118 Systemisk Lupus Erythematosus hos barn (Juvenil Lupus, JSLE) (REV 021, REV 054)

Øyvind Palm

Kjennetegn på juvenil lupus

Barn i alle aldre.

Feber, utmattelse, vekttap og anoreksi, leddsmerter, eksantem, munnsår, alopeci. Lymfadenopati og hepatosplenomegali.

Nefritt (urin-undersøkelse)

Symptomer og kliniske funn korrelerer med sykdomsaktivitet.

Høy SR, lav CRP. Alltid utslag i ANA, vanligvis med en eller flere av sub-gruppene: DNA-, C1q-, Sm-, SSA-, SSB-, RNP- antistoff.

Mukokutane manifestasjoner ved JSLE. Vaskulitt i hud (A), blemme-lignende utslett i ansikt (B), kløende eksem (C), sår på tunge (D) og i ganen (E).

REV 021REV 054

Definisjon

Juvenil Systemisk Lupus Erythematosus (JSLE) er en kronisk autoimmun sykdom som kan angripe ethvert organsystem. Sykdommen er en typisk systemsykdom og kan medføre alvorlig organsvikt. Illustrasjon: Chiewchengchol D, Murphy R, Edwards SW, Beresford MW – Pediatric rheumatology online journal (2015) CC BY-4.0

Epidemiologi

Blant voksne er forekomsten av SLE beregnet i Oslo-området til en insidens 3.0/100.000 og prevalens 51.8/100.000 (Lerang K, 2012). Tilsvarende undersøkelser blant barn har vi ikke i Norge, men en regner med at juvenil SLE (JSLE) er ca. 10 ganger sjeldnere enn hos voksne. JSLE debuterer oftest blant jenter i tenårene (Kamphuis S, 2010).

Symptomer (Sykdoms-manifestasjoner / Kliniske uttrykksformer)

De dominerende symptomer ved JSLE er feber, fatigue, vekttap og anoreksi, alopeci og artralgi. Symptomene og kliniske funn korrelerer med generalisert inflammasjon. Vanlige funn ved aktiv sykdom er da også lymfadenopati og hepatosplenomegali.

Tabell  Deborah M. Levy og Sylvia Kamphuis, 2012 

Kliniske manifestasjoner

 

Forekomst

Feber 37-100%
Lymfeknutesvulster 13-45%
Vekttap 21-32%
Mukokutant 60-90%
Muskel/skjelett 60-90%
Nefritt 48-78%
Nevropsykologisk 15-95%
Gastrointestinalt 24-40%
Hematologisk 50-100%
Kardiovaskulær 25-60%
Pulmonal 18-81%

Hud

Huden (kutant) angripes hyppig, men symptomene varierer: Sommerfugleksantem, annulære lesjoner, diskoid lupus, makulopapulært utslett, bulla (sjelden), fotosensitivitet (særlig ved SSA/B antistoff), alopeci, Raynauds fenomen, Palmart og periungualt erythem, livedo retikularis. Vaskulitt med petekkier, palpabel purpura (leukocytoklastisk vaskulitt), Chilblain, noduli, digitale ulcera.

Nyrer

Nyreaffeksjon foreligger hos 50-70% og 90% av disse utvikles I løpet av sykdommens første to år fra diagnose (Hiraki LT, 2008)

 Laboratorieprøver

  • Høy senkningsreaksjon (SR) og lav CRP er vanlig. Forhøyet CRP vd JSLE ses ved serositt, uttalt artritt, infeksjoner og makrofag aktiveringssyndrom (MAS).
  • Cytopenier i minst en cellerekke påvises hos mer enn 50% med JSLE. Mild leukopeni (og lymfopeni) er vanligst. Vedvarende lymfopeni kan være et tegn på sykdomsaktivitet.
  • Ved anemi vurderes om hemolyse foreligger (haptoglobin er lav, Coombs test positiv, retikulocytter høye). Hemolytisk anemi ses hos 10-15% (Ramirez Gomez LA, 2008).
  • Urin-undersøkelser er essensielle for å utelukke tegn på aktiv nefritt. Urinen undersøkes for proteiner, erytrocytter og ved utslag gjøres mikroskopi (sylindre) og protein/kreatinin ratio estimeres.

Immunologiske undersøkelser

ANA forventes å være positiv hos mer enn 95%. Karakteristisk er også flere andre antistoff rettet mot bl. a. DNA, ENA, Sm, RNP, SSA/Ro og SSB/La.

SSA og SSB er assosiert med neonatal lupus (se nedenfor).

Antifosfolipid antistoffer (lupus antikoagulant, kardiolipin og beta-2 glykoprotein antistoff) forekommer hos ca. 40% med JSLE, men bare omtrent halvparten av disse utvikler tromboembolier / antifosfolipid syndrom (Levy DM, 2003).

Små barn

Vær oppmerksom på at alvorlig SLE i ung alder (barn) kan skyldes genetisk defekt, som homozygot C1q-magel, C1r-mangel, C4 mangel eller C2 mangel  (se illustrasjon nedenfor)

JSLE. (A) Homozygot C1q-mangel hos en gutt med hud-infeksjon, diskoid lupus (øvre bilde). Arr-dannelse i ansikt  ved 22 års alder (nedre bilde).  (B) En 16 måneder gammel gutt  med homozygot C1r-mangel. Han utviklet generaliserte kramper, spastisitet, tå-gage, og svakhet i underekstremiteter. 18 år gammel påvist lupus nefritt klass IV rom progredierte til terminal nyresvikt. (C)En 3 år gammel jente med komplett C4-mangel med sommerfugleksantem og betente lepper (chelitt). 10 år gammel fikk hun osteomyelitt (nedre bilde). Hun døse 12 år gammel av pneumoni og kardial svikt.  (D) Homozygot C2-mangel hos ung kvinne med akutt kutan lupus. Sommerfugleksantem (øvre bilde) og fotosensitive lesjoner på sol-eksponerte områder (nedre bilde).

Illustrasjon: Lintner KE, Wu YL, Yang Y, Spencer CH, Hauptmann G, Hebert LA, Atkinson JP, Yu CY Frontiers in immunology (2016). CC BY 4.0

Neonatal lupus

Fostre av gravide med SSA / SSB antistoff får i ca. 1-2% av tilfellene føtal hjerteblokk. En måler da for lav pulsfrekvens. Dette oppstår mellom svangerskapsuke 16 og 26. Screening i den perioden er derfor anbefalt. Hvis føtal hjerteblokk oppstår, kan barnet reddes ved at pacemaker implanteres umiddelbart etter fødsel.

SSA og SSB antistoff som er overført til fosteret i svangerskap kan de første måneder etter fødsel forårsake et lupus-utslett hos den nyfødte. Spesielt kan eksemet utløses av lys (lysbehandling ved ikterus). Prognosen er imidlertid utmerket.

Klassifikasjon

De fleste med JSLE fyller klassifikasjonskriteriene for voksen SLE.

Differensialdiagnoser

Komorbiditet

  • Autoimmunt: Hypothyreose (Hashimoto), Autoimmun hepatitt, autoimmun pankreatitt, ikke-infeksiøs endokarditt, Immun trombocytopenisk purpura (ITP), Autoimmun hemolytisk anemi (AIHA), Evans syndrom (ITP + AIHA). Primær CNS-vaskulitt (PACNS). Kikuchi-Fujimoto sykdom
  • Andre: Primære psykiatriske tilstander (alvorlig depresjon, psykose)
  • Makrofag aktiveringssyndrom

Behandling

Behandlingen er tverrfaglig der leger av ulike spesialiteter, fysio- og ergoterapeuter.

Før behandlingsstart med legemidler settes et behandlingsmål. Foresatte og barnet informeres om hensikten med behandlingen, forventet effekt og mulige bivirkninger.

  • Antiflogistika (NSAIDs) brukes mot smerter, særlig leddsmerter.
  • Hydroksyklorokin (Plaquenil) beskytter mot komplikasjoner og bedrer prognosen.
  • Kortikosteroider (Prednisolon) brukes ved behov i korte perioder
  • DMARDs
    • Metotreksat er spesielt effektiv mot artritt
    • Azathioprin (Imurel) virker mot cytopenier, serositt og vaskulitt
    • Mykofenolat (CellCept) er effektiv mot lupus-nefritt
    • Cyclofosfamid (Sendoxan) gis intravenøst i de mest alvorlige tilfellene
  • Biologiske legemidler
    • Belimumab (Benlysta) er godkjent for barn fra fem års alder
    • Rituksimab brukes i spesielle tilfeller, utenfor godkjent indikasjon (utprøvende behandling)
  • ACE-hemmere benyttes for å redusere proteinuri (som skader nyrene på sikt)

Behandlingen med medikamenter må ofte vare over mange år. Først reduseres og avsluttes kortikosteroider (Prednisolon). Når sykdommen har vært i remisjon i 24-36 måneder kan en forsøke å avslutte DMARDs. Hydroksyklorokin (Plaquenil) beholdes lengre.

Prognose

Prognosen er betydelig bedret, slik at ti-års overlevelse er over 85% (Lehman TJ, 1991). Likevel medfører sykdommen og nødvendig behandling i en norsk studie at 61% hadde fått tegn på non-reversible skader (Lilleby V, 2005). I tillegg påføres pasientene ofte økt fettmasse og en ugunstig lipid-profil som kan disponere for kardiovaskulær sykdom i voksen alder (Lilleby V, 2006).

Litteratur

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book