192 Tendinopati, Tendinitt, Tendinose

Øyvind Palm

REV 063

ICD-10

M65.9 Uspesifisert synovitt og tenosynovitt, M75.1 Rotator cuff syndrom, M75.2 Bicepssene tendinopati, M75.3 Skuldertendinose med kalknedslag, M75.4 “Impingement syndrom” (supraspinatus), M65.4 DeQuervain tendinopati, M65.3 Triggerfinger, M76.0 Gluteal tendiopati, M76.5 Patellar tendinopati, M76.6 Akillestendinitt.

Definsjon

Tendinopati omfatter en rekke tilstander, men uklar patogenese gjør at begrepene ikke alltid skilles klart fra hverandre.

Entesitt(entesopati: Inflammasjon i senefeste, forbindes ofte med spondyloartritt.

Kalk-tendinitt: Tendinopati (se nedenfor) med utfelling av kalsium (kalk)  som kan ses på røntgen. Oftest i skulder.

Periostitt (benhinnebetennelse): Inflammasjon i muskel og senefester, oftest langs tibia på fremsiden av leggen. Vanligst i nedre 2/3 og blant løpere.

Peritendinitt: Identisk med tendinopati (se nedenfor).

Tendinitt: Sykdom på senen slik at tegn til inflammasjon og inflammatoriske celler kan påvises histologisk.

Tendinopati: Sykdom på sene som også omfatter degenerasjon, manglende tilhelning og uklare sykdomsårsaker. Kliniske symptomer omfatter lokalisert smerte og fortykket sene. Diagnosen baseres vanligvis på anamneses og kliniske funn.

Tendinose: Histopatologisk begrep som beskriver fravær eller minimal forekomst av inflammatoriske celler og er synonymt med angiofibroblastisk dysplasi.

Tendovaginitt: (seneskjedebetennelse): Inflammasjon i seneskjeder der disse finnes.

Tenosynovitt: Inflammasjon i seneskjeden. Ses ofte i fingres fleksor-sener og ekstensorer over håndledd ved revmatoid artritt og juvenil artritt.

Stenoserende teneosynovitt er fortykkelse i senen eller innsnevring i seneskjeden som medfører redusert bevegelighet for senen og «trigger finger».

Forekomst

Skader på sener og seneskjeder har antakelig økt i den generelle befolkningen over de siste 20 år. Årsakene er mer yrkesrelatert overbelastning ved ensidig arbeid og sport (Hopkins C, 2016). I tillegg ses tendinopati ved mange revmatiske sykdommer.

Skulder-tendinopati er vanligst med en prevalens på 10%, etterfulgt medial- og lateral epikondylitt i albuer, tendinopati i patellar-, gluteal- og  Akillesenene.

Patogenese

Kollagen. Wikimedia commons.. CC BY-SA 3.0

Senene kan beskrives som biologiske broer mellom muskler og skjelettet som må tåle stor påkjenning. De består av bindevev i form av multiple lag tettpakket kollagen-fibre som skal tåle store påkjenninger. Disse produseres av tenocytter og tenoblaster. Senevevet forbruker lite oksygen, men overbelastning medfører anaerob nedbrytning og skade på cellene. Også cytokinproduksjon, neovaskularisering og neoinnervasjon bidrar til den inflammatoriske prosessen og smerter (Riley G, 2008). Lav metabolsk omsetning medfører langsom reparasjonsprosess etter skader.

Risikofaktorer for tendinopati er delvis gitt på forhånd i form av alder (økende skader med alderen), genetiske forhold, kroppsbygning (høye personer, høy vrist/fotbue) og kjønn (menn>kvinner). Påvirkelige faktorer er fysisk aktivitetsnivå (særlig repeterte ensformige bevegelser), metabolske sykdommer (thyreoidea, hyperlipidemi, diabetes, overvekt), skotøy, treningsteknikker og underlag. Systemisk sklerose (diffus form) er i aktiv fase assosiert med tendinopati med krepitasjoner (“tendon frction rub”).

Symptomer

Smerte over sener og seneskjeder som øker tydelig ved bevegelse eller trykk/palpasjon. Rødhet og økt varme kan forekomme. Krepitasjon («kram snø») kan kjennes noen ganger.

Anamnese og klinisk undersøkelse

Diagnosen stilles vanligvis på bakgrunn av anamnese og enkel klinisk undersøkelse. Typisk sykehistorien omfatter overbelastning som ved ensidig-, intensivert- eller nytt arbeid eller  sport.

Palpatorisk ømhet. Rødhet og økt varme over senen observeres ved spesielt aktiv inflammasjon eller (svært sjelden) ved infeksjon. Krepitasjon (kram snø) kan iblant kjennes.

I noen tilfeller er kliniske tester som kan provosere frem smerte og bildediagnostikk nyttig.

Bildediagnostikk

Konvensjonell røntgen kan vise nedslag av kalk ved kronisk tendinopati. Røntgen er ellers bare nyttig for å utelukke fraktur ved skade eller stressfraktur/mikrofraktur, særlig blant maraton-løpere, eller leddskade ved kronisk artritt eller artrose.

Ultralyd- og MR-undersøkelser ved tendinopati har en spesifisitet som varierer mellom 60% til vel 80%, hvorav treffsikkerheten ved ultralyd er avhengig av undersøkerens erfaring. Ved ultralyd ses hypoekkogenitet og tegn til økt vaskularisering ved Doppler-teknikk. Begge metodene kan vise fortykkede sener og skadetegn på senefibere. Imidlertid er forandringene ikke helt spesifikke og kan iblant ses hos asymptomatiske (Docking SI, 2015).

Behandling

Forebygging av tendinopati i form av variert arbeid og regelmessig trening for oppbygging av muskulatur for styrke og stabilisering er viktig. Ved symptomer unngås alle aktiviteter som utløser smerte. Tilpassede tøyninger (eksentrisk trening) kombinert med forsiktig opptrening er aktuelt. For innlæring av individuelt tilpassede øvelser er instruksjon av fysioterapeuter sentrale. I tillegg kan støtteskinner være nyttige i deler av forløpet. Disse tilpasses ofte av ergoterapeuter. Medikamenter som NSAIDs og kortikosteroid-injeksjoner kan gi lindring, men også risiko for bivirkninger (Coombes BK, 2010). Det er uklart om lokal påført NSAIDs eller nitroglycerin krem, ultralyd-behandling og injeksjon av egnet trombocyttrikt plasma (PRT) forkorter sykdomsforløpet. Forskning etterspør supplerende, bedre undersøkelser på dette området (Luciana De Michelis Mendonça, 2020) (Moraes VY, Cochrane Database Syst Rev. 2014).

Tendinopatier i overekstremiteter

Tendinopati i overekstremiteter utgjør to av tre tilfeller og er således vanligere enn i underekstremiteter.

Skulder

Rotator cuff tendinopati er blant de vanligste årsaker til smerter i muskel-skjelett systemet. Rotator cuffen / skulderkapselen stabiliserer humerus-hodet i skulderleddet og omfatter fire muskler: supraspinatus, infraspinatus, teres minor og subscapularis. Årsaker til skade på rotator cuffen er ikke godt forstått, men antas i noen tilfeller å være kronisk degenerasjon kombinert med overbelastning. Swimmers shoulder skyldes tendinose i supraspinatus og/eller bicepssener på grunn av overtrening ved svømming. Adhesiv kapsulitt (frozen shoulder) er beskrevet i eget kapittel.

Symptomer på rotator cuff tendinopati omfatter konstante smerte som tydelig øker med enkelte bevegelser. Smerte kan medføre at det er vanskelig å sove på den angrepne siden. Resultatet er også redusert funksjon i armen med svakhet og stivhet. Supraspinatur-tendinopati er klart vanligst, mens infraspinatus, subscapularis og bicepssener angripes sjeldnere.

Kliniske tester er dessverre ikke spesifikke: Palpasjon, Empty can test, Hawkins test, Jobe test (Lewis, J., 2015).

Behandlingen består i øvelser for å redusere subacromial impingement/innklemming og stabilisering av skulderen. En anbefaler tyningsøvelser, gjerne hjemme-basert  (Littlewood C, 2015). Øvelsene kan instrueres av fysioterapeut. Subakromiale kortikosteroid-injeksjoner kan initialt være lindrende (Cook T, 2018).

Biceps tendinopati. Smerter lokalisert frontalt i skulderen skyldes oftest tendinopati i det lange hodet fra bicepsmuskelen og er relatert til rota. Ofte er rotator cuffen involvert (se ovenfor). Kronisk biceps tendinopati utgjør ca. 5% av skuldersmertene (Wilk KE, 2016). Utløsende årsaker er ofte strekk og friksjon ved gjentatt glenohumoral rotasjon.

Symptomer er progredierende smerte når en løfter armen over horisontalt nivå. Direkte palpasjon mot senens forløp utløser smerte. En bør palpere tilsvarende på ikke-affisert side for å utelukke en generalisert smertetilstand som fibromyalgi. Ulike kliniske tester har ikke vist seg å være særlig spesifikke (Nho SJ, 2010).

Behandlingen av kronisk biceps-tendinopati er som ved relatert rotator cuff tendinopati (se ovenfor). Dersom en velger kortikosteroid injeksjon subakromialt, og denne ikke har tilstrekkelig effekt, kan injeksjon direkte mot sulcus for bicepssenen være nyttig og samtidig bekrefte diagnosen. Diagnostisk kan en også velge å bare injisere et lokalanestetikum.

Albue

Epikondylitt. Det dreier seg om tendinopati i underarmens ekstensorer og fleksorer (ikke inflammasjon i selve epikondylene, slik navnet kunne tyde på). Diagnosen stilles vanligvis ved anamnese og klinisk undersøkelse.

Kliniske tester: Palpasjon, håndledd- og finger ekstensjon og fleksjon mot motstand, håndgrep (Taylor SA, 2012).

Lateral epikondylitt (tennisalbue) er vanligst og affiserer extensor carpi radialis brevis. Årsakene er oftere yrkesrelatert overbelastning enn tennis og annen trening.

Symptomene på lateral epikondylitt er smerte ved ekstensjon i håndledd og redusert greps styrke i hånden. Ved undersøkelse er palpatorisk smerte ca. 1 cm distalt for den laterale humerus-epikondylen ved albuen.

Medial epikondylitt (golfalbue) skyldes oftest overbelastning ved håndverk (hobbysnekker) eller sport (golf, baseball og annen kasting) og medfører smerter medialt i albuen svarende til festet for musculus felxor carpi radialis. Ofte er også musculus pronator teres involvert. Årsakene er som for lateral epikondylitt (se ovenfor). Klinisk kan en registrere økt smerte ved fleksjon i håndleddet. Enkelte opplever også nummenhet i affisert hånd ved samtidig nervekompresjon.

Behandling av epikondylitt omfatter å unngå aktiviteter som utløser smerte. Fysioterapeut kan gir veiledning i øvelser for tilpasset tøyning og styrke-øvelser. Systemisk behandling med NSAIDs og kortikosteroider er sjelden nyttig. Lokalinjeksjoner med kortikosteroid kan ha effekt på kort sikt, mens øvelser er best på sikt (Barr S, 2009).

Hånd

De Quervain tendinopati er en tendovaginitt som medfører smerter radialt og proksimalt for håndleddet. De Quervains tendinopati er beskrevet i eget kapittel.

Fortykkelser i håndflaten kan skyldes Dupuytrens kontraktur, Diabetisk hånd eller sjelden fibroblastisk revmatisme. Ved aktiv inflammatorisk sykdom, særlig revmatoid artritt ses væske i fleksorseneskjeder. Trigger finger (stenoserende tendovaginitt) kan ha flere årsaker.

Ekstensor-tendinopati: Smerter over strekke-siden av fingre og hånd, til dels opp i underarm. Vanlig årsak er overbelastning ved ensidig arbeid.

Underekstremiteter

Trochanter-tendinopati. Dette er et smertesyndrom som omfatter smerte over trochanter major. Smerten kan delvis relateres til bursitt (Reid D.  2016), men også degenerative forandringer i gluteus medius eller gluteus minimus senene. Tilstanden er vanlig og angriper kvinner fire ganger hyppigere enn menn (Barratt PA, 2017). De fleste er i 40-60 års alder. Også overvekt, ryggsmerter og artrose i knær eller hofter er risikofaktorer (Grimaldi A,  2015).

Symptomer på trochanter-tendinopati er gradvis økende eller intermitterende smerter lateralt for hoften. Symptomene øker ved aktivitet, når en legger bena i kors eller ligger på affisert side. Ved klinisk undersøkelse øker smerten ved aktiv fleksjon, og ved abduksjon og ekstern rotasjon mot motstand (FABER test / Patricks test). Typisk er også distinkt smerte ved palpasjon (Mulligan EP,  2015).

Behandlingen er omdiskutert. Vi mangler et velfungerende, godt evaluert opptreningsprogram. Likevel anbefales en kombinasjon av tøyninger for piriformis og iliotibiale strukturer, samt øvelser for styrke kroppsnær (core) muskulatur. Kortikosteroid-injeksjoner har ofte skuffende resultat (Brennan KL, 2017). Tilstanden går ofte over av seg selv, men residiverer hyppig.

Patellar tendinopati. Tilstanden kalles også “jumpers knee”. Årsaken er ofte intenst ballspill som basketball, volleyball og fotball. Risikofaktorer er også overvekt, pes cavus  og benlengeforskjell (Schwartz A,  2015).

Symptomer på patellar tendinopati er gradvis økende frontale knesmerter som øker ved fleksjon og vedvarende aktivitet. Klinisk undersøkelse kan avdekke lokalisert smerte medialt for patella. Å reise seg fra huk særlig hvis en står i en nedoverbakke (decline squat test) utløser smerte.

Behandlingen består av relativ avlastning, men også tøyninger (Malliaras P, 2013). Omtrent halvparten av pasientene har tilstrekkelig effekt av dette. Mot smerte er NSAIDs aktuelt. Noen har nytte av en ortose (ergoterapeut) (Sprouse RA, 2018). I behandlingsresistente tilfeller er operasjon er mulighet (Schwartz A, 2015).

Akilles tendinopati. Dette er en vanlig tilstand, særlig blant idrettsutøvere. En studie viste at over 50% av løpere har hatt Akilles tendinopati (Scott A, 2011). Tilstanden skilles fra entesitt ved spondyloartritt. Likevel ses Akilles tendinopati hyppig også av andre (multifaktorielle) årsaker eller av ukjent grunn.

Symptomene er smerte, hevelse og redusert bevegelse i hæl og ankel. Ved trening merkes symptomene initialt tidlig og sent i treningsøkten. Senere er symptomene mer konstante. Ved klinisk undersøkelse har de fleste lokaliserte symptomer 2-6 cm proksimalt for senens hæl-feste og 20-25% ved senefestet (Childress MA, 2013). Ved behov kan en supplere undersøkelsen med bildediagnostikk i form av ultralyd- eller MR.

Behandlingen består av å redusere utløsende årsak og omfatter relativ hvile. Tøyninger og treningsprogram er anbefalt (Maffulli N, 2008).

Fleksus halusis longus tendinopati medfører smerter under stortå, under fotsålen og bak ankelen. Utløsende årsak er ofte sport i form av løping, hopping og tå-gange (ballett, dansere). Klinisk kan en se hevelse og palpere smerte langs senens forløp på medialsiden av angelen. Smerter ved bevegelse av stortå.

Ekstensor-tendinopati i føtter. Årsaken er ofte gange med for små sko. Smerter ved palpasjon og trykk over fotryggen, samt ved ekstensjon av tær.

Tibialis posterior tendinitt/ syndrom (ofte ved plattfot, smerte medialt i foten) (Kohls-Gatzoulis J, 2004)

Differensialdiagnoser

  • Artralgi
  • Artritt
  • Artrose (eldre personer eller etter tidligere skader)
  • Bursitt
  • Chondromalacia patella (kroniske smerter og bruskskade under patella)
  • Entesitt
  • Fibromyalgi (generaliserte, kroniske smerter, normale blodprøver, oftest blant kvinner)
  • Haglunds hæl / Haglunds syndrom
  • Hælspore
  • Infeksjon (septisk artritt, infeksiøs tendinitt, osteomyelitt)
  • Isjas (smerteutstråling i ben, parestesier)
  • Kreft i skjelett og bløtdeler
  • Meralgia parestetica (smerter og parestesier lateralt langs låret)
  • Nervekompresjoner, inklusiv carpal tunnel syndrom og tarsal tunnel syndrom og Nevrinomer
    • Parestesier, utstrålende smerte ved palpasjon
  • Osteokondritt (løst benlegeme, særlig i knær blant ungdom) (Accabled F, 2016)
  • Osteomyelitt (infeksjons-tegn)
  • Osteonekroser (barn og ungdom, høye doser kortikosteroider, SLE)
  • Pancoast tumor (kreft i lungetopp med nervekompresjon og utstrålende skuldersmerter, Horner syndrom)
  • Patellofemoral smerte (ofte ukjent årsak og sykdomsmekanisme, kan omfatte “Runner’s knee” og “plica syndrom”)
  • Plantar fasciitt (smerter under hæl og fotsåle)
  • Pleksus brachialis nevritt (akutte smerter i nakke, skulder og arm, nevrologiske symptomer)
  • Sakroiliitt (bekkensmerter ved spondyloartritt)
  • Schlatters (tibila tuberkel apofysitt. Undom med smerter under kneet, særlig etter belastning)
  • Seneruptur (risikofaktorer er høydose kortikosteroider, antibiotika i form av Quinoloner (ciprofloksasin) og anabole steroider (Fok JS, 2013)
  • Skjelettsmerter: leukemi og andre blodsykdommer
  • Smertesyndrom
  • Stressfrakturer / mikrofrakturer (særlig føtter hos løpere)

Litteratur

Millar NL, 2021

Kane SF, 2019

Dean BJF, 2017

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book