10 Undersøkelse av ledd, rygg og relevante organsystemer (REV 010)

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Læringsmål REV 010. Revmatologen skal selvstendig kunne planlegge og utføre målrettet klinisk revmatologisk undersøkelse av ledd, rygg og andre relevante organsystemer, inkludert perifer nevrologisk undersøkelse og kartlegging av ekstraartikulære manifestasjoner.
Foto: PxHere. CC0

I utredning av artritt-sykdommer gjøres først anamnese for ledd og ryggsykdommer (vennligst se eget kapittel). Deretter er klinisk undersøkelse av ledd, og rygg aktuelt (vennligst se nedenfor).

Både inflammatoriske artritt-sykdommer, spondyloartritter kan ha manifestasjoner fra andre organsystemer, inklusiv perifert nervesystem som kartlegges. Slike ekstra-artikulære manifestasjoner kan omfatte organsystemer som øyne, hud, nerver, lunger, hjerte, og nyrer.

Affeksjonen varierer mellom sykdommene og er beskrevet under hver enkelt diagnose.

Klinisk undersøkelse av Ledd

Artralgi, myalgi, kronisk smertesyndrom eller artritt?

Daktylitt og entesitt er lett å overse dersom en ikke er oppmerksom. 12 år gammel gutt med udifferensiert spondyloartritt.

Ved leddsmerte (artralgi) bør en først undersøke om symptomene stammer fra selve leddet eller fra muskler, sener, bursa eller andre strukturer omkring.

Symptomene gir noen holdepunkter: Ved inflammatorisk artritt vil stivhet og smerter være mest fremtredende etter å ha vært i ro og bedres under fysisk aktivitet. Degenerativ leddsykdom (artrose) og sene- og bløtdelssmerter medfører oftest økende smerter under aktivitet.

Ved artritt forventes fortykket, palpabel, øm leddkapsel i form av en bløt fortykkelse som omgir leddet. I tillegg kan en påvise økt varme og i blant hydrops i leddet. Hydrops kjennes som fluktuerende væske innenfor leddkapselen. Ved artrose i fingerledd er leddet benet fortykket  (DIP, PIP, CMC-1).

Å iaktta artritt er ofte lettere enn å palpere artritt. Man kjenner tegn til synovitt ved at noe føles fortykket mellom de palperende fingrene og knoklene. Derfor lønner det seg ofte å lete etter synovitt ved knokkelfremspring slik som ved MCP leddenes knokler, mediale og laterale ankel-malleoler, i sulcus nervi ulnaris (albueledd) og i recessus superior (kneledd).

Illustrasjon: Burgos-Vargas R – Pediatric rheumatology online journal (2012). CC BY 2.0

Artritt

Ved mistanke om artritt undersøkes først om typiske kliniske kjennetegn foreligger og om disse klart kan skilles fra degenerativ sykdom/ artrose (se tabell nedenfor).

Forskjeller på artritt og artrose (tilpasset etter EULAR Textbook: Elkayam O, Rheumatology, Chapter 7):
Artritt Artrose
Stivhet i ledd om morgenen Langvarig Kortvarig
Stivhet i ledd ved inaktivitet Langvarig Kortvarig
Økt varme over ledd +
Belastningssmerte Ja Nei
Leddkapsel-hevelse +
Hydrops +++ +/-
Krepitasjon ved bevegelse +++
Erythem +/-
Deformitet +/-
Instabilitet +/-

Hvilke ledd som affiseres og fordelingen av artritt er av betydning. Oligoartritt i store ledd er mer typisk for spondyloartritt enn revmatoid artritt. Ved spondyloartritt ses også daktylitt (se ovenfor) og entesopati/entesitt. Infeksjoner eller krystallartritt forårsaker oftest sterk brå sykdomsstart, smerte, varme og erythem over ett ledd (monoartritt). Unntaket er borrelia-artritt (oftest i ett kne) som kan være mindre hissig og tuberkuløs artritt som kan medføre stor leddskade uten så store smerter som ved annen infeksiøs artritt. For nærmere kartlegging suppleres ofte den kliniske leddundersøkelsen med ultralydundersøkelse av ledd.

Kliniske kjennetegn ved undersøkelse av artritt

  • Albuer. Artritt i albuer medfører ofte redusert ekstensjon.
  • Ankel-artritt gir økt varme over leddet og hevelse. Subtalarledd-smerte ved artritt undersøkes ved at calcaneus fikserer og foten suppineres. Skilles fra periartikulær hevelse, rødhet og økt varme ved sarkoidose (Löfgrens syndrom hvis hilus-lymfeknuter er forstørret).
  • Fingre. Artritt i PIP ses ofte spoleformede bløte hevelser med reduserte bevegelsesutslag ved fleksjon- og ekstensjon. MCP-leddene vil furene mellom knokene ofte virke utfylte og de er tverrtrykk-ømme. Knyttedefisitt (fingertupper kommer ikke inn mot håndflaten).
  • Hofteledd har redusert innad-rotasjon ved artritt, men også ved artrose.
  • Håndledd. En ser artritt lettest på ulna-siden. Smerter ved passiv bevegelse mot ytterstillingene.
  • Kjeveledd. Pasienten har redusert evne til å gape (kjeveledd)
    • registrer antall cm avstand mellom fortenner ved maksimal gape-evne
    • Underkjeven devierer mot den affiserte siden ved gaping.
  • Kne-artritt (gonartritt) gjenkjennes ved økt varme og hydrops. Palper også knehasen med tanke på samtidig Bakers cyste.
  • MTP-artritt i forføtter medfører fortykket og breddeforøket forfot som er tverrtrykk-øm.
  • Skuldre. I skuldre er passiv abduksjon og utad-rotasjon redusert (undersøk med fiksert scapula). Smerter ved passiv bevegelse mot ytterstillingene.

Kontrakturer (manglende aktiv og passiv ekstensjon)

Illustrasjon: K. Toverud

Ledd-deformiteter (etter langvarig sykdom) ses vanligst ved revmatoid artritt. De vanligste er svanehals med hyperekstensjon i PIP og fleksjon i DIP. Knapphull i fom av hyperfleksjon i PIP og ekstensjon i DIP. Ulnar deviasjon i MCP, ofte med radial deviasjon i håndledd. Z-deformitet med fleksjon i MCT1 og ekstensjon i ytterledd.

  • Svanehals deformitet i fingre (1 på illustrasjonen)
  • Knapphulls deformitet i fingre (2 på illustrasjonen)
  • Ulnar deviasjon i fingres MCP-ledd (3 på illustrasjonen)
  • Volar subluksasjon i grunnledd (4 på illustrasjonen)
  • Z-deformitet (90-90 stilling, skomakertommel, 5 på illustrasjonen)
  • Radial deviasjon i håndledd (6 på illustrasjonen)
  • Tendovaginitt over håndledd (7 på illustrasjonen)
  • Revmaknuter / noduli (8 på illustrasjonen)
  • Prominerende capitulum ulnae (9 på illustrasjonen)
  • Bajonett stilling i håndledd (håndrygg nedsunket i forhold til underarm)
  • Bredde-øket forfot og nedsunkne MTP-ledd (trykkpunkter)

Vennligst les mer i kapittelet om revmatoid artritt

Undersøkelse av Rygg 

Hos ca. 85 % som møter i en allmennpraksis på grunn av akutte ryggsmerter finner en ikke en spesifikk sykdomsårsak (uspesifikke ryggsmerter). Nerverots-affeksjon utgjør 5 – 10 % av akutte ryggsmerter, oftest er nerverøttene i nivå L4, L5 eller S1 affisert.

Mindre enn 5 % av pasientene har spesifikke ryggsmerter, slik som inflammatorisk ryggsmerte (se nedenfor) ved spondyloartritt. Bare ca. 1 % av akutte ryggsmerter kan skyldes alvorlig underliggende patologi, inklusive cauda equina-syndrom.

Varselfaktorer/Røde flagg. Risikofaktorer for komplikasjoner

  • Alder under 20 år eller over 55 år som får ryggsmerter for første gang, eller opplever smertene vesentlig annerledes enn tidligere episoder.
  • Konstante smerter over tid og som ikke avtar i hvile.
  • Generell sykdomsfølelse og dårlig allmenntilstand.
  • Traume, svulst eller bruk av steroider, immunosuppressive legemidler (DMARDs, biologiske) eller stoffmisbruk i sykehistorien.
  • Utbredte nevrologiske utfall.
  • Deformitet i ryggsøylen.
  • Uttalt morgenstivhet som varer over en time og/eller høy senkningsreaksjon (SR).

Lærum E, Tidskr nor lægefor, 2010

Klinisk undersøkelse av nakke og rygg

Før undersøkelsen gjøres en målrettet anamnese for å kartlegge ev.  inflammatorisk ryggsmerte (vennligst se eget kapittel).

Observasjon Pasientens gange, bevegelser og ryggens form observeres. Inspiser nakken og ryggens naturlige krumninger: Cervikal lordose, thorakal kyfose, lumbal lordose.  Skoliose? Tegn til pareser (drop-fot, muskelatrofi, hæl- og tå-ganger svikter) vurderes. Columnas krumninger med eventuell avflatning av lumbalcolumnas naturlige lordose eller avvergeskoliose registreres. 

Palpasjon. Smerte eller påfallende ømhet ved lett eller moderat trykk kan definere “tenderpoints” i muskler og senefester, slik en ser ved fibromyalgi og regionale smertetilstander. Redusert muskelstyrke i nakken ved myositt eller non-inflammatorisk myopati kan medføre “drop-head” eller annen svakhet i nakkemuskler.

Måling av bevegelighet

Cervical-columna skal normalt ha følgende bevegelighet: 55° ekstensjon, 45° fleksjon forover, 70° rotasjon og 45° lateral fleksjon, men med store normal-variasjoner. 

Th-L columna. Ved mistanke om ryggsykdom, særlig inflammatorisk ryggsykdom ved Bekhterevs / ankyloserende spondylitt, bør columnas ekstensjon (spondylometri), så lenderyggens fleksjon (Schobers test) og sist columnas fleksjon (spondylometri) og thoraks-ekskursjon måles. Det første tegnet spondylitt er ofte redusert sidebevegelighet av lumbal-columna med noe senere avflatning av dennes naturlige lordose. Kvinner kan imidlertid bevare lenderyggens krumninger i lang tid. Dernest reduseres columnas ekstensjon (målt med spondylometri), så lenderyggens fleksjon (Schobers test) og sist columnas fleksjon (spondylometri) og thoraks-ekskursjon. Totalbevegeligheten av columna med fleksjon og ekstensjon fra L5 til C7 (vertebra prominens) måles med spondylometer. Litteratur: Spallek M, 2007 (yrkesmedisin: undersøkelse av nakke, skuldre rygg).

  • Finger-gulv avstand. Pasienten bøyer seg langsomt framover og undersøkeren registrerer  avstand i cm fra fingertuppene til gulvet.
  • Occuput-vegg-avstand måles når pasienten står med hæler og rygg helt inntil en vegg. Ved økt thorakal kyfose når ikke occiput inn til veggen som forventet. Ved patologisk økt occiput-vegg kan avstand mellom øret (tragus) og vegg registreres for å kunne følge opp ev. progresjon over tid.
  • Lasegues test. Undersøker løfter pasientens ben gradvis med stakt kne. Testen er positiv dersom den utløser utstrålende smerter distalt for kneet ved elevasjon under ca. 60˚. Testen er krysset positiv ved utstrålende smerter til motsatt ben. Positiv test indikerer nerverotaffeksjon (L5-S1).
  • Nevrologiske utfall er beskrevet i eget kapittel om rygg- og nakkesmerte, isjas og prolaps.
  • Schobers test måler ved lumbalfleksjon. Det merkes av med penn over interspinalrommet mellom L5 og S1 og 10 cm kranialt for denne. Pasienten bøyer seg  maksimalt (flekterer ryggen).  Avstanden mellom de to merkene skal normalt øke med minst 5 cm
  • Sidebevegelighet / lateralfleksjon måles ved at pasienten bes stå i balanse og så bøye overkroppen til siden. Bevegeligheten observeres eller måles. Det er normalt at pasienten kan føre fingrene ned til knehøyde. Lateralfleksjonen kan måles ved avstanden mellom fingertupp og gulv.
  • Sykdomsutviklingen følges med Schobers test, lumbal sidebevegelighet, spondylometri og måling av kroppshøyde som også angir grad av kyfosering eller fleksjons-kontrakturer i hofter og knær.
  • Thoraks-ekskursjon. Bevegeligheten av thoraks måles med thoraks-ekskursjon over 4. interkostalrom (målebånd under mamma hos kvinner og ved mamillen hos menn). Pasienten kan med fordel legge hendene på bakhodet. Deretter puster pasienten helt ut og en måler rundt horisontalplanet.  Deretter puster pasienten inn alt han/hun kan og en måler igjen. Forskjeller i omkrets på inn og utpust mindre enn 7 cm kan være patologisk.

Undersøkelse av Muskulatur

Observasjon. Muskulaturen inspiseres for å avdekke muskelatrofi, hypertrofi eller asymmetrisk fordeling.

Palpasjon av muskulatur kan si noe om økt muskeltonus, men betydningen er usikker. Imidlertid kan tegn til uttalt, kronisk og generalisert smerte indikere et smertesyndrom som fibromyalgi eller annen non-inflammatorisk smerte. Ved polymyalgia revmatika er muskulaturen vanligvis normal ved klinisk undersøkelse. Økt varme eller påfallende kulde i huden kan indikere henholdsvis inflammasjon eller redusert blodsirkulasjon (iskemi). Hevelser kan være fluktuerende ved abscesser, cyster og andre væskeansamlinger. Muskeltonus, spasmer og fascikulasjoner kan indikere non-inflammatorisk myopati. I noen tilfeller påvises krepitasjoner over sener ved tendinitt. Ved myositt  er proksimal kraftsvikt og atrofi vanligst.

Enkle tester av muskelkraft kan innebære at pasienten reiser seg fra stolen uten å bruke armstøtter, reiser seg fra huk-sittende, løfter begge armer mot tyngdekraften og over hodet. Nakken kan skyves fremover og bakover mot moderat motstand.

Nevrologisk vurdering 

Orienterende nevrologisk undersøkelse er aktuelt ved rygg- og nakkesymptomer. En vurderer åpenbare tegn til nerverots-affeksjon med nevrogene utfall og isjas. Ved artritt-sykdommer kan det perifere nervesystemet angripes, oftest i form av mononevritt, sjeldnere polynevropati.

Nevrologisk: Undersøkelse av kraft, reflekser og sensibilitet kan gjennomføres ved at pasienten går på tå (nerverot S1), på hælene (L5) og sitter på huk (L3, L4), og ved undersøkelse av akillessene-refleks (S1) og patellarsene-refleks (L3, L4), samt lett berøring medialt (L4), over fotrygg (L5) og lateralt (S1) på føttene (Referanse: Lærum E, Tidskr nor lægefor, 2010). Ved Lasegues test undersøkes ved at pasientens ben gradvis med stakt kne. Testen er positiv dersom den utløser utstrålende smerter distalt for kneet ved elevasjon under ca. 60˚ (L5-S1). Nevrologiske utfall er også beskrevet i eget kapittel om rygg- og nakkesmerte, isjas og prolaps.

Undersøkelse av andre organsystemer

RA. Revmaknuter (noduli) distalt for begge albuers ekstensorside.

Hud

Hud-manifestasjoner kan være viktige holdepunkter i diagnostisering av artritt-sykdommer. Psoriasis kan indikere psoriasis-artritt og må ved suspekt anamnese undersøkes både i hud, hårbunn og negler. Revma-knuter ses ved seropositiv (RF/CCP) revmatoid artritt. de er oftest lokalisert på strekkside av albuer, fingre, i lunger. Metotreksat kan øke antallet revmatoide knuter. Ved aktiv revmatoid artritt kan små eller større vaskulitt-sår oppstå. Illustrasjon: Jagadeesan S, Shenoy P, 2017. CC BY-NC-SA 3.0

Ved systemisk lupus (SLE) er hudforandringer svært vanlig. De varierer fra sommerfugleksantem til generalisert utslett og er ofte forbundet med artritt i fingerladd. Håravfall / alopeci kan også være suspekt på lupus. Det kan ses store feilstillinger etter flere års sykdom, men med lite eller ingen radiologiske usurer. Sprukken hud på fingre kan være tegn på “mekanikerhender” som ses ved antisyntetase syndromet der artritt også er en vanlig komponent.

Ekkymoser ses som små hematomer ved behandling med kortikosteroider over måneder-år.

Lunger

Lunge-manifestasjoner. Ved revmatoid artritt påvises interstitiell lungesykdom (ILD) sjelden klinisk men hos opp til 80% ved lungebiopsi og hos 50% ved CT. Årsaken kan være at lunge-manifestasjonene oftest er asymptomatiske og bare ca. 5% påvises ved konvensjonell røntgen thoraks (Ascherman DP, 2010). I tillegg ses pleuritt og pleuravæske ved høy sykdomsaktivitet hos noen. Påfallende lunge-manifestasjoner bør likevel gjøre at en tenker på annen inflammatorisk sykdom i ledd og lunger, inklusiv, sarkoidose og systemiske bindevevssykdommer (antisyntetase syndromet, myositt, systemisk sklerose, SLE).

Ved revmatoid artritt overses mange tilfeller av sykdomsrelaterte relaterte lunge-manifestasjoner. Også behandling med metotreksat, leflunomid og TNF-hemmere kan forårsake interstitiell lungesykdom (ILD)

Hjertet

Hjerte-manifestasjoner kan omfatte perikarditt som forekommer ved aktiv revmatoid artritt, Stills sykdom og ved systemiske bindevevssykdommer, særlig SLE. Koronarsykdom blant yngre kan indikere vaskulitt i koronararterier (Kawasaki hos barn, Takayasus arteritt blant unge kvinner), hos eldre er økt forekomst av tidlig aterosklerose en risiko ved alle kroniske inflammatoriske sykdommer. Auskultasjon: Regelmessig rytme, ingen gnidingslyder (perikarditt). Bilyder (endokarditt, annen klaffe-patologi). Perifer puls og blodtrykk. Kardiale manifestasjoner er beskrevet i eget kapittel om hjertet og revmatisk sykdom.

Øyet og syn

Øye-manifestasjoner ses ved revmatoid artritt i form av episkleritt og skleritt, særlig ved høy, ukontrollert sykdomsaktivitet. Skleritt truer synet og skal behandles av øyelege. Sicca / tørrhet ses ved sekundært Sjøgrens syndrom. Vennligst les om øye-manifestasjoner ved revmatiske sykdommer i eget kapittel.

Gastrointestinalt

Mage-tarm manifestasjoner kan omfatte kronisk diare og artritt må lede tanken inn mot inflammatorisk tarmsykdom (ulcerøs kolitt og Crohns sykdom). Økt forekomst ved spondyloartritt. Cøliaki kan ha diffuse gastro-intestinale symptomer, malabsorpsjon og ledd-symptomer.

Både Whipples sykdom og amyloidose preges også av kronisk tarmsykdom med malabsorpsjon.

Litteratur

Vilella CR, 2020

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book