42 Anamnese og kliniske problemstillinger ved Systemiske Bindevevssykdommer. Problemstillinger og differensialdiagnoser (REV 023)

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Læringsmål REV 023

Anamnese ved Systemiske bindevevssykdommer

Anamnesen skal dekke aktuelle symptomer og sykdomsbilder ved systemiske bindevevssykdommer.

Ved kjent diagnose nevnes kort hva som er grunnlaget for diagnosen, gjerne ved å bruke klassifikasjonskriterier. Ved usikker diagnose må en ta høyde for ev. differensialdiagnoser (se nedenfor). De spesifikke sykdommenes klassifikasjonskriterier kan brukes som punkter i anamnese og undersøkelse.
SLE:: Kvinne med arr-dannende alopeci og lipodystrofi i ansiktet (lupus profundus).

En bør spør etter utslett, sår i slimhinner, hårtap, sicca-symptomer, Raynauds fenomen, påvirket allmenntilstand, artralgi, leddhevelser, dysfagi, proksimal muskelsvakhet, nevrogene symptomer og tegn til affeksjon av indre organer. I tillegg til en grunnleggende anamnese bør man ha følgende diagnoser og symptomer/undersøkelsesfunn i tankene.

SLE

Symptomer fra flere organer inklusiv ledd (artralgi eller artritt), hud (eksem, soleksem, sommerfugleksantem), slimhinner (munnsår) nyrer (urin: nefritt), blod (cytopenier, hemolyse) kombinert med et sterkt utslag i antinukleære antistoff (ANA) og anti-DNA eller andre mer eller mindre spesifikke subgrupper. Ved samtidig antifosfolipid syndrom er antall svangerskap og svangerskapsutfall spesielt aktuelt. Andre symptomer på SLE er fotosensitivitet og neonatal lupus (ved SSA/B antistoff), fatigue, munnsår, polyartikulær artritt (oftest fingerledd), proteinuri (nyrer), pleuritt, sjelden pneumonitt (lunger), perikarditt og endokarditt (hjertet), cytopeni (blod, sjelden benmarg), kramper, psykose, pareser (CNS / nervesystemet).

Basert på 2019 EULAR/ACR klassifikasjons-kriterier (Aringer M, 2019) bør følgende inngå i anamnesen: 

  • Hudmanifestasjoner inkludert akutt kutan lupus, subakutt eller diskoid lupus, orale sår, alopeci?
  • Epilepsi-lignende kramper, psykose eller delir?
  • Artritt?
  • Uforklarlig feber?
  • Blodprøver med hemolyse, trombocytopeni, leukopeni, lave komplement C3 og / eller C4?

Illustrasjon: Szczerkowska-Dobosz A, Olszewska B, Lemańska M, Purzycka-Bohdan D, Nowicki R – Postȩpy dermatologii i alergologii (2015). CC BY-NC-ND 3.0


Schirmers test. Fuktning  ≤ 5mm/ minutter er patologisk

Sjøgrens syndrom

  • Sjøgrens syndrom: Tørr munn, Tørre øyne, SSA/B antistoff. De fleste er kvinner i 40-50 årene, men sykdommen forekommer helt ned i barne-alder. De fleste revmatologer vil støtte diagnosen på klassifikasjonskriterier som inkluderer forekomst av enten SSA eller SSB antistoff eller karakteristisk histologi fra spyttkjertler (leppebiopsi). I høy alder er det oftest andre årsaker til tørre slimhinner.
  • Vær oppmerksom på at Sjøgrens syndrom er forbundet med økt risiko for å utvikle non-Hodgkins lymfom. det gjelder særlig blant dem som har lave lymfocytter og lave komplementfaktorer (C3 og/eller C4). Gravide med SSA og/ eller SSB antistoff kan  (1-2% risiko) få fostre med hjerteblokk og nyfødte med neonatal lupus.

Basert på ACR/EULAR kriterier 2016 (Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R, Criswell LA, Labetoulle M, Lietman TM, et al. 2016) bør anamnesen omfatte følgende:

  • Har du hatt daglig, vedvarende plagsomme tørre øyne i minst tre måneder? Har du hatt gjentakende følelse av sand eller grus i øynene? Bruker du kunstig tårevæske minst tre ganger daglig? Har du hatt daglig følelse av tørr munn i minst tre måneder? Må du ofte drikke for å svelge tørre matvarer?
  • Har undersøkelser vist SSA (Ro) antistoff i signifikant titer? Schirmers test (tåreproduksjon) 5 mm/ 5 min eller lavere i minst ett øye? Farge-skår på hornhinner positiv (hos øyelege)? Fokusskår minst 1 ved leppebiopsi?
  • Er følgende utelukket Tidligere stråleterapi mot hode/hals, Aktiv hepatitt C-infeksjon, AIDS-infeksjon, Sarkoidose, Amyloidose, Graft-versus Host Disease, IgG4-relatert sykdom?

Illustrasjon: Gomes Pde S, Juodzbalys G, Fernandes MH, Guobis Z (2012). CC BY-NC-ND 3.0


Puffy hands ved MCTD

MCTD

“puffy fingers” og Raynauds fenomen.

I forhold til Alarcon-Segovia Diagnostiske Kriterier for Mixed Connective Tissue Disease (MCTD) (Referanse: Alarcon Segovia D, Villareal M: Classification and diagnostic criteria for mixed connective tissue disease In: Mixed Connective Tissue Disease and Anti-nuclear Antibodies, Kasukawa, R, Sharp, G (Eds), Elsevier, Amsterdam 1987. p.33-40) er følgende punkter aktuelle i anamnesen: 

  • Serologisk: Positive anti U1 RNP titer >1:1600
  • Klinisk: Ødem i hender (puffy hands)? Synovitt? Myositt? Raynauds fenomen? Akrosklerose (sklerodaktyli)?

Illustrasjon: Sen S, Sinhamahapatra P, Choudhury S, Gangopadhyay A, Bala S, Sircar G, Chatterjee G, Ghosh A  (2014). CC BY-NC-SA 3.0


Sklerodaktyli

Systemisk sklerose

Sklerodaktyli, teleangiektasier og Raynauds fenomen.

For å dekke klassifikasjonskriterier (2013 van den Hoogen F) skal følgende dekkes av anamnesen:

  • Sklerodaktyli på fingre og proksimalt for MCP leddene (begge hender) ? Puffy fingre? Sklerodaktyli av minst en hel finger distalt for MCP?  Ulcera på fingerpulpa ? Pitting scars/arr/skorper på fingertupp? Telangiektasi? Kapillaroskopi patologisk? Pulm hypertensjon eller/og interstitiell lungesykdomRaynauds fenomen?
  • Antistoff relatert til systemisk sklerose: CENP, SScL70, RNA Polymerase III?

Illustrasjon: Dixit S, Kalkur C, . Sattur AP, Bornstein MM, Melton F. CC BY 4.0


Dermatomyositt med heliotropt eksantem i ansikt, V-tegn på brystet og Gottrons tegn på albuer og hender.

Dermatomyositt / myositt

Ikke muskel-affeksjon, men relatert til MDA5 antistoff. 

  • Inflammatoriske myopatier (polymyositt, dermatomyositt, nekrotiserende myopatier) og inklusjonslegeme-myositt: progressiv muskel svakhet, med eller uten utslett. Proksimal svakhet i muskler som merkes særlig ved gange opp trapper eller når en skal reise seg og CK i blodet er tydelig økt.
  • Dersom det hos voksne også foreligger hud-manifestasjoner (dermatomyositt) skal anamnesen rettes mot eventuelle symptomer på en bakenforliggende kreftsykdom som foreligger hos noen.
  • Vær oppmerksom på at noen former for (dermato-)myositt er assosiert med lunge-manifestasjoner kan utvikle seg til livstruende tilstander

Anamnesen bør inneholde punkter i klassifikasjonskriterier EULAR/ACR 2017

  • Objektiv symmetrisk, progredierende svakhet i overekstremiteter og / eller underekstremiter? Nakkefleksorer svakere enn ekstensorer? Proksimal benmuskulatur relativt svakere enn distale muskler?
  • Heliotropt utslett, Gottrons papler, Gottrons tegn?
  • Dysfagi eller påvist øsofagus dysmotilitet?
  • Anti-Jo-1 antistoff, forhøyet CK, LD, ASAT eller ALAT?
  • Biopsi med endomyseal (polymyositt) eller perimyseal (dermatomyositt) inflammasjon eller perifasikulær atrofi eller rimmed vakuoler / inklusjonslegemer (inklusjonslegeme myositt)

Illustrasjon: Suzuki A, Kondoh Y, Taniguchi H, Tabata K, Kimura T, Kataoka K, Ono K, Hashisako M, Fukuoka J – Respiratory medicine case reports (2016). CC BY-NC-ND 4.0


Klinisk undersøkelse

Sarkoidose med øye-, hud– og ledd-manifestasjoner kan klinisk feiltolkes som  SLE..
Systemiske bindevevssykdommer er systemsykdommer. Kartlegging av sykdommene tilsier en omfattende klinisk undersøkelse med spesiell kartlegging av affiserte organer.

Øyne inspiseres klinisk (rødhet, pupille-differens, strabisme, synstap). Schirmers test ved mistanke om tørrhet.

Munnen undersøkes med tanke på munnsår, karies, belegg.

Huden vurderes for erythem, eksantem eller tegn til vaskulitt. Hudfarge (anemi, ikterus). På fingre vurderes om sklerodaktyli, digitale ulcera på fingertupper, teleangiektasier, kalsinose (systemisk sklerose), mekaniker-hender (antisyntetase-syndrom) eksantem over PIP- og MCP-ledd/ Gottrons papler og Gottrons tegn (dermatomyositt), sår og eksem (Chilblains ved SLE) og “puffy fingers/hands” (MCTD).

Alopeci ses ved SLE og diskoid lupus

Neglefolder kan inspiseres (små blødninger?) eller undersøkes ved kapillærmikroskopi, særlig ved Raynauds fenomen og mistanke om systemisk sklerose.

Ledd vurderes med tanke på artritt, særlig i fingre og tær. Feilstillinger (Jaccoud artropati) (alle, men oftest SLE, MCTD). Ultralyd, røntgen eller MR-undersøkelser.

Lunger, auskulteres. Krepitasjoner basalt ved interstitiell lungesykdom (systemisk sklerose, antisyntetase syndrom, Sjøgrens syndrom). Lungefunksjonstester (FEVi, FVC, DLCO). 6-minutter gangtest og O2 metning, HRCT av lunger.

Hjertet auskulteres. Fjerne toner ved perikarditt med væske. Perikard-friksjon ved “tørr” perikarditt. Bilyd ved endokarditt (SLE). EKG, Ekkokardiografi.

Perifere ødemer ved kardial svikt (myokarditt ved myositt, pulmonal hypertensjon ved systemisk sklerose) eller nyresykdom med proteintap (SLE). Urin og nyrefunksjonsprøver. BN-proBNP. Ekkokardiografi.

Perifer sensibilitet (nervesystem): Mono- og polynevritt ved alle systemiske bindevevssykdommer. Nevrografi.

Laboratorieprøver

  • Inflammasjonsprøver (CRP, SR, trombocytter): Ofte høy SR, lav CRP.
Nytt Raynauds fenomen hos en 63 år gammel mann. Ikke påvist bindevevssykdom, men var relatert til lungecancer, diagnostisert 8 måneder senere.
  • Celletellinger (Hb, leukocytter med differensial-telling), trombocytter. Ofte lave verdier i en eller to rekker, sjeldnere alle tre. Hemolyse (lav Hb, lav haptoglobin, høyt antall retikulocytter). Lave lymfocytter ved sykdomsaktivitet. Høye leukocytter ved kortikosteroid-behandling.
  • CK (myositt), Troponin-T og Pro-BNP ved mistanke om kardial affeksjon.
  • Lever- nyre- og thyreoidea-funksjonsprøver.
  • Antistoff: Antinukleære antistoff (ANA), double-stranded DNA, Ribonukleoprotein (RNP), Smith (Sm), Scl70 (topoisomerase), CENP, SSA (Ro), SSB (La), Anticyklisk citrullinert protein (CCP), Jo-1. Ved mistanke om myositt rekvireres “myositt-spesifikke antistoff”. Ved systemisk sklerose er “sklerodermi spesifikke antistoff” aktuelle.

Urin: erytrocytter, protein, ev kvantitering, protein/kreatinin ratio og mikroskopi.

Differensialdiagnoser

Ekstra Nodulær Killer T-celle Lymfom (ENKL) med lunge-manifestasjon. Kan etterligne lunge-affeksjon ved antisyntetase syndrom, systemisk sklerose og andre bindevevssykdommer.

Systemiske bindevevssykdommer i tidlige stadier kan lett mistolkes som infeksjon. Slitenhet, feber-tendens, utslett, leddsmerter, forhøyet SR og CRP bidrar til mulig feiltolkning. Ved lavgradig sykdomsaktivitet over tid kan bindevevssykdommene også ligne maligne sykdommer. Illustrasjon hånden ovenfor: Wang L, Le Q-Si, Liu Y-Y, Song H-J, Chun-ling Song C-l, 2016. CC BY 4.0.

Systemiske bindevevssykdommers differensialdiagnoser er svært viktige og omfattende. Disse er beskrevet som egne avsnitt under hver diagnose i de respektive kapitlene. Illustrasjon: Fei W, Xiaohong W, Hong Z, Bei H – Medicine (2015). CC BY-NC-ND 4.0

Systemiske bindevevssykdommer har som revmatiske systemsykdommer mange mulige uttrykksformer. Disse må ses som en del av hele sykdomsbildet, slik at en vurderer tentativ diagnose og differensialdiagnoser. Disse er beskrevet under hver enkelt diagnose. Her en kort oversikt og lenker. Illustrasjon: Sharma SK, Soneja M, Sharma A, Sharma MC, Hari S -(2012). CC BY.-NC-SA 3.0

Illustrasjon ovenfor: Sabani E., Pantelis A. Sarafidis PA, Lazaridis A, Kouloukourgiotou T, Stylianou K, Afroditi Pantzaki A, Papagianni A, Efstratiadis G, 2016. CC BY 4.0

Vennligst se også bokens del om differensialdiagnoser.

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book