256 Persontilpasset legemiddelbehandling (REV 015, REV 033, REV 078, REV 079, REV 082)

Øyvind Palm

Læringsmål REV 015 , REV 033, REV 078, REV 079, REV 082)

Legemiddelbehandling til eldre pasienter

Nyrefunksjonen er ofte noe redusert hos eldre mennesker. eGFR kan være lavere temporært på grunn av nedsatt væskeinntak eller interkurrent sykdom. Ved påvisning av eGFR <60 ml/min/1.73 m2 hos ny pasient bør denne verdien kontrolleres inn 2 uker, og pasienter med raskt fall i eGRF (>20%) henvises til nyrespesialist (Helsedirektoratet.no)

De fleste personer over 85 år har moderat eller alvorlig nedsatt nyrefunksjon. En må derfor alltid ta hensyn til nyrefunksjonen ved behandling av eldre personer.

Nedsatt nyrefunksjon graderes ofte etter definisjoner fra National Kidney Foundation i USA (vennligst se kapittel om legemiddelhåndtreing ved nyresykdom)

Det er utarbeidet generelle retningslinjer for legemiddelbehandling hos eldre  (legemiddelhandoka.no): En del av legemidlene som forårsaker problemer hos eldre mangler indikasjon eller ønsket effekt. For legemidler som gis med symptomlindrende hensikt (for eks. analgetika, psykofarmaka, diuretika) kan nytteverdien revurderes ved å forsøke dosereduksjon eller prøve-seponering. Ved for forebyggende behandling med antihypertensiva, statiner, antitrombotiske medisiner må man gjøre seg opp en mening om hvorvidt den risikoreduksjonen man kan oppnå er meningsfull gitt pasientens grad av skrøpelighet, bivirkningsrisiko og forventet gjenstående levetid. Situasjonen kompliseres av at de fleste eldre har flere tilleggssykdommer, der behandling av én sykdom kan skape problemer for en annen, i tillegg til at polyfarmasi øker risikoen for skadelige legemiddelinteraksjoner.

  1. Aldersforandringer kan verken stoppes eller helbredes med legemidler. Indikasjon for legemiddelbehandling må være adekvat, målsettingen klart definert og gjennomføringen må være realistisk.
  2. Ved innledning av behandlingen bør minste pakningsstørrelse forskrives. Revurder medikasjonen før behandlingen fortsetter.
  3. Forskriv så få legemidler som mulig. Prioriter de viktigste legemidlene. Vurder dosenedtrapping og seponering hvis sykdommen er i god fase. Unngå gjentatt utstedelse av resepter på telefonisk forespørsel hvis pasienten ikke er kontrollert klinisk.
  4. Bruk enkle doseringsregimer. Fordi sikkerheten for nyregistrerte legemidler som regel er dårlig dokumentert hos eldre, må disse brukes med forsiktighet. Gi skriftlig informasjon, og instruer pårørende og andre som hjelper pasienten.
  5. Glem ikke at farmakodynamiske og farmakokinetiske forhold ofte er endret hos gamle, og at titrering av dosen ofte er nødvendig. Interaksjoner forekommer oftere som følge av større legemiddelbruk i høy alder.
  6. Etabler rutiner for jevnlig oppdatering og oversikt over totalmedikasjonen til den enkelte pasient. Vurder jevnlig totalmedikasjon til hver pasient og revurder dine diagnostiske indikasjoner.
  7. Legemiddelseponering skjer best kontrollert gjennom først å redusere dosen. Oppfølging av pasienten er like viktig som når man starter opp med en behandling.
  8. En systematisk legemiddelgjennomgang bør gjøres ved skifte av omsorgsnivå, og med jevne mellomrom hos eldre som bruker mange legemidler.
  9. Husk også å spørre om pasientens preferanser, og ta pasienter og pårørende med på beslutningene rundt legemiddelbehandlingen.

Litteratur: Makris UE, 2014

Legemidler til barn

Legemidler er som regel utviklet og utprøvd på voksne, og godkjent indikasjon er ofte til voksne. Omtrent halvparten av legemidlene som brukes til barn utenfor sykehus og opptil 90 % av legemidler som brukes til barn på sykehus er ikke godkjent for aktuell bruk («off label»-bruk). Ved bruk av disse midlene må man være spesielt varsom og aktiv med hensyn på å rapportere uventede bivirkninger til Regionalt legemiddelinformasjonssenter (RELIS). Behandlingsansvarlig lege har spesielt ansvar for at «off label»-legemidler og uregistrerte legemidler gis etter veloverveide og anerkjente retningslinjer.

Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn ble opprettet i 2009 og arbeider for at legemiddelbehandling til barn skal være hensiktsmessig og trygg og i størst mulig grad basert på dokumentert kunnskap. Barnelegeforeningens veileder er tilgjengelig via Helsebiblioteket med Retningslinjer akuttveileder Pediatri.

  1. Bruk etablerte diagnostiske kriterier for mest mulig sikker diagnose før medikasjon.
  2. Vurder mulig bivirkningsfare opp mot nytten av legemidlet.
  3. Dosér legemidlet ut fra alder og vekt slik det er angitt i Legemiddelhåndboken eller i spesiallitteratur.
  4. Dobbeltkontroll av dosen.
  5. Gi legemidlet i en hensiktsmessig administrasjonsform.
  6. La barna drikke vann eller skylle munnen etter at de har tatt perorale og inhalasjonspreparater.
  7. Legg vekt på foreldreinformasjon for å bedre compliance.
  8. Gi informasjon til foreldre om sikring av legemidler.

Overgang fra barn til voksen

Behandling ved svangerskap / graviditet

Det anbefales generell tilbakeholdenhet med legemidler, også reseptfrie preparater, spesielt i første trimester. Sykdom kan imidlertid medføre en fare både for mor og foster som klart overstiger en mulig risiko for fosterskadelig effekt av legemidlet. Overdreven forsiktighet må ikke føre til at gravide fratas nødvendig farmakologisk behandling ved alvorlige behandlingstrengende sykdommer slik som systemisk vaskulitt, bindevevssykdommer og autoinflammatoriske sykdommer.

De fleste TNF-hemmere (utenom certolizumab) akkumuleres hos fosteret via aktiv immunglobulin-transport gjennom placenta. Muligheten for risiko må derfor vurderes i hvert enkelt tilfelle. Det kan være aktuelt å måle plasmakonsentrasjonen av legemidlet (medikamentmålinger) hos den nyfødte ved mistanke om bivirkninger.

Ønsket om å unngå skadelige virkninger av legemidler under svangerskap, bør også lede til en viss forsiktighet i bruk av legemidler hos unge kvinner generelt. Kvinnen er ofte noen uker inn i den mest sårbare fosterutviklingsperioden før hun vet at hun er gravid. Så langt mulig bør en sikre seg at svangerskap ikke foreligger før legemidler med en viss grad av risiko forskrives til unge kvinner.

Folsyretilskudd: Det er nå utvetydig vist at folsyretilskudd under svangerskapet beskytter mot misdannelser hos barnet. Forekomst av nevralrørsdefekter og leppe/ganespalte ser ut til å reduseres med ca. 50 %. Vanlig dosering er 0,4 mg daglig, ved økt risiko inntil 4 mg/dag. Andre vitaminer bidrar muligens også. Etter behandling med metotreksat (som avsluttes 1-3 måneder for graviditet) eller sulfasalazin anbefales folsyre 1mg/dag gjennom det påfølgende svangerskapet.

Amming og legemiddelbruk

Kvinner som bruker legemidler mot kroniske sykdommer i svangerskapet, trenger ofte å fortsette med disse under ammeperioden. Som regel er dette mulig, fordi barnet tilføres mye mindre legemiddel via morsmelken enn under svangerskapet. I tillegg kan ammende ha behov for legemidler mot akutte sykdommer, særlig fordi kvinner i Norge ofte ammer lenge. De aller fleste legemidlene overføres til morsmelk i minimale mengder og kan derfor brukes av ammende. For enkelte legemidler foreligger det imidlertid en reell risiko for farmakologiske effekter i brysternærte barn.

Farmakologiske/toksiske effekter hos brysternærte barn kan skyldes høy overgang av legemidlet til morsmelk og liten terapeutisk bredde eller langvarig tilførsel av små doser legemiddel. Risikoen for bivirkninger er størst om barnet er nyfødt, og spesielt hvis det er prematurt. Nesten 80 % av de bivirkningene som er rapportert hos brysternærte barn, har vært hos nyfødte og spedbarn under 2 måneder. Årsaken til dette er at barn under 2 måneder, og spesielt premature barn, omsetter og utskiller de fleste legemidler vesentlig langsommere enn barn over 1 år og voksne. I noen tilfeller vil risikoen for farmakologiske effekter hos barnet øke hvis moren i tillegg har brukt legemidlet før fødselen, slik at barnet allerede har fått overført en vesentlig mengde i fosterlivet (for eks. diazepam, klonazepam, litium).

En del legemidler har lav peroral biotilgjengelighet, bl.a. fordi de vil brytes ned i barnets mage-tarm-kanal. Slike legemidler vil følgelig ikke gi systemiske effekter hos diebarnet og kan som regel brukes av ammende. Dette gjelder TNF-hemmere, makromolekyler som heparin og insulin.

Litteratur

Nyresykdom og legemiddelbehandling

Legemiddelgjennomgang

Et av tiltakene for å avdekke og forebygge legemiddel-relaterte problemer er å gjøre en legemiddelgjennomgang. Målet med en legemiddelgjennomgang er å sikre at den enkelte pasient oppnår god effekt samtidig som risiko for uheldige virkninger minimaliseres og håndteres. Legemiddelgjennomgang er spesielt aktuelt for pasienter som er multi-syke og dermed bruker mange legemidler, eller der hvor man mistenker at pasienten har symptomer som kan skyldes legemidler/legemiddelrelaterte problemer.

Utprøvende behandling utenfor godkjent indikasjon

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book