102 Takayasus Arteritt (TAK) (REV 034)

Takayasus arteritt

Jan Tore Gran, Birgir Mar Gudbrandsson, and Øyvind Palm

Kjennetegn på Takayasus arteritt

Angriper hovedsakelig unge kvinner.

Systemisk inflammasjon med høy senkningsreaksjon (SR) og CRP.

Karotidyni (smerter over a. carotis)

Sykdommen fører til stenoser,  okklusjoner, sjeldnere aneurismer i store arterier, hovedsakelig aorta og dens avgangsgrener.

Læringsmål REV 034. Revmatologen skal ha god kunnskap om epidemiologi, patogenese, kliniske manifestasjoner, genetikk, behandlingsalternativer, potensielle komplikasjoner og prognose for Takayasus arteritt.

ICD-10: M31.4

Definisjon

Nøkkelord for journalskriving

Diagnosen baseres på..

  • Debutalder <40 år
  • Symptomer på redusert sirkulasjon (klaudikasjon, særlig i armer)
  • Svimmelhet, TIA, slag
  • Myokardinfarkt
  • Redusert puls i en eller begge armer (a. radialis bilat., fotpulser bilat),
  • Blodtrykksforskjell >10mmHg (systolisk) mellom armene
  • Bilyd over aorta (hovedpulsåren), hals-arterier, a. pulmonalis eller abdominale kar
  • CRP og SR forhøyet (maksimale og aktuelle verdier)
  • MR- eller CT angiografi: Avsmalning av aorta, dens primære grener eller proksimale arterier i over- eller under-ekstremiteter.
  • PET/CT med typisk opptak av 18FDG glukose i store kar

Gjennomgått immunmodulerende behandling og kortikosteroider

Årsak til konsultasjonen

 

Artritt som medfører inflammasjon, stenoser og okklusjoner i store arterier, oftest blant unge kvinner. Illustrasjon: O’Connor MB, Murphy E, O’Donovan N, Murphy M, Phelan MJ, Regan MJ – Cases journal (2008). CC BY 2.0

Epidemiologi

Yngre kvinner affiseres hyppigst (2. – 3. dekade). Debutalderen er noe høyere hos hvite i forhold til sorte og asiater. I Norge er prevalensen av Takayasus arteritt (TAK)  blant nordeuropeere 22.0/mill, blant kaukasiske asiater 78.1 /mill og 108.3 blant afrikanere. Insidens 2 /mill (Gudbranssson B, 2017).

Genetikk

Den mest kjente arvelige disposisjonen er HLA-B52 (Renauer P, 2017) som også disponerer for ulcerøs kolitt.

Patogenese

Inflammasjonen i arterier resulterer i veggfortykkelse, fibrose, stenose, okklusjoner og trombedannelse og evt. dannelse av aneurisme. Sykdommen ble beskrevet av Mikito Takayasu (1860-1938) som var japansk oftalmolog.

Årsaken til at aortaroten og dens avgangsgrener så ofte affiseres vites ikke. Man vet imidlertid at embryologisk stammer disse karene og pulmonale kar fra ektodermen. Alle andre kar er endodermale. De embryologisk ulike karene har forskjellige responser på immunologiske stimuli, ulik besetning av adhesjonsmolekyler og aldersforandringer utvikles forskjellig. Strukturelt finnes det også forskjeller. Aorta thoracalis kjennetegnes ved velutviklet vasa vasorum og høyt antall elastiske fibre, mens mengden kollagene fibre er redusert i forhold til mange andre kar. Dette kan kanskje forklare noen av de ulike sykdommenes preferanser for visse organavsnitt.

Diagnosen

Mistanke om Takayasus arteritt får en via anamnesen hos en ung kvinne med systemisk inflammasjon (CRP og SR) og kliniske tegn på vaskulær iskemi distalt i ekstremiteter, abdomen, CNS og/eller hjertet. Bildediagnostikk (CT- / MR-angiografi, PET/CT, ultralyd av precerebrale kar) kan sikre diagnosen. Det finnes ikke spesifikke biokjemiske markører/tester og biopsi er sjelden aktuelt.

Sykdomsmanifestasjoner / Kliniske uttrykksformer

Takayasus arteritt diagnostisert hos en 48 år gammel kaukasisk kvinne. Typisk okklusjon i 4 cm av venstre arteria subclavia og fylling av distale arterien via retrograd flow i a. vertebralis noe som kan medføre “subclavian steal syndrom”. Hun ankom akuttmottaket med thoraks-smerter som strålte ut mellom skulderbladene, kortpustethet og svette. En påvist samtidig et dissekerende thorakalt aortaaneurisme. BT forskjell på 50mm Hg mellom høyre og ve overarm og svak a. radialis puls ve side.

Ofte begynner Takayasus arteritt med et influensalignende bilde. Dette preges av feber, nattesvette, sykdomsfølelse, vekttap, artralgi og myalgi. Enkelte får erythema nodosum. De klassiske vaskulære symptomene oppstår på grunn av systemisk inflammasjon og iskemi i ekstremiteter eller indre organer. Illustrasjon: O’Connor MB, Murphy E, O’Donovan N, Murphy M, Phelan MJ, Regan MJ  Cases journal (2008)

  • Klaudikasjon-symptomer særlig i overekstremitetene.
  • Svake eller fraværende pulser sees hos 90 %, oftest i armene
  • Nedsatt eller ikke målbart i blodtrykk på armer.
  • Stenoselyder kan påvises hos 85 % og høres best over karotidene, subcalvia og abdominalkar.
  • Karotidyni er et hyppig symptom er som innebærer smerter over carotis-bifurkaturen (Obs! Kan sees som en isolert tilstand da med et kort sykdomsforløp på 2-4 uker. Slike smerter kan også skyldes arteriedisseksjon, cervikal skivesykdom og halslidelser).
  • Hypertensjon opptrer hos 30-80 % og skyldes oftest nyrearteriestenose. Dette kan dokumenteres hos 28-75 %. Hypertensjon kan gi nevrologiske manifestasjoner som vertigo. OBS! Blodtrykksmåling på underekstremiteter er nødvendig dersom det er affeksjon av arterier til begge armer.
  • Retinopati hos 37 %
  • Aortainsuffisiens hos 22 % (evt. hjertesvikt og kardiomyopati),
  • Pulmonal arteriell hypertensjon opptrer hos 14 -100 % i publiserte pasientmaterialer.
  • Sentralnervøs (CNS) affeksjon er sjelden og har oftest et benignt forløp.

Laboratorieprøver

Over 80-93 % har forhøyet CRP og SR ved diagnose, men de korrelerer ikke alltid med sykdomsaktiviteten.

Immunologiske prøver

Det forventes ingen utslag i immunologiske tester.

Bildediagnostikk

Konvensjonell CT kan vise tegn til fortykket karvegg i de store arteriene, oftest a. subclavia, a. carotis, a. brachiocephalicus og aorta. Typisk er det fravær av kalsinose (som ses ved arteriosklerose).

CT-angiografi viser stenoser eller okklusjoner. CT-undersøkelser medfører belastning med røntgenstråler, særlig ved mange undersøkelser. Hos unge pasienter med antatt behov for gjentatte kontroll-undersøkelser foretrekkes derfor andre undersøkelser over tid.

MR-angiografi fremstiller store arterier med stenoser og okklusjoner. Ødem i karvegg kan også vises.

Ultralyd Doppler av halskar har høy oppløsning og god spesifisitet for påvisning av inflammasjon. Man ofte kan vise veggfortykkelse som omgir karotidene (halo-Iiknende”) – ofte med stenose (“makaroni-tegn”). Også vertebralis-arterier med eventuell retrograd blodstrøm (ved subclavian steal fenomen) fremstilles.

18FDG PET/CT kan kartlegge omfanget av sykdommen og gi informasjon om inflammatorisk aktivitet. Også reparasjonsprosessen medfører opptak i PET/CT, noe gjør metoden dårligere til å vurdere effekt av behandling og progresjon. PET/CT skanning er best på blodkar over 4 mm. Prednisolon reduserer mulighetene for å påvise inflammatoriske forandringer. Prednisolon dosen må ved undersøkelsen være lavest mulig og lavere enn 15mg/døgn. Også dårlig kontrollert diabetes mellitus vanskeliggjør tolkning av resultatene. Funnene ved PET skanning må derfor tolkes med forsiktighet.

Bildediagnostikk ved vaskulitt er også omtalt i et eget kapittel

Sykdomsutbredelse

Klassifikasjon Type I-V etter Hata. Illustrasjon: Gudbrandsson B, gjengitt med tillatelse..

Type I: Aortabuens grener

Type IIa: Aorta ascendens, aortabuen og aortagrenene),

Type IIb: Aorta ascendens, aortabuen og aortagrenene og thorakale aorta descendens

Type III: thorakale aorta descendens og abdominal aorta og/eller affeksjon av nyrearterier

Type IV: abdominal aorta og/eller affeksjon av nyrearterier

Type V: Kombinasjon av Type IIb og IV

Litteratur: Hata A, 1996

Pre-stenotisk sykdom kan defineres ved påvist inflammasjon i arterieveggene ved PET/CT, uten at stenoser eller okklusjoner foreligger (Gudbranssson B, 2017).

Vevsprøver / Biopsi

De histologiske forandringene kan minne om kjempecellearteritt.

Klassifikasjonskriterier (ACR 1990)

Takayasus arteritt diagnostisert hos en 68 år gammel kvinne med feber og utmattelse i av ukjent årsak i to måneder.  CT (A) viste fortykke karvegg i aorta, og PET/CT (B) viser fortykket karvegg og patologisk FDG opptak i aorta descendens. SR 82mm, CRP 71. Dette tilfellet kunne antakelig også vært klassifisert som annen non-kranial storkarsvaskulitt.

3 eller flere av disse 6 skal oppfylles:

  1. Debutalder <40 år
  2. Symptomer på redusert sirkulasjon (klaudikasjon)
  3. Redusert puls i en eller begge armer
  4. Blodtrykksforskjell >10mmHg (systolisk) mellom armene.
  5. Bilyd over aorta (hovedpulsåren) eller a. Pulmonalis (lungepulsåre)
  6. Angiografi: Avsmalning av aorta, dens primære grener eller proksimale arterier i over- eller under-ekstremiteter.
  • Ikke andre årsaker (arteriosklerose, dysplasi mm)
  • Sensitivitet 90.5%, spesifisitet 97.8

Illustrasjon: Kim J, Oh MD – Infection & chemotherapy (2015)CC BY-NC 3.0

Skåring av sykdomsaktivitet

Aktiv sykdom kan defineres som minst 2 av:

  1. Systemiske manifestasjoner (feber, artralgi, myalgi o.l.)
  2. Forhøyet SR
  3. Vaskulær iskemi eller inflammasjon
    • Klaudikasjon
    • Reduserte eller manglende pulser
    • Stenoselyder
    • Vaskulær smerte (karotidyni)
    • Asymmetrisk BT
  1. Typiske angiografiske funn

Litteratur: Kerr GS, 1994

Differensialdiagnoser

Aterosklerose (tidlig ved hyperkolesterolemi, diabetes, nikotin)

Infeksjoner. Ved affeksjon av aorta bør infeksjoner som salmonella, tbc og treponema pallidum utelukkes.

Marfans syndrom og Ehlers-Danlos syndrom kan medføre aneurismer, men ikke langstrakte stenoser eller okklusjoner.

Segmental arteriell mediolyse (SAM) er en ikke-inflammatorisk degenerasjon av muskulære arteriers media, evt. også nærliggende vener. Hyppigst affiseres en eller to viscerale arterier. MR-angiografi viser dilatasjon, aneurisme eller stenose. Stenosene vanligvis kortere enn ved Takayasus arteritt.

Vennligst les mer om differensialdiagnoser til vaskulitt i store arterier i eget kapittel.

Behandling

Pasienten har rett på informasjon og være innforstått med behandlingsmålet. I tillegg er det viktig å informere om hensikten med behandlingen og hva den innebærer, inklusiv risiko for bivirkninger. Utvidet informasjon og oppfølging kreves ved utprøvende behandling. Informasjonen kan suppleres med skriftlig medikament-informasjon fra Norsk revmatologisk forening/Legeforeningen. Ved god informasjon oppnås at medikamentene i større grad tas etter hensikten. Vennligst les om behandlingssvikt i eget kapittel.

Behandlingsmål kan være å hindre progressive arterie-manifestasjoner. Dette kan oppnås ved normalisering av inflammasjons-tegn, men angiografisk kontroll kan avsløre at noen likevel progredierer.

Kortikosteroider (oftest prednisolon tabletter) gir respons hos over 50 %, og er fortsatt det viktigste medikamentet i behandlingen. Ulempen er bivirkninger ved lang tids bruk i form av infeksjoner, osteoporose, overvekt og diabetes (Buttgereit F, 2018). Prednisolon dosen initialt varierer opp til 1mg/kg/dag og er avhengig av graden av inflammasjon og forventet toleranse. Vanligvis kombineres med metotreksat 10-25mg som gis en dag i uken, oftest kombinert med folsyre (1mg/dag).

DMARDS. En kombinasjon med DMARDs i form av metotreksat, alternativt azathioprin reduserer behovet for kortikosteroider og anbefales fra diagnose ved aktiv sykdom (Hellmich B, Ann Rheum Dis 2019). Cyclofosfamid er sjeldent alternativ på grunn av potensielle bivirkninger, inklusiv infertilitet og økt kreftrisiko.

Biologiske legemidler. Så lenge etiologi og patogenese ved TAK ikke er helt forstått, kan det foreligge ukjente, individuelle ulikheter innen samme diagnose. Slike forskjeller kan forklare ulik respons på standard behandling og at noen har effekt av supplerende medikamenter, mens de er uvirksomme hos andre. I tilfeller som progredierer til tross for kortikosteroider er en biologisk behandling med TNF-hemmer aktuell som supplement (Gudbrandsson B, 2017, Hellmich B, Ann Rheum Dis 2019). Dette er imidlertid behandling utenfor godkjent indikasjon/  utprøvende behandling som må håndteres tilsvarende.

Det er vist at glukokortikoider virker hemmende på proinflammatoriske interleukiner IL-6 og IL-17 som er sentrale mediatorer ved vaskulitt (Hill CL, 2017)Biologisk behandling med IL-6 hemmer (tocilizumab) er utprøvd i flere case reports med lovende resultater. I en placebokontrollert dobbel-blindet studie i 2017 (Nakaoka Y,  2017) oppnådde imidlertid ikke behandlingen å hindre tilbakefall, selv om varighet før tilbake fall var litt lenger i behandlingsgruppen sammenlignet med placebo. Usikker eller ingen effekt hos de fleste med TAK overenstemmelse med vår egen erfaring fra OUS, Rikshospitalet basert på data i kvalitetsregisteret for utprøvende behandling (MEDUB). 

Kirurgisk intervensjon er sjelden nødvendig. Ved behov foretrekkes inngrep i perioder med lav sykdomsaktivitet. Dette gir færre av de vanligste komplikasjonene som reststenose, anastomosesvikt, blødning, trombose og infeksjon. Best resultat sees ved operative inngrep på store kar. Ved kirurgisk intervensjon bør pasienten være under behandling med steroider. Omkring 1/3 må re-opereres.

Stent. Data tyder på at bruk av stenter ikke gir tilfredsstillende effekt på grunn av hyppige re-stenoser, og mange foretrekker konvensjonelle bypass grafts.

Retningslinjer

EULAR 2018: Hellmich B, Ann Rheum Dis 2019

Svangerskap

Det er viktig at sykdomsutbredelsen er godt kartlagt før svangerskap vurderes. Spesielt kan redusert blodsirkulasjon i abdominale kar, inklusive nyrearterier og aneurismer, medføre alvorlige komplikasjoner. De fleste svangerskap synes imidlertid ikke å affisere barn og mor hvis sistnevnte er normotensiv. Fertiliteten er normal (Gudbrandsson B, 2016). Vennligst se også info fra NKSR

Oppfølging

Man kan definere klinisk stabil sykdom som 1) Fravær av nye symptomer og funn. 2) Ingen akutt fase respons. 3) Ingen klaudikasjon eller karotidyni.

Å vurdere sykdomsaktivitet ved Takayasus arteritt er en utfordring da gode biomarkører utover akutt fase respons mangler. Vanligvis normaliseres akutt fase reaktanter slik som SR og CRP raskt under induksjonsbehandling. Likevel kan lavgradig inflammasjon i arterievegger forårsake sykdomsprogresjon (Kerr GS, 1994). I tillegg er mål for sykdomsaktivitet som Kerr/ NHI – sykdoms-score (se ovenfor) ikke særlig sensitive eller validerte på samme måte som BVAS-score er for ANCA-vaskulitter. Ved TAK er derfor bildediagnostikk spesielt nyttig for å utelukke sykdomsprogresjon. Det er imidlertid verdt å merke seg at PET/CT er mindre nyttig i oppfølgingen enn ved diagnostisering.

Initialt anbefales tett oppfølging, slik at man utelukker tegn til medikamentelle bivirkninger og observerer begynnende behandlingseffekt.

Nedtrapping av prednisolon-dose gjøres først, ofte basert på respons på kliniske symptomer og CRP. Ved en 3 måneders oppfølging kan DMARD dose optimaliseres. Hvis utilfredsstillende behandlingsrespons vurderes å supplere med TNF-hemmer eller RoActemra. Ved første 6-måndeders kontroll kan MR-angiografi gjentas. Senere er bildediagnostiske års-kontroller aktuelt flere ganger fremover. Generelt om oppfølging er beskrevet i eget kapittel.

Verktøy i oppfølging av Takayasus arteritt

  • Måling av BT i alle fire ekstremiteter. Puls også i halskar
  • Auskultasjon av ev. stenoselyder over halskar, prekardialt/subclavia, abdomen og lysker
  • Blodprøver CRP, ev også SR
  • MR-angiografi av affiserte regioner
  • UL-Doppler av halskar
  • Ekkokardiografi

Prognose

Femårs overlevelse 80-90 % (100 % ved Type I), over 10 år 60-87 %. Alvorlig sykdom kjennetegnes ved retinopati, betydelig hypertensjon, uttalt aortainsuffisiens og aneurismedanning. Det foreligger økt risiko for utvikling av aterosklerose over tid.

Litteratur

Agueda A, 2019

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran, Birgir Mar Gudbrandsson, and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book