46 Urin undersøkelser ved systemisk bindevevssykdommer og vaskulitt (REV 027) 

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Læringsmål REV 027. Revmatologen skal beherske urinmikroskopi og selvstendig kunne gjenkjenne et nefrittsediment og tolke funn i lys av sykehistorie og klinisk undersøkelse.

Definisjon

Ved enhver anamnese eller klinisk undersøkelse som gir mistanke om systemisk bindevevssykdom er supplerende undersøkelse av urin aktuelt.

Undersøkelse av urin er nødvendig ved kartlegging av nyre-manifestasjoner ved systemiske bindevevssykdommer (særlig systemisk lupus) og vaskulitt-sykdommer (særlig ANCA-vaskulitter).

Urin stiks skal omfatte vurdering av erytrocytter (eller hemoglobin), protein, leukocytter, nitritt, glukose og PH, hvorav erytrocytter og proteiner er viktigst i revmatologisk sammenheng. Ved aktuelle forandringer kan mengden proteinuri kvantiteres og protein/kreatinin eller albumin/kreatinin ratio beregnes. Disse verdiene danner grunnlag for behandlingsmål i oppfølgingen. Under mikroskopi vurderes om celle-sylindre foreligger.

Tre indikasjoner for strimmeltesting og eventuell mikroskopi av urin

  1. Mistanke om eller oppfølging av symptomer og situasjoner som taler for urinveisinfeksjon
  2. Mistanke om eller oppfølging av ikke-infeksiøs nyresykdom, enten primært eller sekundært til systemsykdommer som revmatiske lidelser, hypertensjon, preeklampsi/eklampsi eller legemiddelbivirkninger
  3. Mistanke om eller oppfølging av postrenal sykdom

 European Confederation of Laboratory Medicine (ECLM) (Scand J Clin Lab Invest Suppl. 2000;231:1-86

Urin Stiks

Proteinuri skummer og er uklar (A, B). Normal urin til sammenligning. I dette tilfellet forelå glomerulonefritt med nefrotisk syndrom, ikke forårsaket systemisk lupus, men av syfilis hos en 21 år gammel mann.

Proteinuri gjenspeiler nyrenes tapte evne til å holde tilbake protein når glomerulær sykdom eller skade påvirker permeabiliteten. Ved betydelig proteinuri synker albumin i serum og ødemer oppstår.

Nefritt-diagnosen kan baseres på proteinuri (> 0,5 g i spot urin), høy protein/kreatinin ratio eller > 3+ ved stiks), urin mikro med cellesylindre (røde blodlegemer, hyaline, kornede eller blandede), leukocyturi og hematuri (> 5 per synsfelt) eller dysmorfe erytrocytter (skyldes konsentrasjon i tubuli), nedsatt GFR og hypertensjon. Illustrasjon: Dantas M, Barros Silva GE, Moysés-Neto M – Clinical kidney journal (2013). CC BY-NC 4.0

Ved Lupus-nefritt har nesten 100 % har proteinuri, hvorav 45-­65% har nefrotisk syndrom. Mikroskopisk hematuri kan påvises hos 80%. Biopsi er avgjørende for å fastslå alvorlighet og prognose ved nefritt.

ANCA-vaskulitt kan ha lavgradig erytrocyturi som eneste tegn på nefritt i tidlige stadier.

Amyloidose medfører nesten alltid proteinuri

Nefrotisk syndrom. Ved et nefrotisk syndrom er mengden proteiner i urinen ved kvantifisering 3,5 g/d eller mer. I tillegg er albumin i serum lavt, kolesterol høyt, ødemer påvises og lipider skilles ut via urinen. Årsaken er nesten alltid glomerulær nyresykdom. Nefrotisk syndrom øker risiko for tromboembolisk sykdom.

Hematuri er asymptomatisk men påvises ved urin-stiks eller mikroskopi. Hematuri ses vanligvis ved nefritt betinget i systemisk lupus (SLE), eller vaskulitt, oftest mikroskopisk polyangiitt (MPA) eller granulomatøs polyangiitt (GPA). Imidlertid er det en rekke differensialdiagnoser å ta hensyn til som kreft i urinveiene, nefrolitiasis, skade, prostatitt, prostatacancer, blære-kreft og lett-blødende slimhinner ved amyloidose.

Leukocytturi. Ved pyelonefritt forventes økte mengder leukocytter i urin (pyuri). Steril pyuri forkommer ved tubulointerstitiell nefritt, enten årsaken er Sjøgrens syndrom, medikamenter eller nyre-tuberkulose. Ved mikroskopi utelukkes forurensning i prøven (se nedenfor).

Urinmikroskopi

Urinmikroskopi kan hjelpe klinikeren å skille mellom glomerulær (sylindre) og post-glomerulær hematuri, påvise akutt nyreskade tidligere enn ved hjelp av kreatinin-stigning og påvise et nefritt-lignende bilde hvor igangsetting av adekvat behandling haster. Ved urinmikroskopi kan man avgjøre om en urinprøve er forurenset eller ikke. Urinprøver kan forurenses under prøvetaking ved at vaginal utflod og hudflora blandes i urinen dersom prosedyrer med vaskeprøve og midtstråleurin ikke følges. Noen setter derfor tilstedeværelse av fem eller flere epitelceller (fra genitaliene) ved mikroskopi med forstørrelse 40 ganger som tegn på forurensning og sender da ikke prøven til mikrobiologisk dyrking, men angir at den er forurenset og anbefaler ny og korrekt prøvetaking (Andersen H, 2014). Når urin-undersøkelse gir mistanke om nefritt, vurderes alltid indikasjonen for nyrebiopsi.

Celle-sylindre dannes i nyre-tubuli

  • Hyaline sylindre er fysiologisk
  • Leukocytt-sylindre tyder på infeksjon eller interstitiell nefritt,
  • Erytrocytt-sylindre ses ved blødning i nyreparenkymet ved glomerulonefritt eller vaskulitt.
  • Lipid-dråper kan ses ved nefrotisk syndrom («Malteser-kors» i polarisert lys).

Litteratur

Andersen H, 2014 (Tidsskr nor legefor)

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book