4 Utredning, behandling og oppfølging av revmatiske sykdommer. eHelse (REV 004)

Utredning, Behandling, Oppfølging av Revmatisk sykdom

Øyvind Palm

Læringsmål REV 004. Revmatologen skal selvstendig kunne starte utredning, behandle og følge opp alle revmatiske sykdommer.

Inflammatoriske revmatiske sykdommer er ofte systemsykdommer. Mer enn ledd eller enkelt-organer rammes.  Illustrasjon: Pxhere. CC0

Symptomer fra muskel-skjelettsystemet er vanlig i den generelle befolkningen. Legens oppgave er å beskrive symptomer, undersøke og ev. identifisere bakenforliggende sykdom før eventuell målrettet behandling begynner. Uansett bør en gå inn på pasientens forventninger med undersøkelsen.

Utredning, behandling oppfølging av pasienter med revmatisk sykdom begynner med anamnesen, så følger den kliniske undersøkelsen som baseres på en indremedisinsk undersøkelse, men inkluderer også revmatologiske kjennetegn. Dersom en konkret diagnose skal vurderes, gjøres en målrettet anamnese. Målrettet utredning, behandling og oppfølging for artritt, bindevevssykdommer, vaskulitt og revmatisk sykdom hos barn er beskrevet i de respektive kapitlene.

Supplerende utredning omfatter laboratorieprøver (blod og urin), immunologiske tester og bildediagnostikk. Pasienten informeres, og det legges en plan for videre utredning, behandling og kontroll-opplegg.

Anamnese

Anamnesen er essensiell ved symptomer fra muskel-skjelettsystemet. Om en ikke kan stille en klar diagnose, forventes en presis beskrivelse av symptomer som danner grunnlag for videre utredning og senere sammenligning i oppfølgingen, enten en ønsker en vurdering av behandlingseffekt eller sykdomsprogresjon.

Hver lege har sine metoder for opptak av anamnese, men det anbefales uansett alltid å være forberedt på hver enkelt pasient før pasientkontakten. Forsøk å se situasjonen fra pasientens side. En kan begynne samtalen med å oppsummere hva en regner som viktigst ut i fra henvisningsbrev eller tidligere notater. Pasienten må deretter få anledning til å bekrefte, supplere, korrigere og få legge frem sine symptomer og synspunkter. Det er aktuelt å gå nærmere inn på diagnose-relaterte symptomer og endringer siden forrige undersøkelse. Ved utredning av uklar diagnose beskrives symptomer og resultater av gjennomførte aktuelle undersøkelser.

Revmatiske symptomer omfatter smerte, stivhet og redusert bevegelse i ledd, columna og muskler. Det kan virke omstendelig å definere disse symptomene nøyaktig, men det kan gi avgjørende grunnlag for videre utredning.

  • Hvilke ledd, muskler, organer er (mest) smertefulle/symptomgivende?
  • Har du eller andre observert tydelige hevelser i leddene? (ev. hvilke?)
  • Hvilke funksjoner (dagligliv, jobb, fritid) kan du ikke lenger utføre på grunn av disse symptomene?
  • Symptomer fra hud, nerver, inder organer?
  • Feber, vekttap?

Avhengig av bakgrunnen for konsultasjonen kan anamnesen  omfatte symptomer fra hud, hår, slimhinner, øyne, hørsel, bihuler, nervesystem og indre organer (lunger, hjerte, gastrointestinalt, nyrer). Aktuelle komorbiditeter kan også være av revmatologisk betydning, enten det kan være en patogenetisk sammenheng, de påvirker pasienten tilstand eller er av betydning for persontilpasset behandling.

Anamnesen følger dermed et klassisk indremedisinsk skjema (meddec UiO), fordi inflammatoriske revmatiske sykdommer er systemsykdommer som ikke sjelden angriper ulike organer. I tillegg gjøres spesifikk, målrettet anamnese og undersøkelser rettet mot revmatiske symptomer og diagnose. Ved spesifikke problemstillinger er anamnesen målrettet:  anamnese ved artritt-sykdommer, anamnese ved systemiske bindevevssykdommer og anamnese ved vaskulitt.

Ved mistanke om en spesifikk sykdom er det før undersøkelsen være nyttig sjekke symptom-beskrivelse eller klassifikasjonskriterier for tilstanden, slik at alle aktuelle punkter kommer med i anamnesen og undersøkelsene.

Kommer pasienten til en omfattende ny utredning, gjøres en grundig og systematisk anamnese. Ved kontroll-undersøkelser blir anamnesen kortere og mer spesifikt rettet mot hensikten med konsultasjonen/innleggelsen.

Problemstilling. En setning om årsaken til at pasienten møter eller er innlagt og hva som er pasientens forventning.

Sosialt og familiært. Sivilstatus- og yrke. Sykmeldt eller ufør, bosituasjon, sosialt nettverk og eventuelle hjemmetjenester. Hjelpemidler. Relevante sykdommer hos førstegrads slektninger (foreldre, søsken og barn). Opphopning av bestemte sykdommer hos førstegrads slektninger (psoriasis, Bekhterevs, andre autoimmune sykdommer, myopatier). Blant fertile kvinner etterspørres om svangerskap foreligger eller er planlagt.

Tidligere sykdommer. Bør listes opp med årstall for diagnose, gjennomført behandling og eventuell varig skade/sekvele, samt oppfølging.

Aktuelt. Her redegjøres i detalj for pasientens aktuelle symptomer (i forholdt til aktuell problemstilling) og relaterte undersøkelser og behandling gitt til nå.

Hvis det foreligger en kjent revmatisk sykdom, beskrives kort hva diagnosen bygger på. En kan bruke klassifikasjonskriteriene for tilstanden som utgangspunkt. Vennligst se også i kapitlet om målrettet anamnese.

Ledd. Ved pågående symptomer fra ledd angis om hevelse (artritt?) er observert, hvilke ledd det gjelder, ev. symmetrisk affeksjon, varighet og om symptomene er oppfattet som artritt (eller artralgi). Vennligst les mer om målrettet anamnese ved ledd- og rygg symptomer i kapittel REV 009.

Rygg. Ved ryggsmerter bør selv en generell anamnese angi om symptomene er forenelige med inflammatorisk ryggsmerte (Målrettet anamnese ved ledd- og rygg symptomer i kapittel REV 009).

Bindevev og blodårer. Muskelsmerter og muskelstyrke,  eventuell varighet og utbredelse. Symptomer fra hud og indre organer (luftveier, hjerte, nyrer, mage/tarm). Nervesystem. Vennligst les mer i kapitlene om utredning av  bindevevssykdommer og vaskulitter.

Hud, hår og slimhinner. Sykdomstegn fra hud, hår og slimhinner nevnes sjelden spontant av pasienten. Spør spesifikt.

Medikamenter. Faste medisiner og medisiner som tas ved behov; dosering i milligram og antall tabletter per dag. Hvis det ikke er opplagt hvilken indikasjon det er for behandling med de enkelte legemidlene, bør det angis. Pass på at medikamentlisten korrelerer med “Tidligere sykdommer” og “Aktuelt”, slik at årsaken til bruk av thyreoidea-hormoner, anti-diabetisk, antikoagulantia og antidepressiva kan gjenfinnes.

Naturlige funksjoner. Avførings-mønster, vannlating, matlyst/vekt, søvn. Aktuelt vekttap (konkret vekt på et tidligere tidspunkt og nå)

Stimulantia. Sigaretter (røker nå, tidligere, aldri), snus, alkohol, narkotika og andre midler med misbruk-potensiale (for eksempel anabole steroider).

Allergier. Kjente allergier, spesielt medikament-reaksjoner. Type reaksjon og alvorlighetsgrad angis.

Utredning. (for det aktuelle) til nå. (utslag i blod- urin, bildediagnostikk, annet)

Status presens / Klinisk undersøkelse

Undersøkelsen bygger i stor grad på sykehistorien og på diagnoserelaterte, mulige manifestasjoner. Pasienter som har fremhevet spesifikke symptomer forventer at disse blir vurdert ved undersøkelsen.

Resultater fra den kliniske undersøkelsen kan sorteres fra kranialt til kaudalt.

Ved øyeblikkelig hjelp noteres klokkeslett for undersøkelsen. Hvis en omfattende ny utredning, gjøres grundig og systematisk undersøkelse. Ved kontroll for et spesifikt problem kan undersøkelsen være kortere, men mer målrettet (se kapitlene om undersøkelser ved henholdsvis artritt, bindevevssykdommer og vaskulitt)

Generell beskrivelse. Observer og noter bevegelsene (upåfallende bevegelsesmønster, stiv gange, preget av smerter, muskelsvakhet, klarer av- og påkledning, avhengig av hjelpemidler). Revmatiske symptomer kan også være del av en systemsykdom: allmenntilstand (sliten, feber, preget av sykdom), ernæringstilstand, bevissthetsnivå, åpenbare symptomer i øyeblikket (smerter, artritt, utslett, cyanose, ikterus, generell lymfeknute-forstørrelser eller perifere ødemer).

Målinger. Blodtrykk (BT), puls, temp (klinisk afebril), høyde, vekt (for ev senere sammenligning).

Collum. Palpable lymfeknuter (sarkoidose, Kikuchis sykdom, systemisk bindevevssykdom/inflammasjon, infeksjon, lymfom, metastase), struma eller bilyder over karotidene (Takayasus eller annen vaskulitt i store kar)?

Gl. Parotis og submandibularis. Tårekjertler (over øyelokk),  (Sjøgrens sykdom, IgG4 relatert sykdom)

Cor. Vurder om det er rene toner, regelmessig (eller uregelmessig) hjerteaksjon, bilyder (systolisk eller diastolisk, punctum maxium). Auskultasjon gjøres vanligvis over aortaklaff, pulmonalklaff triskupidalklaff og mitralklaff. Hvis man hører en bilyd, lytter man også etter utstråling mot aksillen og mot halskar.

Pulm. Vurder respirasjonslyden og angi eventuelle fremmedlyder. Normale lungegrenser? Ved revmatisk relatert lungefibrose (Antisyntetase syndrom, systemisk sklerose, IPAF) høres ofte krepitasjoner i form av tørr knistring basalt over begge lunger.

Abdomen. Bløt og uøm buk ved palpasjon, ingen hepato-splenomegali (Feltys syndrom, Adult Stills, amyloidose) eller palpable patologiske resistenser, ikke banke-ømme nyrelosjer, symmetriske lyskepulser?

Rektaleksplorasjon gjøres ved aktuelle symptomer. Hos menn vurderes prostata ved aktuell problemstilling (normal stor, bevart midtfure, klart avgrenset, jevn overflate, fast og elastisk konsistens, ikke øm?).

Genitalia externa undersøkes ved symptomer (Behcets syndrom): Menn: Sår eller sekvele på skrotum eller penis? Kvinner: dersom symptomer: Sår på vulva, sekvele etter sår?

Ekstremiteter. Ankelødemer (nyre– eller hjerte-manifestasjoner) hud-forandringer. Puls distalt i alle fire ekstremiteter (a. radialis og i a. dorsalis pedis eller a. tibialis posterior bilateralt: vaskulitt, tromboemboli, aterosklerose?)

Orienterende nevrologi. Ved spinale eller perifere nevrogene symptomer (SLE, vaskulitt, isjas): Patellar- og akilles-reflekser, samt plantar-reflekser. Koordinerte bevegelser med armer og ben, god kraft, og ingen sensibilitetsutfall (polynevropati, mononevritt: vaskulitt?). Tegn til pareser?

Ledd-undersøkelse. Artritt eller artralgi. Utbredelse og intensitet. Vennligst les om Klinisk undersøkelse av perifere ledd i eget kapittel (REV 010), ev. supplert med ultralydundersøkelse og leddvæskeundersøkelse (REV 011, REV 012)

Ryggundersøkelse. Columna: Normale krumninger og normal ryggbevegelighet? Tegn til cervical affeksjon ved revmatoid artritt (RA) eller juvenil artritt (JIA)? Ingen palpasjons-smerter? Bekhterevs/ankyloserende spondylitt? Vennligst les om Klinisk undersøkelse av rygg i eget kapittel (REV 010).

Vurdering av laboratorieprøver (REV 013) 

Dersom resultat av laboratorieprøver foreligger ved konsultasjonen, er det naturlig å tolke disse for pasienten under konsultasjonen. Hvis prøvene tas i ettertid forsikres pasienten om at uventede resultater vil bli meddelt i ettertid.

Laboratorieprøver undersøkes rutinemessig for å måle tegn til systemisk inflammasjon (senkningsreaksjon/SR, CRP, trombocytter) som er vanlig ved sykdomsaktivitet i de inflammatoriske revmatiske sykdommene. Cytopenier og cytoser (hgb, leukocytter med differensial-telling, trombocytter) ses også ved sykdomsaktivitet. Cytopenier kan også ses ved medikamentbivirkninger og ved sykdom i benmarg. Unormale elektrolytter (Na, K, Ca) av ulike årsaker kan påvirke muskelstyrke og andre organfunksjoner. Manifestasjoner i indre organer (leverenzymer, nyrefunksjonsprøver, thyreoidea-funksjon) kan være relatert til den revmatiske sykdommen, medikament-bruk eller den bakenforliggende revmatiske sykdommen.

Bildediagnostikk (REV 014)

  • Bildediagnostikk er viktig ved sykdommer i ledd, rygg og indre organer. Hvis nye resultater foreligger ved konsultasjonen, tolkes og meddeles disse.

Supplerende utredning

Pleuravæske i tidlig sykdomsfase av  revmatoid artritt (RA). Lunge-manifestasjoner  er sjelden så tydelige som her og overses lett.

Leddvæske undersøkes ved diagnostikk av artritt.

Lungefunksjonsundersøkelser / spirometri ved mistanke om lunge-manifestasjon. Biopsier kan sikre diagnoser. I tillegg skal alltid differensialdiagnoser vurderes.

Illustrasjon: Yokosuka T, Suda A, Sugisaki M, Suzuki M, Narato R, Saito H, Enomoto T, Kobayashi T, Nomura K – Respiratory medicine case reports (2013). CC BY-NC-SA 3.0

Behandlingsprinsipper

Behandling følger i utgangspunktet internasjonale  retningslinjer, veiledere, anbefalinger og nasjonale råd.

Ingen sykdommer forløper likt, heller ikke innen samme diagnose. Persontilpasset behandling er helt avgjørende for et godt resultat. Det krever blant annet at en kjenner organfunksjoner, inflammasjonstegn, symptomer og erfaring med tidligere behandling i hvert enkelt tilfelle.

Hver pasient skal informeres om sykdommen og grunnlaget for anbefalt behandling. Skriftlig informasjon om legemiddel er nyttig supplering til muntlig informasjon. Bruk gjerne Norsk Revmatologisk Forenings informasjons-ark om medikamenter.

Oppfølging

Før behandlingsstart undersøkes om andre sykdommer (komorbiditet) av betydning (kontraindikasjoner) foreligger

  • Alkoholisme (sykehistorie, blodprøver)
  • Azathioprin (Imurel): Sjekk TPMT genotype før behandling.
  • Cytopeni: Redusert produksjon av blodlegemer (benmargs-skade: celletellinger i blod og ev benmarg)
  • Immunsvikt (sykehistorie, blodprøver)
    • Immunglobulin G (IgG) (primær eller sekundær for eksempel etter rituksimab)
    • HIV test vurderes
    • CD4 celler (T-celle lymfocytt subpopulasjon)
      • Mindre enn 200μ/L CD4+ celler /L øker infeksjons risiko betydelig Referanseområde 500-1400)
  • Leversykdom (Blodprøver, inklusiv Hepatitt B antistoff)
  • Lungesykdom (CT av lunger, lungefunksjonstester)
  • Nyresykdom (urin-undersøkelse, kreatinin i blodprøve)
  • Tuberkulose (IGRA test, CT av lunger, urin-undersøkelse)

Blant revmatologens oppgaver er å vurdere om behandlingen er tilpasset den enkelte pasients sykdomsaktivitet, komorbiditet og ønsker, samt om tegn til bivirkninger foreligger (persontilpasset). Disse endres over tid og en kan ikke forvente at  pasienter, allmennleger og annet helsepersonell har tilstrekkelig kompetanse:

  • Dersom sykdommen har falt til ro, er det en spesialistoppgave å vurdere om medikamentdosene kan reduseres eller behandlingen avsluttes.
  • Spesialisten kan vurdere om medikamentene har mistet sin virkning over tid og behandlingen bør endres.
  • Yngre kvinner kan ønske å bli gravide. I forkant er endringer i medikamenter er ofte nødvendig.
  • Eldre personer får ofte andre sykdommer og medikamenter som kan påvirke metabolismen av de anti-revmatiske legemidlene. Både overdosering og tap av virkning er da mulig. Spesialisten er oppmerksom på dette og kan forandre behandlingen.
  • Når sykdommen er i en stabil fase uten spesielle medikamenter, er det ikke behov for oppfølging hos spesialist.

Oppsummering 

Gjennomfør en kort oppsummering av det viktigste for pasienten. Sjekk at budskapet er forstått. Journalfør at informasjon (muntlig og/eller skriftlig) er gitt. Det er velkjent at pasientene ikke får med seg så all informasjon fra legekonsultasjonen.

eHelsetjeneste

En kan definere eHelsetjeneste ved et sett av av programmerte funksjoner som støtter arbeidsflyten i møtet mellom pasient og behandler slik at behov for informasjon og kvalitet i helsetjenesten ivaretas. eHelsetjeneste kan oppsummeres ved: gjenbruk av data, automatiserte rutineoppgaver, relevant beslutningsstøtte og oppsummert informasjon til neste ledd i behandlingskjeden. eHelsetjeneste er dermed et elektronisk hjelpemiddel som kan hjelpe med registrering og formidling av anamnese, undersøkelsesfunn og pasientinformasjon og dermed være et element i en forbedret helsetjeneste (Prøsch SM, 2020).

Direktoratet for ehelse koordinerer en rekke ehelse-produkter i Norge (ehelse.no). eHelse omfatter kodeverk (ICD-10), Helsedata og Akson. Sist nevnte er et stort prosjekt som skal samordne alle kommunale helsetjenestene i ett felles system.

Retningslinjer og anbefalinger for oppfølging

Generelt om retningslinjer i eget kapittel

EULAR anbefalinger om håndtering av ulike revmatiske sykdommer

EULAR anbefalinger; Smolen JS 2017 (RA oppfølging ved DMARDs og biologisk behandling)

Norsk revmatologisk forening (Behandling og oppfølging av RA)

Litteratur

meddec UiO. (Indremedisinsk anamnese og undersøkelse)

Russel AS, Oxford Textbook of Medicine, 2011

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book