11 Undersøkelse av ledd, rygg og relevante organsystemer (REV 010)

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Foto: PxHere. CC0

Læringsmål REV 006-020

I utredning av artritt-sykdommer gjøres først anamnese for ledd og ryggsykdommer (vennligst se eget kapittel). Deretter er klinisk undersøkelse av ledd, og rygg aktuelt (vennligst se nedenfor).

Inflammatoriske artritt-sykdommer, spondyloartritter og relaterte revmatiske sykdommer har også manifestasjoner også fra andre organsystemer, inklusiv perifert nervesystem som kartlegges.

Ekstra-artikulære manifestasjoner kan omfatte organsystemer som øyne, hud, nerver, lunger, hjerte, og nyrer. Affeksjonen varierer mellom sykdommene og er beskrevet under hver enkelt diagnose.

Klinisk undersøkelse av Ledd

Artralgi, myalgi, kronisk smertesyndrom eller artritt?

Ved leddsmerte (artralgi) bør en først undersøke om symptomene stammer fra selve leddet eller fra muskler, sener, bursa eller andre strukturer omkring. Symptomene gir noen holdepunkter: Ved inflammatorisk artritt vil stivhet og smerter være mest fremtredende etter å ha vært i ro og bedres under fysisk aktivitet. Degenerativ leddsykdom (artrose) og sene- og bløtdelssmerter medfører oftest økende smerter under aktivitet.

Ved artritt forventes palpabel fortykket leddkapsel i form av en bløt fortykkelse som omgir leddet. I tillegg kan en påvise økt varme og muligens hydrops i leddet. Hydrops kjennes som fluktuerende væske innenfor leddkapselen. Ved artrose i fingerledd er leddet benet fortykket  (DIP, PIP, CMC-1).

Urinsyregikt. Monstrøse tofi .
Å iaktta artritt er ofte lettere enn å palpere artritt. Man kjenner tegn til synovitt ved at noe føles fortykket mellom de palperende fingrene og knoklene. Derfor lønner det seg ofte å lete etter synovitt ved knokkelfremspring slik som ved MCP leddenes knokler, mediale og laterale ankel-malleoler, i sulcus nervi ulnaris (albueledd) og i recessus superior (kneledd).

Illustrasjon: Sapkota SK, Kolade VO, Brit ML 2014. CC BY-NC-ND 3.0

Artritt

Ved mistanke om artritt undersøkes først om typiske kliniske kjennetegn foreligger og om disse klart kan skilles fra degenerativ sykdom/ artrose (se tabell nedenfor).

Forskjeller på artritt og artrose (tilpasset etter EULAR Textbook: Elkayam O, Rheumatology, Chapter 7):
Artritt Artrose
Stivhet i ledd om morgenen Langvarig Kortvarig
Stivhet i ledd ved inaktivitet Langvarig Kortvarig
Økt varme over ledd +
Belastningssmerte Ja Nei
Leddkapsel-hevelse +
Hydrops +++ +/-
Krepitasjon ved bevegelse +++
Erythem +/-
Deformitet +/-
Instabilitet +/-

Hvilke ledd som affiseres og fordelingen av artritt er av betydning. Oligoartritt i store ledd er mer typisk for spondyloartritt enn revmatoid artritt. Ved spondyloartritt ses også daktylitt og entesopati/entesitt.  Infeksjoner eller krystallartritt forårsaker oftest sterk brå sykdomsstart, smerte, varme og erythem over ett ledd (monoartritt). Unntaket er borrelia-artritt (oftest i ett kne) som kan være mindre hissig og tuberkuløs artritt som kan medføre stor leddskade uten så store smerter som ved annen infeksiøs artritt.

  • Artritt i PIP ses ofte spoleformede bløte hevelser med reduserte bevegelsesutslag ved fleksjon- og ekstensjon
  • MCP-leddene vil furene mellom knokene ofte virke utfylte og de er tverrtrykk-ømme
  • Knyttedefisitt (fingertupper kommer ikke inn mot håndflaten)
  • I håndledd ses artritt lettest på ulna-siden.
  • Artritt i albuer medfører ofte redusert ekstensjon.
  • Smerter ved bevegelse til ytterstillingene (håndledd, skuldre)
  • I skuldre er passiv abduksjon og utad-rotasjon redusert (undersøk med fiksert scapula).
  • Redusert evne til å gape (Kjeveledd)
    • Antall cm avstand mellom fortenner ved maksimal gape-evne
    • Underkjeve-deviasjon (mot den affiserte siden)
  • Hofteledd har redusert innad-rotasjon ved artritt, men også ved artrose.
  • Artritt i kne gjenkjennes ved økt varme og hydrops. Palper også knehasen med tanke på samtidig Bakers cyste.
  • Ankel-artritt gir økt varme over leddet og hevelse. Subtalarledd-smerte ved artritt undersøkes ved at calcaneus fikserer og foten suppineres.
  • Økt varme i huden over leddene (særlig knær og ankler)
  • Smerter ved trykk på tvers over tær (MTP-ledd).
  • MTP-artritt i forføtter medfører fortykket og breddeforøket forfot som er tverrtrykk-øm.

Kontrakturer (manglende aktiv og passiv ekstensjon)

Illustrasjon: K. Toverud

Ledd-deformiteter (etter langvarig sykdom) ses vanligst ved revmatoid artritt. Vennligst les mer i kapittelet om revmatoid artritt

  • Ulnar deviasjon i fingres MCP-ledd
  • Svanehals deformitet i fingre (1 på illustrasjonen)
  • Knapphulls deformitet i fingre (2 på illustrasjonen)
  • Z-deformitet (90-90 stilling) i tomler (5 på illustrasjonen)
  • Bajonett stilling i håndledd (håndrygg nedsunket i forhold til underarm)
  • Føtter med bredde-øket forfot og nedsunkne MTP-ledd (trykkpunkter)

 

Daktylitt og entesitt er lett å overse dersom en ikke er oppmerksom. 12 år gammel gutt med udifferensiert spondyloartritt.

Illustrasjon: Burgos-Vargas R – Pediatric rheumatology online journal (2012). CC BY 2.0

 

RA: Knapphulls-deformiteter ved mangeårig revmatoid artritt. Effektiv behandling forhindrer en slik utvikling i de fleste tilfellene.

Illustrasjon: Zaniewicz-Kaniewska K, Sudoł-Szopińska I – Journal of ultrasonography (2013). CC BY-NC-ND 3.0

 

RA. Svanehals-deformiteter. Instabilitet medvirker til redusert håndfunksjon.

Illustrasjon: Acharya S, Mahajan SN, Shukla S, Diwan SK, Banode P, Kothari N – Lung India : official organ of Indian Chest Society (2010). CC BY 2.0

Undersøkelse av Rygg 

Hos ca. 85 % som møter i en allmennpraksis på grunn av akutte ryggsmerter finner en ikke en spesifikk sykdomsårsak (uspesifikke ryggsmerter).

Nerverots-affeksjon utgjør 5 – 10 % av akutte ryggsmerter, oftest er nerverøttene i nivå L4, L5 eller S1 affisert.

Mindre enn 5 % av pasientene har spesifikke ryggsmerter, slik som inflammatorisk ryggsmerte (se nedenfor) ved spondyloartritt. Bare ca. 1 % av akutte ryggsmerter kan skyldes alvorlig underliggende patologi, inklusive cauda equina-syndrom.

Varselfaktorer/Røde flagg. Risikofaktorer for komplikasjoner

  • Alder under 20 år eller over 55 år som får ryggsmerter for første gang, eller opplever smertene vesentlig annerledes enn tidligere episoder
  • Konstante smerter over tid, som ikke avtar i hvile
  • Generell sykdomsfølelse og dårlig allmenntilstand
  • Traume, svulst eller bruk av steroider, immunosuppressive legemidler eller stoffmisbruk i sykehistorien
  • Utbredte nevrologiske utfall
  • Deformitet i ryggsøylen
  • Uttalt morgenstivhet som varer over en time og/eller høy senkningsreaksjon

Referanse: Lærum E, Tidskr nor lægefor, 2010

Klinisk undersøkelse av ryggen

Før undersøkelsen gjøres en målrettet anamnese, blant annet for å kartlegge ev.  inflammatorisk ryggsmerte (vennligst se eget kapittel)

Pasientens gange, bevegelser og ryggens form

  • Tegn til pareser (drop-fot, muskelatrofi) vurderes.
  • Columnas krumninger med eventuell avflatning av lumbalcolumnas naturlige lordose eller avvergeskoliose registreres.

Måling av bevegelighet

Ved mistanke om ryggsykdom, særlig inflammatorisk ryggsykdom ved Bekhterevs / ankyloserende spondylitt, bør columnas ekstensjon (spondylometri), så lenderyggens fleksjon (Schobers test) og sist columnas fleksjon (spondylometri) og thoraks-ekskursjon måles.

Det første tegnet spondylitt er ofte redusert sidebevegelighet av lumbal-columna med noe senere avflatning av dennes naturlige lordose. Kvinner kan imidlertid bevare lenderyggens krumninger i lang tid. Dernest reduseres columnas ekstensjon (Spondylometri), så lenderyggens fleksjon (Schobers test) og sist columnas fleksjon (Spondylometri) og thoraks-ekskursjon.

Litteratur: Spallek M, 2007 (yrkesmedisin: undersøkelse av nakke, skuldre rygg). Totalbevegeligheten av columna måles med spondylometer (fleksjon og ekstensjon fra L5 til C7 (vertebra prominens)).

  • Bevegeligheten av thoraks måles med thoraks-ekskursjon (målebånd under mamma hos kvinner og ved mamillen hos menn). Sluttstadiet kan preges av økt thoracal kyfose og fleksjons-kontrakturer i hofter og knær.
  • Sykdomsutviklingen følges med Schobers test, lumbal sidebevegelighet, Spondylometri og måling av kroppshøyde (angir grad av kyfosering).
  • Thoracal kyfose kan også måles
  • Ved occuput-vegg-avstand når pasienten står med hæler og rygg helt inntil en vegg.
  • Testing av sidebevegelighet
  • Testing av lumbalfleksjon (Schobers test)

Undersøkelse av Muskulatur

Muskulaturen inspiseres for å avdekke muskelatrofi, hypertrofi eller asymmetrisk fordeling. Palpasjon av paravertebral muskulatur kan si noe om økt muskeltonus, men betydningen er usikker. Imidlertid kan tegn til uttalt, kronisk og generalisert smerte indikere et smertesyndrom som fibromyalgi. Ved polymyalgia revmatika (lette artritter forekommer) er muskulaturen vanligvis normal ved klinisk undersøkelse.

Ved myositt (artritt i fingre forekommer, oftest i tommel) er proksimal kraftsvikt og atrofi vanligst.

Enkle tester av muskelkraft kan innebære at pasienten reiser seg fra stolen uten å bruke armstøtter, reiser seg fra huk-sittende, løfter begge armer mot tyngdekraften og over hodet. Nakken kan skyves fremover og bakover mot moderat motstand.

Nevrologisk vurdering 

Ved mistanke om mellomvirvelskive-prolaps gjøres Lasegues test (nerverot L5 eller S1).

Ved orienterende nevrologisk undersøkelse utelukkes tegn til nerverots-affeksjon med nevrogene utfall og isjas. Lasegues prøve er angitt å ha en sensitivitet på 91 % for rot-affeksjon av L5- eller S1-roten. Spesifisiteten er bare 26 %, men øker til 88 % ved krysset Lasegues test. For L3- og L4-røttene benyttes omvendt Lasegues prøve (strekk-test av n. femoralis).

Illustrasjon: Spallek M, Kuhn W, Schwarze S, Hartmann B – Journal of occupational medicine and toxicology (London, England) (2007). CC BY 2.0

Nevrologisk: Undersøkelse av kraft, reflekser og sensibilitet gjennomføres ved at pasienten går på tå (S1), på hælene (L5) og sitter på huk (L3, L4), og ved undersøkelse av akillessene-refleks (S1) og patellarsene-refleks (L3, L4), samt lett berøring medialt (L4), over fotrygg (L5) og lateralt (S1) på føttene (Referanse: Lærum E, Tidskr nor lægefor, 2010).

Ved artritt-sykdommer kan det perifere nervesystemet angripes, oftest i form av mononevritt.

Undersøkelse av andre organsystemer

Hud

RA. Revmaknuter (noduli) distalt for begge albuers ekstensorside.

Hud-manifestasjoner kan være viktige holdepunkter i diagnostisering av artritt-sykdommer. Psoriasis kan indikere psoriasis-artritt og må ved suspekt anamnese undersøkes både i hud, hårbunn og negler. Revma-knuter ses ved seropositiv (RF/CCP) revmatoid artritt. de er oftest lokalisert på strekkside av albuer, fingre, i lunger. Metotreksat kan øke antallet revmatoide knuter. Ved aktiv revmatoid artritt kan små eller større vaskulitt-sår oppstå.

Illustrasjon: Jagadeesan S, Shenoy P, 2017. CC BY-NC-SA 3.0

Ved systemisk lupus (SLE) er hudforandringer svært vanlig. De varierer fra sommerfugleksantem til generalisert utslett og er ofte forbundet med artritt i fingerladd. Håravfall / alopeci kan også være suspekt på lupus. Det kan ses store feilstillinger etter flere års sykdom, men med lite eller ingen radiologiske usurer. Sprukken hud på fingre kan være tegn på “mekanikerhender” som ses ved antisyntetase syndromet der artritt også er en vanlig komponent.

Ekkymoser ses som små hematomer ved behandling med kortikosteroider over måneder-år.

Lunger

Ved revmatoid artritt påvises interstitiell lungesykdom (ILD) sjelden klinisk men hos opp til 80% ved lungebiopsi og hos 50% ved CT. Årsaken kan være at lunge-manifestasjonene oftest er asymptomatiske og bare ca. 5% påvises ved konvensjonell røntgen thoraks (Ascherman DP, 2010). I tillegg ses pleuritt og pleuravæske ved høy sykdomsaktivitet hos noen. Påfallende lunge-manifestasjoner bør likevel gjøre at en tenker på annen inflammatorisk sykdom i ledd og lunger, inklusiv, sarkoidose og systemiske bindevevssykdommer (antisyntetase syndromet, myositt, systemisk sklerose, SLE).

Ved revmatoid artritt overses mange tilfeller av sykdomsrelaterte relaterte lunge-manifestasjoner. Også behandling med metotreksat, leflunomid og TNF-hemmere kan forårsake interstitiell lungesykdom (ILD)

Hjertet

Perikarditt forekommer ved aktiv revmatoid artritt, Stills sykdom og ved systemiske bindevevssykdommer, særlig SLE. Koronarsykdom blant yngre kan indikere vaskulitt i koronararterier (Kawasaki hos barn, Takayasus blant unge kvinner), hos eldre er økt forekomst av tidlig aterosklerose en risiko ved alle kroniske inflammatoriske sykdommer.

Auskultasjon: Regelmessig rytme, ingen gnidingslyder (perikarditt). Bilyder (endokarditt, annen klaffe-patologi). Perifer puls og blodtrykk.

Øyet 

Ved revmatoid artritt forekommer episkleritt og skleritt, særlig ved høy, ukontrollert sykdomsaktivitet. Skleritt truer synet og skal behandles av øyelege. Sicca / tørrhet ses ved sekundært Sjøgrens syndrom.

Gastrointestinalt

Kronisk diare og artritt må lede tanken inn mot inflammatorisk tarmsykdom (ulcerøs kolitt og Crohns sykdom). Økt forekomst ved spondyloartritt. Cøliaki kan ha diffuse gastro-intestinale symptomer, malabsorpsjon og ledd-symptomer.

Både Whipples sykdom og amyloidose preges også av kronisk tarmsykdom med malabsorpsjon.


Mange revmatologer supplerer den kliniske leddundersøkelsen med ultralydundersøkelse av ledd.

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book