195 Trombotisk trombocytopen purpura (TTP), Moschcowictz syndrom. Vaksineutløst immunologisk TTP; VITT

Øyvind Palm

Kjennetegn på TTP

  • Hodepine
  • Feber
  • Lavt antall blodplater (trombocytopeni) som medfører purpura i huden
  • Små blodpropper (mikroembolier),
  • Antistoff ADAMTS13 og lavt ADAMTS13 i blodet

ICD-10: M31.1 Trombotisk trombocytopen purpura

Definisjon

Petekkier og Purpura (2a og 2b). Store ekkymoser / hematom (2c).

Trombotisk trombocytopenisk purpura er sjelden, men alvorlig sykdom i blodets koagulasjonssystem og tilhører blodsykdommer. Imidlertid kan symptomer og undersøkelsesfunn minne om enkelte revmatiske sykdommer (se differensialdiagnoser nedenfor i dette kapitlet). Det dannes mikroskopiske tromber i blodet og blodåreveggene. Tromboembolier kan vandre til nyrer, hud, hjertet og hjernen (trombotisk mikro-angiopati). I tillegg skades trombocyttene (trombocytopeni), slik at små punktformede blødninger i huden (purpura) oppstår. Også erytrocytter kan skades (hemolyse/hemolytisk anemi). Illustrasjon: Bashawri LA, Ahmed MA – Journal of family & community medicine (2007)CC BY-NC-SA 3.0

Når tromber er hovedproblem og nyrene er lite påvirket, oppfattes tilstanden som klassisk TTP. Når nyresvikt er dominerende brukes gjerne HUS -diagnosen (særlig blant barn med utløsende, blodig gastroenteritt (E. coli O157:H7). Klinisk overlapp mellom tilstandene: TTP-HUS.

Sykdomsårsaker

Utløsende sykdomsårsaker til TTP påvises hos ca. 50% av tilfellene.

ADAMTS13 er viktig for koagulasjonen. I begge former oppstår også skade i små blodårers endotel. Dette medfører fibrinnedslag og trombocytt-aggregasjon som skader passerende erytrocytter. Disse røde blodlegemene fragmenterer (schistocytter) og ødelegges (hemolytisk anemi).

  • Idiopatisk form (kongenital trombotisk trombocytopenisk purpura, Upshaw-Schülman syndrom/Furlan-Tsai)
  • Arvelig mangel av enzymet ADAMTS13
  • Sekundær / immunologisk TTP regnes som en autoimmun sykdom

Disponerende faktorer er kreft-sykdommer, benmargs-transplantasjon, svangerskap, medikamenter (Acyklovir mot virussykdom, Quinine (mot malaria), platehemmer (ticlopidine, clopidogrel, prasugrel), Immundempende (ciclosporin, takrolimus, interferon-alfa),  HIV infeksjon, Stills sykdom hos voksne (Adult Stills).

AstraZeneca vaksinen mot covid-19 / koronavirus (Vaxzeria) settes i sammenheng med enkelte tilfeller av TTP (vaksineutløst immunologisk TTP; VITT). Påfallende i de publiserte tilfellene (pr april 2021) er antistoff mot trombocytt faktor 4–polyanion kompleks (PF4/CXCL4) i svært høye titere. Disse antistoffene er ellers kjent for å indusere tromboser ved heparinbehandling (heparin indusert trombocytopeni, HIT). Heparin var imidlertid ikke årsaken i disse tilfellene. ADAMTS13  ble analysert i ett av tilfellene og var normal, noe som også bidrar til at denne formen fra TTP er spesiell (Schultz NH, 2021). Mer om vaksiner i eget kapittel.

Blant barn er tarm-infeksjon med E. coli O157:H7 assosiert med HUS (magesmerter, oppkast, diaré, neutrofili)

Symptomer

  • Hodepine (intracerebral venøs trombose)
  • Blødninger under huden (purpura, ekkymoser) og fra nese og tannkjøtt (trombocyopeni)
  • Nyresvikt (tromboser)
  • Nevrologiske, fluktuerende symptomer (hodepine, hallusinasjoner, TIA, slag)
  • Feber (sjelden)

Undersøkelsesfunn

  • Fallende antall blodplater (trombocytopeni) som medfører blødningsrisiko
  • Hemolytisk anemi (fallende hemoglobin, frysninger), haptoglobin er lav
  • LD (laktatdehydrogenase) er svært høy (parameter for behandlingsrespons)
  • Antall leukocytter er vanligvis normale
  • Blodutstryk: fragmenterte erytrocytter (schistocytter). Schistocytter forekommer også ved andre tilstander og blant friske, men i lavt antall (<1% av erytrocyttene, mot gjennomsnittlig 8% ved TTP-HUS)
  • ADAMTS13-protein er lavt (<10%)
    • Opprinnelig beskrevet ved den genetiske formen (se ovenfor)
  • ADAMTS13-protein og ADAMTS13 antistoff
  • Antistoff mot trombocytt faktor 4–polyanion kompleks i Covid-19 vaksine utløste  tilfeller (VITT) (Schultz NH, 2021)
  • Purpura, ekkymoser
  • Redusert nyrefunksjon
    • Lav  proteinuri (1-2 g/d)
    • Biopsi: mikroangiopati
    • Talevansker, forbigående lammelser, parestesier
    • Forbigående redusert blod-gjennomstrømning også til hender og/eller føtter

Diagnostiske kriterier for TTP

Kliniske funn (symptomer og funn relatert til tromboser og blødninger) + trombocytopeni + mikroangiopatisk hemolytisk anemi uten annen åpenbar årsak. I praksis sikres diagnosen ved påvisning av et lavt ADAMTS13 nivå (<10%).

Differensialdiagnoser

Behandlingsmuligheter

  • Kortikosteroider (SoluMedrol/Prednisolon)
  • Plasmaferese og infusjon av nytt plasma (plasmautskiftning)
  • Unngå blodtransfusjon (kan utløse forverring)
  • Immundempende medikasjon
    • DMARD: Cyclofosfamid (Sendoxan)
    • Biologisk: Rituksimab (MabThera/Rixathon)

Litteratur

 

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book