42 Anamnese og kliniske problemstillinger ved Systemiske Bindevevssykdommer. Problemstillinger og differensialdiagnoser (REV 023)

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Læringsmål REV 023. Revmatologen skal selvstendig kunne identifisere kliniske revmatologiske problemstillinger og formulere tentative diagnose og differensialdiagnoser ved inflammatoriske systemiske bindevevssykdommer.

Anamnese ved systemiske bindevevssykdommer

Subakutt kutan lupus hos kvinne. Lesjonene begynner ofte som små plakk eller papler og brer seg utover. Annulær, polycyklisk eller psoriasiforme, ikke arrdannende, men kan etterlate pigmentforandringer. Typisk på soleksponerte områder utenom ansikt og hodebunn.

Anamnesen skal dekke aktuelle symptomer og sykdomsbilder ved systemiske bindevevssykdommer. Ved kjent diagnose nevnes kort hva som er grunnlaget for diagnosen, gjerne ved å bruke klassifikasjonskriterier. Ved usikker diagnose må en ta høyde for ev. differensialdiagnoser (se nedenfor). De spesifikke sykdommenes klassifikasjonskriterier kan brukes som punkter i anamnese og undersøkelse.

En bør spør etter utslett, sår i slimhinner, hårtap, sicca-symptomer, Raynauds fenomen, påvirket allmenntilstand, artralgi, artritt, dysfagi, proksimal muskelsvakhet, nevrogene symptomer og tegn til affeksjon av indre organer. I tillegg til en grunnleggende anamnese bør man ha følgende diagnoser og symptomer/undersøkelsesfunn i tankene:

Systemisk lupus (SLE)

Symptomer fra flere organer inklusiv ledd (artralgi eller artritt), hud (eksem, soleksem, sommerfugleksantem), slimhinner (munnsår) nyrer (urin: nefritt), blod (cytopenier, hemolyse) kombinert med et sterkt utslag i antinukleære antistoff (ANA) og anti-DNA eller andre mer eller mindre spesifikke subgrupper. Ved samtidig antifosfolipid syndrom er antall svangerskap og svangerskapsutfall spesielt aktuelt. Andre symptomer på SLE er fotosensitivitet og neonatal lupus (ved SSA/B antistoff), fatigue, munnsår, polyartikulær artritt (oftest fingerledd), proteinuri (nyrer), pleuritt, sjelden pneumonitt (lunger), perikarditt og endokarditt (hjertet), cytopeni (blod, sjelden benmarg), kramper, psykose, pareser (CNS / nervesystemet).

Problemstillinger og differensialdiagnoser er omtalt i kapittelet om SLE

Illustrasjon: Grönhagen CM, Nyberg F – Indian dermatology online journal (2014). CC BY-NC-SA 3.0

Nøkkelord for journalskriving ved SLE:

*Basert på 2019 EULAR/ACR klassifikasjonskriterier (Aringer M, 2019).


Sjøgrens syndrom

Sjøgrens syndrom. Kronisk tørre øyne er et kardinal-symptom. Schirmers test.

Sjøgrens syndrom: Tørr munn, Tørre øyne, SSA/B antistoff. De fleste er kvinner i 40-50 årene, men sykdommen forekommer helt ned i barne-alder. De fleste revmatologer vil støtte diagnosen på klassifikasjonskriterier som inkluderer forekomst av enten SSA eller SSB antistoff eller karakteristisk histologi fra spyttkjertler (leppebiopsi). I høy alder er det oftest andre årsaker til tørre slimhinner.

Lymfom. Vær oppmerksom på at Sjøgrens syndrom er forbundet med økt risiko for å utvikle non-Hodgkins lymfom. det gjelder særlig blant dem som har lave lymfocytter og lave komplementfaktorer (C3 og/eller C4). Gravide med SSA og/ eller SSB antistoff kan  (1-2% risiko) få fostre med hjerteblokk og nyfødte med neonatal lupus.

Utelukk følgende: Tidligere stråleterapi mot hode/hals, Aktiv hepatitt C-infeksjon, HIV-infeksjon, Sarkoidose, Amyloidose, Graft-versus Host Disease, IgG4-relatert sykdom?

Problemstillinger og differensialdiagnoser er omtalt i kapittelet om Sjøgrens syndrom

Illustrasjon: Gomes Pde S, Juodzbalys G, Fernandes MH, Guobis Z – Journal of oral & maxillofacial research (2012)CC BY-NC-ND 3.0.

Nøkkelord for journalskriving ved Sjøgrens syndrom

  • Diagnosen basert på*…
    • Daglig (≥ 3 mnd) tørrhet i øyne eller munn (Behov for øyedråper ≥ 3 ganger daglig. Må drikke for å svelge tørre matvarer), SSA-antistoff, fokusskår ≥ 1 ved biopsi, Schirmers test 5mm/5 min eller mindre, sialometri (ustim./15 min) ≥ 1,5ml. Øyelegefunn: fargeskår eller van Bijsterveld
  • Tidspunkt for sykdomsdebut
  • Debutsymptomer
  • Artralgi/artrittUtmattelse / fatigue, Vaginal sicca, Parotitt, Purpura, Lungesymptomer, Funn ved HRCT lunger, Hypergammaglobulinemi, Lave lymfocytter, Lav C3 eller C4, Kryoglobuliner, Non-Hodgkins lymfom
  • Behandling: prednisolon, hydroksyklorokin, annet immunsuppressiva. Øyedråper.

*Basert på ACR/EULAR kriterier 2016 (Shiboski CH, 2016


MCTD (Mixed Connective Tissue Disease)

De spesifikke kliniske symptomer og funn for MCTD er trefasiske Raynauds fenomen, diffust håndødem (“puffy hands”), myositt, leukopeni, spiserørs dysmotilitet, pleuritt, perikarditt, interstitiell lungesykdom, og pulmonal hypertensjon.

Problemstillinger og differensialdiagnoser er omtalt i kapittelet om MCTD.

Nøkkelord for journalkskriving ved MCTD

  • Diagnosen er basert på*..
  • Tidligere sykdommer
  • Tidspunkt for sykdomsdebut
  • Muskelsvakhet
    • Maksimal CK
    • Funn ved MR lårmuskler og muskelbiopsi
  • Øsofagus dysfunksjon (dynamisk rtg undersøkelse), Perikarditt, pleuritt, Funn ved HRCT av lunger, Pulmonal hypertensjon (Ekko/hø. katerisering)
  • Gjennomgått immunmodulerende behandling

(Alarcon Segovia D, Villareal M, 1987; Alarcon-Segovia D, 1989)


Sklerodaktyli og hovne fingre ved systemisk sklerose

Systemisk sklerose

Vanligste funn er sklerodaktyli, teleangiektasier og Raynauds fenomen.

Blant komplikasjoner er sår på fingerpulpa, interstitiell lungesykdom, pulmonal hypertensjon gastroøsofagal refluks.

Skleroderma renal krise er kritisk og krever spesiell håndtering

Problemstillinger og differensialdiagnoser er omtalt i kapittelet om systemisk sklerose

Illustrasjon: Dixit S, Kalkur C, . Sattur AP, Bornstein MM, Melton F. CC BY 4.0

Nøkkelord ved journalskriving ved systemisk sklerose

  • – Diagnosen basert på*..
    • Raynauds fenomen
    • Sklerodaktyli distalt eller proksimalt for MCP ev i hele fingres lengde
    • Hovne (“puffy”) fingre
    • Ulcera, pitting scars eller skorper på fingerpulpa
    • Teleangiektasier
    • Antistoff: CENP, Scl70, RNA polymerase III
    • Kapillaroskopi patologisk
    • Pulmonal hypertensjon
  • Tidligere sykdommer
  • Tidspunkt for sykdomsdebut
  • Raynaud fenomener : fra hvilket år, bi- eller trifasisk
  • Dysfagi – påvist røntgenologisk
  • Tendon friction rub påvist
  • Digitale ulcera – lokalisasjon
  • Renal krise eller annen hypertensjon
  • Dyspne/Hoste – funn ved HRCT, BAL, lungefunksjonsundersøkelser
  • Malabsorpsjon/Diare/Inkontinens
  • Rodnan skin score ved siste konsultasjon

Gjennomgått behandling. med kalsiumblokker (nifedipin), PD-5 blokker (sildenafil), endotelin-antagonister (bosentan, ambrisentan, marcitan), prostacyklin-analoger, cyklofosfamid, mykofenolat, protonpumpehemmer.

*Klassifikasjonskriterier. 2013 (van den Hoogen F)


Dermatomyositt med heliotropt eksantem i ansikt, V-tegn på brystet og Gottrons tegn på albuer og hender.

Dermatomyositt / myositt

Ikke muskel-affeksjon, men relatert til MDA5 antistoff. 

  • Inflammatoriske myopatier (polymyositt, dermatomyositt, nekrotiserende myopatier) og inklusjonslegeme-myositt: progressiv muskel svakhet, med eller uten utslett. Proksimal svakhet i muskler som merkes særlig ved gange opp trapper eller når en skal reise seg og CK i blodet er tydelig økt.
  • Dersom det hos voksne også foreligger hud-manifestasjoner (dermatomyositt) skal anamnesen rettes mot eventuelle symptomer på en bakenforliggende kreftsykdom som foreligger hos noen.
  • Vær oppmerksom på at noen former for (dermato-)myositt er assosiert med lunge-manifestasjoner kan utvikle seg til livstruende tilstander

Problemstillinger og differensialdiagnoser er omtalt i kapittelet om myositt

Anamnesen bør inneholde punkter i klassifikasjonskriterier EULAR/ACR 2017

  • Objektiv symmetrisk, progredierende svakhet i overekstremiteter og / eller underekstremiter? Nakkefleksorer svakere enn ekstensorer? Proksimal benmuskulatur relativt svakere enn distale muskler?
  • Heliotropt utslett, Gottrons papler, Gottrons tegn?
  • Dysfagi eller påvist øsofagus dysmotilitet?
  • Anti-Jo-1 antistoff, forhøyet CK, LD, ASAT eller ALAT?
  • Biopsi med endomyseal (polymyositt) eller perimyseal (dermatomyositt) inflammasjon eller perifasikulær atrofi eller rimmed vakuoler / inklusjonslegemer (inklusjonslegeme myositt)

Illustrasjon: Suzuki A, Kondoh Y, Taniguchi H, Tabata K, Kimura T, Kataoka K, Ono K, Hashisako M, Fukuoka J – Respiratory medicine case reports (2016). CC BY-NC-ND 4.0


Klinisk undersøkelse

Sarkoidose med øye-, hud– og ledd-manifestasjoner kan klinisk feiltolkes som  SLE..
Systemiske bindevevssykdommer er systemsykdommer. Kartlegging av sykdommene tilsier en omfattende klinisk undersøkelse med spesiell kartlegging av affiserte organer.

Øyne inspiseres klinisk (rødhet, pupille-differens, strabisme, synstap). Schirmers test ved mistanke om tørrhet.

Munnen undersøkes med tanke på munnsår, karies, belegg.

Huden vurderes for erythem, eksantem eller tegn til vaskulitt. Hudfarge (anemi, ikterus). På fingre vurderes om sklerodaktyli, digitale ulcera på fingertupper, teleangiektasier, kalsinose (systemisk sklerose), mekaniker-hender (antisyntetase-syndrom) eksantem over PIP- og MCP-ledd/ Gottrons papler og Gottrons tegn (dermatomyositt), sår og eksem (Chilblains ved SLE) og “puffy fingers/hands” (MCTD).

Alopeci ses ved SLE og diskoid lupus

Neglefolder kan inspiseres (små blødninger?) eller undersøkes ved kapillærmikroskopi, særlig ved Raynauds fenomen og mistanke om systemisk sklerose.

Ledd vurderes med tanke på artritt, særlig i fingre og tær. Feilstillinger (Jaccoud artropati) (alle, men oftest SLE, MCTD). Ultralyd, røntgen eller MR-undersøkelser.

Lunger, auskulteres. Krepitasjoner basalt ved interstitiell lungesykdom (systemisk sklerose, antisyntetase syndrom, Sjøgrens syndrom). Lungefunksjonstester (FEVi, FVC, DLCO). 6-minutter gangtest og O2 metning, HRCT av lunger.

Hjertet auskulteres. Fjerne toner ved perikarditt med væske. Perikard-friksjon ved “tørr” perikarditt. Bilyd ved endokarditt (SLE). EKG, Ekkokardiografi.

Perifere ødemer ved kardial svikt (myokarditt ved myositt, pulmonal hypertensjon ved systemisk sklerose) eller nyresykdom med proteintap (SLE). Urin og nyrefunksjonsprøver. BN-proBNP. Ekkokardiografi.

Perifer sensibilitet (nervesystem): Mono- og polynevritt ved alle systemiske bindevevssykdommer. Nevrografi.

Laboratorieprøver

  • Inflammasjonsprøver (CRP, SR, trombocytter): Ofte høy SR, lav CRP.
Nytt Raynauds fenomen hos en 63 år gammel mann. Ikke påvist bindevevssykdom, men var relatert til lungecancer, diagnostisert 8 måneder senere.
  • Celletellinger (Hb, leukocytter med differensial-telling), trombocytter. Ofte lave verdier i en eller to rekker, sjeldnere alle tre. Hemolyse (lav Hb, lav haptoglobin, høyt antall retikulocytter). Lave lymfocytter ved sykdomsaktivitet. Høye leukocytter ved kortikosteroid-behandling.
  • CK (myositt), Troponin-T og Pro-BNP ved mistanke om kardial affeksjon.
  • Lever- nyre- og thyreoidea-funksjonsprøver.
  • Antistoff: Antinukleære antistoff (ANA), double-stranded DNA, Ribonukleoprotein (RNP), Smith (Sm), Scl70 (topoisomerase), CENP, SSA (Ro), SSB (La), Anticyklisk citrullinert protein (CCP), Jo-1. Ved mistanke om myositt rekvireres “myositt-spesifikke antistoff”. Ved systemisk sklerose er “sklerodermi spesifikke antistoff” aktuelle.

Urin: erytrocytter, protein, ev kvantitering, protein/kreatinin ratio og mikroskopi.

Differensialdiagnoser

Ekstra Nodulær Killer T-celle Lymfom (ENKL) med lunge-manifestasjon. Kan etterligne lunge-affeksjon ved antisyntetase syndrom, systemisk sklerose og andre bindevevssykdommer.

Systemiske bindevevssykdommer i tidlige stadier kan lett mistolkes som infeksjon. Slitenhet, feber-tendens, utslett, leddsmerter, forhøyet SR og CRP bidrar til mulig feiltolkning. Ved lavgradig sykdomsaktivitet over tid kan bindevevssykdommene også ligne maligne sykdommer. Illustrasjon hånden ovenfor: Wang L, Le Q-Si, Liu Y-Y, Song H-J, Chun-ling Song C-l, 2016. CC BY 4.0.

Systemiske bindevevssykdommers differensialdiagnoser er svært viktige og omfattende. Disse er beskrevet som egne avsnitt under hver diagnose i de respektive kapitlene. Illustrasjon: Fei W, Xiaohong W, Hong Z, Bei H – Medicine (2015). CC BY-NC-ND 4.0

Systemiske bindevevssykdommer har som revmatiske systemsykdommer mange mulige uttrykksformer. Disse må ses som en del av hele sykdomsbildet, slik at en vurderer tentativ diagnose og differensialdiagnoser. Disse er beskrevet under hver enkelt diagnose. Her en kort oversikt og lenker. Illustrasjon: Sharma SK, Soneja M, Sharma A, Sharma MC, Hari S -(2012). CC BY.-NC-SA 3.0

Illustrasjon ovenfor: Sabani E., Pantelis A. Sarafidis PA, Lazaridis A, Kouloukourgiotou T, Stylianou K, Afroditi Pantzaki A, Papagianni A, Efstratiadis G, 2016. CC BY 4.0

Vennligst se også bokens del om differensialdiagnoser.

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book