38 Urinsyregikt, gikt, urica (REV 008)

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Kjennetegn på urinsyregikt

Akutte anfall av monoartritt, oftest blant godt voksne menn. Prevalensen øker med alderen.

Dramatisk debut med sterke smerter i ett ledd, varme og rødhet, oftest i stortås grunnledd (podagra) og spontan remisjon etter 3-10 dager.

Tofi ved kronisk urinsyregikt.

Blodprøve viser oftest forhøyet urinsyre.

Diagnosen sikres ved leddvæske-mikroskopi (typiske krystaller).

Diagnosekoder ICD-10:: M10.0

Prosedyrekoder: Leddpunksjon/artrocentese (klikk for å spesifisere ledd:) TN_10. UL veiledet leddpunksjon: NXA10K. Mikroskopi av leddvæske: NXFT05. Leddvæskeundersøkelse i polarisert lys: NXFT05

ATC koder: Behandling med: triamcinolon (Lederspan): H02AB08, betametason (Celeston Chronodose). Anakinra : L04AC03

Læringsmål: REV 008. Revmatologen skal ha kunnskap om differensialdiagnostikk og differensialdiagnoser ved artrittsykdommene, herunder: de inflammatoriske revmatiske artrittsykdommene, infeksiøs artritt, krystallartritt, paramalign artritt, artritter sekundært til infeksjon, artritter ved systemiske bindevevssykdom mv. Ha god kunnskap om typisk klinisk bilde for de enkelte sykdommene og gjeldende klassifisering.

Definisjon

Nøkkelord ved journalskriving

Diagnosen bygger på..

  • Minst en episode med hevelse, smerte eller ømhet i perifert ledd eller bursa
  • Høy urinsyre i blod
  • Urinsyrekrystaller påvist i ledd eller bursa
  • Tofi
  • Bildediagnostikk (rtg, ultralyd)
  • Nedsatt nyrefunksjon
  • Alkohol
  • Diuretika
  • Overvekt
  • Hypertensjon

Hensikten med konsultasjonen

Urinsyregikt er en akutt krystall-artritt som skyldes nedslag av urinsyrekrystaller i leddhulen. Sykdommen kan også forløpe kronisk og mindre dramatisk med innlagring av urinsyre-tofi subkutant og cyste-lignende, usurer (billett-klipp) i ledd. Urinsyregikt kan diagnostiseres på klinisk grunnlag når det foreligger raskt utviklende monoartritt med tydelig hevelse og rødhet, ofte med involvering av MTP-1 ledd (stortå). Podagra er akutt urinsyregikt i MTP-1. Påvisning av urinsyrekrystaller i leddvæske sikrer diagnosen. Infeksjon (infeksiøs/septisk artritt), hissig reaktiv artritt (yngre personer) og kondrokalsinose / pyrofosfatartritt (eldre) er de nærmeste differensialdiagnosene.

Historikk

Urinsyregikt er en av de eldste sykdommene vi kjenner til blant mennesker, beskrevet av egypterne 2.640 år før Kristus. Hippokrates i det 5. århundre kalte urinsyregikt i stortåens grunnledd (podagra) de rikes artritt forårsaket av høyt inntak av alkohol og mat. Kolkisin ble brukt av grekerne for mer enn 2000 år siden, men indikasjonen ble spesifikt beskrevet av legen Alexander av Tralles i år 600 (Nuki G, 2006). Urinkrystallene ble beskrevet av Scheele i 1776. Sir Archibald Garrod (1857-1936, St. Bartholomew, England) påviste sammenhengen mellom hyperurikemi og urinsyregikt.

Forekomst

Urinsyregikt er en av de vanligste inflammatoriske revmatisk sykdommene og affiserer omtrent 1 % av befolkningen. Risiko for sykdommen er svært avhengig av alder, kjønn og livsstil. Blant personer over 75 år er prevalensen i Storbritannia 7% hos menn og 4% hos kvinner (Kuo CF Ann Rheum Dis, 2015). I lavere aldergrupper affiseres menn opptil ni ganger hyppigere enn kvinner. Den årlige insidensen er omkring 45-62 per 100.000 og økende de siste tiårene, særlig blant kvinner (doblet fra 1977-1996 og økt med 44% fra 1994-2007). Mulige årsaker er høyere levealder, flere med kronisk nyresvikt, diett-endringer, overvekt og bruk av diuretika. Mulige beskyttende faktorer (som reduserer forekomsten) er planteoljer, fettfrie meieriprodukter, vitamin C og kaffe. Pasienter med urinsyregikt har økt forekomst av kardiovaskulær sykdom (Disveld IJM, 2018). Det er imidlertid også funnet en sammenheng mellom hyperurikemi, urinsyregikt og prematur død, uavhengig av kardiovaskulære risikofaktorer (Lottmann K, 2012).

Sykdomsårsak

Inntak, produksjon og sekresjon. Urinsyregikt skyldes at urinsyrekrystaller felles ut i ledd når konsentrasjonen av urinsyre i blodet har nådd et for høyt nivå. Oftest påvises urinsyre (urat) over 420 millimol/l eller adskillig høyere. Denne konsentrasjonen er igjen avhengig av produksjon og utskillelse. Urinsyrenivået øker ved tilførsel av purinrik næring, høy endogen produksjon og lav utskillelse via nyrene, hvorav redusert utskillelse via nyrene står for ca. 90% av tilfellene med urinsyregikt.

Urinsyregikt: Nål-formede krystaller fra tofus.

Kosthold. Næringsmidler som kjøtt, innmat, sjømat og øl er spesielt rike på purin. Urinsyre dannes under nedbrytning av DNA. Når DNA spaltes i nukleotider oppstår purinbaser. Disse nedbrytes til hypoxantin og xantin som under påvirkning av enzymet xanthinoksidase danner urinsyre. Oppløseligheten av urinsyre avtar ved dehydrering og med synkende temperatur (distalt i ekstremiteter). Monosodium uratkrystaller deponeres i ledd og initierer en kompleks immunologisk kaskade. Denne innebærer at fagocyterende celler produserer cytokiner og kemokiner som IL-1, TNF-alfa, IL-6 og IL-8.

Illustrasjon (krystaller): Verma S, Bhargav P, Toprani T, Shah V – Indian journal of dermatology (2014)CC BY-NC-SA 3.0

Overproduksjon. Andre årsaker er overproduksjon av urinsyre ved økt celle-død, særlig under kreftbehandling, hemolyse, rhabdomyolyse, i mindre grad ved psoriasis og ved ulike inflammatoriske sykdommer. Alkoholisme eller genetisk betingede metabolske lidelser som kan øke urinsyreproduksjonen. Psoriasis medfører økt celledød og gir ofte lett hyperurikemi.

Akutt urinsyregikt i venstre MTP 1 med smerte, rødhet og hevelse i foten. Foto: PxHere.

Utskillelse. Omkring 2/3 skilles ut i urin og 1/3 med fæces. I nyrene filtreres 100 % for deretter totalt å bli reabsorbert. Av dette utskilles 50 % for så igjen å bli reabsorbert slik at bare 10 % av den opprinnelige filtrerte urinsyren utskilles i urinen. Prosessen finner sted i proksimale tubuli. Angiotensin II reseptor-antagonister reduserer den initiale reabsorpsjonen, slik at mengden urinsyre som skilles ut i urin økes. Også vitamin-C øker utskillelsen. Diuretika, alkohol, ciklosporin og takrolimus derimot hemmer den aktive utskillelsen med nedsatt ekskresjon av urinsyre som resultat.

Genetikk. Det foreligger en arvelig disposisjon for økt urinsyrenivå og urinsyregikt. Monozygote tvillinger har mer lik urinsyreutskilling enn kontrollpersoner. Arveligheten for utskillelsen er beregnet til 60% (Emmerson BT, 1992).

Lesch-Nyhans syndrom (Michal Lesch 1938-2008 og William Nyhan f 1926) er en X-kromosomal recessiv genetisk metabolsk sykdom som påvirker purin-metabolismen. Sykdommen medfører høye nivåer av urinsyre i blodet. Ubehandlet ses nyrestener, nyresvikt, og urinsyregikt.

Risikofaktorer for urinsyregikt (Hainer BL, 2014)

Risikofaktorer doser Relativ risiko (95% konfidensintervall)

Diuretika bruk*

3.37 (2.75 to 4.12)

Alkohol inntak

≥ 50 g per dag vs. ingen

2.53 (1.73 to 3.70)

Øl

≥ 2 glass per dag vs. ingen

2.51 (1.77 to 3.55)

Brennevin

≥ 2 drinker per dag vs. ingen

1.60 (1.19 to 2.16)

Vin

≥ 2 glass per dag vs. ingen

1.05 (0.64 to 1.72)

Hypertensjon

2.31 (1.96 to 2.72)

Body mass index (BMD)

≥ 30 kg per m2 ved 21 års alder

2.14 (1.37 to 3.32)

Sukkerholdige drikkevarer/brus

≥ 2 glass per dag vs. ingen

1.85 (1.08 to 3.16)

Fruktose inntak

Høyest vs. lavest kvintil

1.81 (1.31, 2.50)

Sjømat inntak

Høyest vs. lavest kvintil

1.51 (1.17, 1.95)

Kjøtt konsum

Høyest vs. lavest kvintil

1.41 (1.07, 1.86)

Vitamin C inntak

≥ 1,500 mg vs. < 250 mg per dag

0.55 (0.38, 0.80)

Kaffe konsum

≥ 6 kopper per dag vs. ingen

0.41 (0.19, 0.88)

*justert for alder

Symptomer

67 år gammel mann med ubehandlet urinsyregikt i 8 år. Uvanlig store urinsyre-tofi på fingrene.

Akutt artritt. Meget smertefull, oftest begrenset til ett ledd (monoartritt), ofte ledsaget av varme (calor) over leddet og noe rødhet. MTP-1 er vanligste affiserte ledd, men urinsyregikt ses også i øvrige MTP ledd (i føtter), ankler, knær, håndledd og albue-ledd. Noen pasienter har oligo- eller polyartikulær affeksjon og sykdommen har affinitet for artrose-ledd. Anfallene når vanligvis maksimal intensitet innen 24 timer og klinger av innen 1-2 uker. Krystallene kan avleires i brusk (øret) og underhud i form av urinsyre-tofi (Dalbeth N, 2021).

Urinsyre-tofi kan også lagres i andre områder, slik som i vertebra, hud og bløtdeler. Illustrasjon: Aradoini N, Talbi S, Berrada K, Abourazzak FZ, Harzy T – The Pan African medical journal (2015). CC BY-2.0

Utredning

Anamnesen med tidligere episoder og disponerende faktorer kombinert med klinisk undersøkelse gir oftest en sterk mistanke om urinsyregikt.

Laboratorieprøver omfatter CRP, SR, celletellinger, elektrolytter, lever- og nyrefunksjonsprøver og urinsyre i blodprøver. Urinen kan undersøkes for utskillelse av urinsyre, særlig blant unge pasienter. Dette for å skille overproduksjon med høy utskillelse (>800mg/døgn) fra tilfeller med redusert utskillelse / retensjon av urinsyre i blodet, noe som har behandlingsmessig betydning. 

Mikroskopi av leddvæske med påvisning av krystaller i leddvæske ved mikroskopi i polarisert lys eller fasekontrast-mikroskopi sikrer diagnosen.

Bildediagnostikk. Røntgenbilder eller CT kan påvise runde erosjoner (“billett-klipp”). I alvorlige tilfeller kan destruktive leddforandringer ses. Krystall-avleiringer kan også vises ved ultralydundersøkelse (dobbelt kontur, tofi), men sensitiviteten er noe lav (Zhang Q, 2018). Spekroskopi og Dual Energy CT (DECT) er mer resurskrevende metoder (Chou H, 2017).

Komorbiditet. Ved påvisning av urinsyregikt, bør en alltid vurdere om komorbiditet som nyresvikt, hjertesvikt, hypertensjon, diabetes eller hyperlipidemi foreligger.

Diagnosen urinsyregikt skal ikke stilles utelukkende på bakgrunn av høy urinsyre i blodet.

Klassifikasjonskriterier (ACR/EULAR)

  1. Obligatorisk: Minst en episode med hevelse, smerte eller ømhet i perifert ledd eller bursa.
  2. Hvis leddvæske viser urinsyrekrystaller i ledd eller bursa er diagnosen sikker.
  3. Kliniske kriterier:
Spesifikke funn Poeng (maksimal sum= 23)
Leddaffeksjon i aktuell sykehistorie Ankel eller forfot, utenom MTP-1  1
Stortå grunnledd (MTP-1)  2
Kliniske kjennetegn a) Erythem over leddet

b) Svært smertefullt ved berøring og trykk

c) Store vansker med å gå p.g.a. ledd-affeksjonen

 3 (maksimalt: a+b+c)
Tidsforløp ved anfall (anamnestisk, uansett behandling) a) Maks smerte innen 24 timer. b) Tilbakegang innen 2 uker. c) Fullstendig symptomfrihet mellom episodene.  1 (minst to funn (a-c) ved en episode).

2 (minst to funn (a-c) ved flere episoder)

Urinsyre-tofi Påvist  4
Urinsyrenivå mellom anfall < 240 μmol/l -4
360 – < 480 μmol/l  2
480 – < 600 μmol/l  3
≥ 600 μmol/l  4
Uratkrystaller i leddvæske Ingen -2
Bildediagnostikk Ultralyd eller DECT med positivt funn  4
Røntgenbilde Typisk erosjon  4

Neogi T, Ann Rheum dis 2015)

Kalkulator for klassifisering (University of Aukland)

Differensialdiagnoser

Urinsyregikt med “billett-klipp” usurer i ledd på røntgenbilde

Til tross for at urinsyregikt er en relativt vanlig og klassisk artritt-sykdom blir den ofte feildiagnostisert.

Erythema nodosum. Kan medføre betydelig erythem og økt varme over ankler for eksempel ved sarkoidose /Løfgrens syndrom.

Infeksiøs (septisk) artritt. Smerte, rødhet og hevelse i ledd er viktig å utelukke. I sjeldne tilfeller forekommer infeksiøs artritt og urinsyregikt samtidig.

Pyrofosfat-artritt (kondrokalsinose). Angriper eldre personer forløpe svært likt (pseudogikt) og begge respondere like godt på NSAIDs. Påvisning av pyrofosfatkrystaller i leddvæsken og normalt urinsyre-nivå i blodet skiller fra urinsyregikt (urat-krystaller).

Reaktiv artritt. Kan også forløpe hissig og med hissig artritt.

Traume. Røntgen-undersøkelse kan være nødvendig for å utelukke fraktur.

Illustrasjon: Girish G, Melville DM, Kaeley GS, Brandon CJ, Goyal JR, Jacobson JA, Jamadar DA – Arthritis (2013). CC BY 3.0

Behandling

Før behandlingen er det viktig å informere pasienten om hensikten med behandlingen og hvorledes medikamenter virker. Pasientinformasjon fra legeforeningen/Norsk Revmatologisk Forening kan gjerne brukes. Retningslinjer for behandling er et godt utgangspunkt for medikamentvalg. I tillegg gjøres individuell vurdering (tilpasset legemiddelbehandling) i forhold til alder, vekt, medikament-anamnese og komorbiditet, vaksinasjoner og svangerskap eller svangerskaps-ønske. Velger en behandling utenfor godkjent indikasjon / utprøvende behandling tas også spesielle hensyn.

Behandlingsmål. Urinsyregikt kan behandles effektivt, men i praksis er det likevel vanskelig (Fisher MC, 2017). Ved behandlingsstart bør en sette konkrete mål for hva en ønsker å oppnå med behandlingen (“treat to target”) (Khanna D, 2012). Det vanlig tilstrebe nær normale urinsyre/urat-nivåer i blodet: <360 µmol/l  eller <300 µmol/L ved tofi. og fravær av nye anfall. Risikofaktorer som fedme, uheldig kosthold (purinrikt kjøtt, sjømat) og mye alkohol må reduseres.

Ved akutt anfall er det en fordel å komme raskt i gang (innen 24 timer) med behandlingen. Behandlingsvarigheten er 7-10 dager. Det finnes ulike behandlingsalternativer (Abishek A, 2017):

  1. Is-pakninger eller annen nedkjøling og hvile supplerer medikamentelle tiltak.
  2. Medikamenter i akutt fase:
    1. Alternativ: Alle typer NSAIDs har omtrent lik effekt og er ofte første-valget. Etorikoksib (Arcoxia) tabletter 120mg x 1 eller naproksen tabletter (500mg x 2) så lenge det er behov, eller 1-2 dager etter anfallet er over er vanlige valg. Vær oppmerksom på at NSAIDs har økt bivirknings-risiko hos eldre og ved nyre- eller hjerte-kar sykdommer.
    2. Alternativ:. Glukokortikoid, oftest Prednisolon tabletter (vanlig dose er 30mg/dag i 3-5 dager).
    3. Alternativ: Kolkisin tabletter, første dag gis initialt 1mg (2 tabletter a 0,5mg), deretter 0,5 mg (1 tablett) en time senere. Noen påfølgende dager med 0,5mg x 2-3 er vanligvis tilstrekkelig. Pasientinformasjon fra NRF/Legeforeningen.
    4. Alternativ: I noen tilfeller installeres triamcinolon (Lederspan) direkte i leddet med tilstrekkelig effekt.
    5. Alternativ: I vanskelige tilfeller benyttes biologisk legemiddel i form av canakinumab (Ilaris) eller anakinra (Kineret). En injeksjon anakinra daglig over tre påfølgende dager pleier å være tilstrekkelig. Behandling utenfor godkjent indikasjon krever ekstra oppmerksomhet. Pasientinformasjon fra NRF/Legeforeningen.

Forebyggende medikasjon. Hos pasienter med hyppige anfall (> 2 per år), svært høye mengder urinsyre i blodet (> 800), tofi eller tegn til nyresvikt vil man på sikt forsøke å redusere mengden urinsyre i blodet. Behandlings-målet er fravær av nye anfall og urinsyrenivå i blodet på 300-360 millimol/l. Det er vanligvis ikke behov for slik medikasjon ved asymptomatisk hyperurikemi eller anfall sjeldnere enn en gang årlig etter amerikanske anbefalinger (Kannah D, 2012).

Asymptomatiske. Det er ikke enighet om nytten av å senke nivået av serum urinsyre hos asymptomatiske pasienter med hyperurikemi. Svært høye verdier (>850) har vært antatt å disponere for nye urinsyregikt-anfall, men tilstrekkelig dokumentasjon for dette mangler. Risikofaktorer for utvikling av arthritis urica hos slike pasienter er økende verdier for serum urinsyre, vedvarende alkohol-konsumpsjon og behandling med diuretika.

Allopurinol: Dersom det ikke er kontraindikasjoner, er allopurinol 200­-300 mg oftest benyttet. Historisk har en initiert behandlingen ca. to uker etter et anfall er overstått. Nyere data viser imidlertid at oppstart under et anfall kan være fordelaktig (Hill EM, 2015; Taylor TH, 2012). En kan begynne forsiktig med en lav dose, for eksempel 50-100mg/dag, fordi enkelte få hypersensitivitets-reaksjoner. Allopurinol hemmer dannelsen av urinsyre (hemmer xanthine oxidase) i purin-metabolismen. I oppfølgingen bør celletellinger gjøres (leukopeni) og nyre- og leverfunksjon overvåkes. Pasientinformasjon er tilgjengelig fra Revmatologisk forening/Legeforeningen.

Febuksostat: Hemmer også xantin oksidase og er et alternativ for eksempel ved nyresvikt eller intoleranse for allopurinol. Febuksostat skal imidlertid ikke brukes ved alvorlig kardiovaskulær sykdom. Pasientinformasjon er tilgjengelig fra Revmatologisk forening/Legeforeningen.

Probecid: Probecid øker utskillelsen av urinsyre gjennom nyrene (hemmer den tubulære reabsorpsjonen). Doseringsforslag er tabl. 250 mg x 2 første uke, deretter 1000-1500 mg per døgn. Ved nyresten som består av urinsyrekrystaller må enten urinen alkaliseres (med Natron og PH-kontroller) eller en velger et annet preparat. Pasientinformasjon fra NRF/Legeforeningen.

Lesinurad: Behandlingsforslag er tabl. 200mg x 1 som hemmer urinsyre reabsorpsjon i nyretubuli slik at urinsyre skilles ut i økte mengder. Lesinurad kan kombineses med allopurinol eller febuksostat når monoterapi med disse ikke er tilstrekkelig. Pasientinformasjon fra NRF/Legeforeningen.

Varighet av urinsyre-senkende behandling er generelt tre måneder etter at behandlingsmålet er nådd hos pasienter uten urinsyre-tofi og seks måneder etter oppnådd behandlingsmål ved tofi. Oppfølging hver 6. måned med kontroll av urinsyre-nivå er aktuelt, også etter at behandlingsmålet er nådd (ACR: Khanna D, 2012).

Prognose

De fleste pasientene får noen få anfall som lar seg behandle med de nevnte medikamentene. Andre må behandles gjennom måneder/år på grunn av betydelig hyperurikemi. Noen pasienter får kronisk urinsyregikt. Disse har ofte tofi (toføs arthitis urica).

Under oppstart med urinsyre-senkende medikamenter får nær en av tre nye urinsyregikt-anfall (Schumacher HR Jr, Becker MA, Wortmann RL, et al. Effects of febuxostat 2008). Sannsynligvis kan denne forekomsten reduseres ved samtidig bruk av et NSAID.

Retningslinjer, anbefalinger og prosedyrer

EULAR: Richette P, 2020 (diagnostisering)

EULAR: Richette P, 2016 (behandling)

ACR: Khanna D, 2012 (del1 utredning)

ACR: Khanna D, 2012 (del 2: behandling)

Britiske: Hui M, 2017

Norsk revmatologisk forening/Legeforeningen

Litteratur

Fernando A, 2021

Dalbeth N, 2021

Abishek A, 2017

Robinson PC, 2016

MacFarlane LA, 2014

Becker MA, 2009

Uhlig T, Tidsskr nor legefor, 2016

Lianes O, Tidskr nor legefor 2020

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book