36 Virale, virus artritter (REV 008)

Viral artritt

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Kjennetegn på virale artritter

Akutt polyartikulær debut og selv-begrensende forløp

Parvovirus, alphavirus, hepatitt B, hepatitt C, Epstein-Barr virus og trope virus som Zika virus og  chikungunya virus er vanligst

ICD 10: M 01.5 (Artritt ved virussykdommer). M01.4 (Artritt ved rubella)

Læringsmål REV 008. Revmatologen skal ha god kunnskap om differensialdiagnostikk og differensialdiagnoser ved artrittsykdommene, herunder infeksiøs artritt

Definisjon

Virale artritter er ikke klassisk infeksiøse/septiske artritter, men er differensialdiagoser som bør vurderes ved alle akutte artralgi og artritt. Vanligst er artritt og artralgi sammen med influensa-lignende symptomer. Noen har også systemiske manifestasjoner på virus-infeksjon, slik som viralt eksantem, feber og lymfadenopati.

Virale artritter er sjeldne og symptomer utelukker ikke autoimmun revmatisk sykdom (revmatoid artritt, systemisk lupus (SLE) , Adlut Stills sykdom, JIA (systemisk) med flere differensialdiagnoser).

Epidemiologi

Viral artritt antas å være årsak til ca. 1% av alle akutte artritter. Det foreligger imidlertid betydelige geografiske og epidemiologiske variasjoner. Rutine-vaksinasjon mot rubella (røde hunder) og kusma har redusert relatert virus-artritt, mens lokale utbrudd av andre virus forårsaker varierende økning av artritt. Eksempler er sindbis virus i Finnland (Kurkela S, Manni T, 2005) og chikungunya (CHIKV) i Italia (Moro ML, Grilli E, 2012). Virale artritter er mye vanligere blant voksne enn barn.

Patogenese

En kjenner ikke patogenesen i detalj, men virus kan invadere leddene direkte, medføre produksjon av immunkomplekser og starte en kronisk inflammasjon (Rulli NE, 2007).

Symptomer, diagnose og etiologi

Symptomer er mest relatert til det spesifikke virus som forårsaker infeksjonen. Virus-artritt har likevel noen noen generelle typiske sykdomstrekk. Det vanlige er en episode med selvbegrensende, symmetrisk polyartritt eller artralgi. Monoartritt er uvanlig. Feber, eksem og lymfadenopati er også vanlig.

Blodprøver omfatter tester for antinukleære antistoff (ANA), anti-citrullinerte protein antistoff (ACPA/anti-CCP) av differensialdiagnostiske grunner. Ved mistanke om viral artritt bør serum-tester direkte mot spesifikke virus gjøres. Disse velges på bakgrunn av anamnestiske, kliniske og epidemiologiske data hos den enkelte pasient. Generelt vil IgM antistoff stige ved akutt infeksjon, mens IgG overtar etter få uker. Vanligvis lykkes det ikke å påvise virus direkte (PCR-undersøkelse) i leddvæske.

Differensialdiagnostisk kan virus-artritt i sjeldne tilfeller etterligne kronisk revmatisk sykdom som revmatoid artritt, systemiske bindevevssykdommer eller vaskulitt. Utsalg i ANA og revmafaktorer bidrar til dette, selv om utslagene er lave og forbigående. Enkelte virus som chikungunya (se nedenfor) er kjent for å medføre mer kronisk artritt, men varighet lenger enn 6-12 uker er likevel uvanlig (Tiwari V, 2021).

Parvovirus

Parvovirus. Skarpt begrenset “hanske og sokke fenomen”. 4 år gammel gutt med 2-3 dager feber og kløende eksem.

Et lite enkeltkjedet DNA-virus som hos barn forårsaker den Femte barnesykdom (erythema infectiosum). Barn infiseres ofte, men utvikler sjelden artritt. Parvovirus-infeksjon kan gi utslag i ANA, RF, anti-mitokondrie-antistoff, glatt muskelcelleantistoff og parietalcelle-antistoff i blodet. Inkubasjonstiden er en uke etter intranasal inokulasjon. Viremi opptrer sykdommens 4.-12. dag (influensa-symptomer). I løpet av sykdoms-uke 2 utvikles IgM antistoffer som persisterer i 2-3 måneder. I tredje sykdoms-uke kan IgG antistoffer påvises. Illustrasjon: Scaparrotta A, Rossi N, Attanasi M, Petrosino MI, Di Pillo S, Chiarelli F – Archives of medical science : AMS (2015). CC BY-NC-ND 3.0

Flest kvinner (35 : 3) angripes. De smittes gjerne av barn med den femte barnesykdom i løpet av årets første 6 måneder. Gjennomsnittlig debutalder er 28 år. Utslettet kan mangle eller være flyktig. Evt. retikulært mønster og erythematøse plakk i hanske-distribusjon på hender med lett deskvamasjon. Uvanlige hudlesjoner er purpura og vesiko-pustler. Ofte polyartritt. Feber, lymfadenopati, hepatosplenomegali og serositt sees ikke sjelden. Affeksjon av nyrer og sentralnervesystem kan inntreffe. Cytopeni hos opp mot 70 %. Både anti-ds DNA, anti-Sm antistoff og hypokomplementemi forekommer. Tilstanden er ofte langvarig, og overgang i RA og SLE er beskrevet. Likeledes kronisk tretthetssyndrom. Ved persisterende artritt er det rapportert effekt av både TNFα-hemmere (biologisk legemiddel) og i.v. gamma-globulin (Oktagam). Gran JT Scand J Rheum 1995Colmegna I,  2009

Epstein Barr virus (EBV)

EBV viral artritt ses spesielt blant immunsupprimerte pasienter som bruker kortikosteroider, DMARDs, JAK hemmere, biologiske legemidler og særlig kombinasjoner av disse. Artralgi er vanligst, men sjeldne tilfeller med hevelse i store ledd er også rapportert. Høy infeksjonsrate gjør at EBV antistoff er vanlige i befolkningen, slik at stabile IgG antistoff-titere er av liten diagnostisk betydning.

Hepatitt B

Hepatitt B forløper ofte asymptomatisk eller med påfallende utmattelse. Akutte symptomer med forbigående artritt i håndledd, knær, ankler og fingre kan ligne debut av revmatoid artritt (RA) / “tidlig RA”). Imidlertid er ofte Hepatitt-B assosiert med utslett og artritten går tilbake ved debut av ikterus (Calabrese LH, 2005). Positiv HBsAg, høye leverenzymer / transaminaser og IgM anti-HBc antistoff hos en pasient med nylig debut av polyartritt kan være diagnostisk.

Hepatitt C

Hepatitt C forløper ofte asymptomatisk. Akutt debut kan likevel være med kvalme og abdominale smerter. Omtrent 80% utvikler kronisk sykdom som også medfører lite eller milde symptomer. Polyartritt ses hos 20% med kronisk hepatitt C. Den kan ligne RA, men er ikke destruktiv selv om utslag i RF ikke er sjelden. Kryoglobulinemi kan forårsake vaskulitt (kryoglobulinemi-syndrom) og langvarig sykdom medfører ofte sicca-fenomener som kan feiltolkes som Sjøgrens syndrom.

HIV

Rubella

Rubella (røde hunder eksantem).

Medfører røde hunder (rubella-infeksjon) hos ikke-vaksinerte. Revmatologisk ses leddsmerter og polyartritt i små-ledd, oftest kvinner.

Debut er med klassisk makulopapulært eksem i ansikt som spres til truncus, hender og føtter utenom håndflater og fotsåler. Tydelig hovne lymfeknuter på halsen og opp mot hodet forventes. Både infeksjonen og rubella-vaksine er assosiert med artritt som ses hos 30-50% av jenter/kvinner og 6% av gutter/menn (Smith C, 1987). Illustrasjon: Gupta SN, Gupta N, Gupta S – Journal of family medicine and primary care (2013 Oct-Dec). CC BY-NC-SA 3.0

Artritten ligner revmatisk feber,  fingerledd, håndledd og knær affiseres vanligst. Artralgi (uten artritt) og periartikulær inflammasjon er også vanlig. Artritt oppstår oftest samme uken, men i forkant av utslettet og varer i inntil to uker.

Eksotiske/Sjeldne virus

Alfa-virus fra familien Togavirus

Chikungunya med feber, tenosynovitt  og polyartritt.
  • Chikungunya (Øst-Afrika, Indiske hav) (betyr “to walk bent over”): akutt innsettende, influensalignende sykdomsbilde først, deretter utslett, alvorlig artralgi, artritt, hepatitt, myalgi. Polyartritt kan vare i måneder. Smittes ved bitt av infiserte moskitoer.
  • O’nyong-nyong feber (Øst-Afrika): feber, symmetrisk artralgi, lymfadenopati, generalisert utslett. Evt. smerter i dyne og bryst. Smittes ved infiserte moskitoer. Et  togavirus beslektet med chikungunya.
  • Ross River feber (Oceania med Australia, Papua New-Guinea, Solomon øyene): akutt innsettende. Symmetrisk artralgi/artritt, feber, utslett, myalgi, fatigue hos 90%, sår hals. Moskito-smitte.
  • Mayaro-feber (Sør-Amerika): feber, frysninger, hodepine, myalgi, artralgi som kan persistere i opptil 2 måneder, utslett, lymfeknutesvulst i lysker, svimmelhet. Smittes av moskitoer. Inkubasjonstid 1-2 uker.
  • Sindbis (også i Europa, for eks. Ockelbos sykdom i Sverige, Pogostas sykdom i Finland, Karelsk feber i Russ-land, i Norge også beskrevet under betegnelsen “Bærplukkersyken”). Feber (> 20%), ikke kløende utslett (88%), artralgi (93%), artritt, parestesier, varer som oftest en uke. Hos 20% kan leddplagene persistere over flere år.
  • Barmah Forest Virus (Australia): klinikk som for Ross River.

Illustrasjon: Mohan A, Kiran DH, Manohar IC, Kumar DP – Indian journal of dermatology (2010). CC BY-2.0

Virus-artritt. Klinisk presentasjon (adaptert etter Holland R, 2013)
Virus Forekomst av artritt Typiske symptomer Sannsynlighet for artritt Varighet av artritt Kommentarer Diagnostisk test
EBV (Epstein Barr) Veldig sjelden Faryngitt, cervical lymfopati, feber, mononukleose Veldig lav dager Ofte myalgi ved akutt infeksjon “Mononukleose-test”. EBV-IgM. EBV-PCR i EDTA blod. Differensialdiagnostisk tas CMV serologi og Strep-A test. ALAT/ASAT ofte forhøyet
Herpes Veldig sjelden CMV-mononukleose-symptomer. Vannkopper. Herpes simplex med mukosa-infeksjon veldig lav Sjelden artritt. Spesifikk behandling for noen non-artikulære manifestasjoner PCR direkte fra infeksjons-sår.
Adenovirus og enerovirus Veldig sjelden Øvre luftveier. Gastrointestinalt. Konjunktivitt. Veldig lav PCR, dyrking eller agglutinasjonstester. Serologisk type-bestemmelse eller sekvensering. Antistoffpåvisning ved luftveisinfeksjoner.
Parvovirus B19 Høy Viralt eksantem hos barn. Artritt/artralgi med feber blant voksne Høy Dager, men kan være langvarig RA-lignende sykdomsbilde er beskrevet B19 IgM (antistoff i blodet)
Hepatitt A Lav Influensa-lignende med påfølgende ikterus Lav Dager Artralgi er vanligere enn alvorlig RA Anti-HAV IgM første 6 måneder. PCR.
Hepatitt B Moderat Utmattelse. Eksantem. Ikterus Moderat Dager-uker Akutt artritt-debut. Artritt forutgår ikterus. HBsAg, anti-HBc, HBV DNA.
Hepatitt C Moderat Utmattelse. Ikterus. Ved assosiert kryoglobulinemi kan vaskulitt forekomme Moderat Uker-måneder ved kronisk sykdom Vedvarende artralgi (20%). Sikker artritt (2-5%) anti-HCV, HCV-RNA. Kryoglobuliner. Komplement C4 lav.
HIV Lav Akutte mononukleose-lignende symptomer Lav Artritt og artralgi under akutt infeksjon. anti-HIV 1/2. HIV-RNA
Kusma. Parotitt-virus (paramyxoviridae) Veldig sjelden Parotitt og lymfadenopati Veldig lav Uker Spyttprøve. Serologisk test.
Rubella-virus (RUBV) (Røde hunder) Høy Akutt makulopapulært utslett med utsparing av håndflater og fotsåler Høy Uker Kan også oppstå relatert til rubella-vaksinasjon IgM i blod. Genotyping ved sekvensering

Litteratur

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book