214 Svangerskap og revmatisk sykdom (REV 078)

Øyvind Palm

ICD-10: O 99.8

Artritt, bindevevssykdommer og vaskulitt har høy prevalens blant kvinner og mange er i fertil alder. Sykdomsforløp og behandling under svangerskap og amming er derfor viktig. Svangerskap ved revmatisk sykdom må håndteres avhengig av diagnose, individuelt sykdomsforløp og behandling.
Neonatal lupus med forbigående utslett ved SSA/B antistoff hos mor.

Svangerskap påvirkes av revmatisk sykdom i varierende grad. Ved revmatoid artritt (RA) blir ca. 50% bedre i løpet av svangerskapet. Ved aktiv  SLE, MCTD, myositt, Sjøgrens syndrom og vaskulitt-sykdommer er forløpet generelt mindre påvirket, men sykdommene kan i seg selv medføre alvorlige svangerskapskomplikasjoner, slik at graviditet oppfattes som “risikosvangerskap” og følges opp i spesialisthelsetjenesten.

Blant de vanligste komplikasjoner blant kvinner med aktiv autoimmun sykdom er prematur fødsel, spontanabort, dødfødsler, redusert fostervekst, materne tromboembolier og preeklampsi. Variabler av betydning for svangerskap er den spesifikke revmatologiske diagnosen, antistoff, sykdomsaktivitet, komorbiditet og medikamentell behandling. Ideelt bør revmatolog delta i planlegging av svangerskap ved revmatologisk sykdom, slik at pasienten er godt informert og sykdom og medikamenter er tilpasset på best mulig måte. Illustrasjon: Friedman D, Duncanson Lj, Glickstein J, Buyon J – Images in paediatric cardiology (2003). CC BY-NC.SA 3.0

Diagnose

For alle inflammatoriske revmatiske sykdommer gjelder at svangerskapet bør finne sted i en rolig sykdomsfase, slik at forventet behov for antirevmatisk medikasjon er minst mulig. Stabil sykdom minst de siste 6 måneder er en fordel.

Bruk av prevensjon er essensielt for pasienter som bruker medikamenter som ikke er forenelige med svangerskap, er i en ustabil sykdomsfase eller har komplikasjoner som ikke tillater graviditet. Dersom likevel et uønsket svangerskap inntreffer, kan nødprevensjon være den beste løsningen.

Preeklampsi

Preeklampsi (“svangerskapsforgiftning”) ses vanligvis etter svangerskapsuke 20. Tidlige symptomer er hypertensjon og proteinuri. Ingen tiltak forebygger preeklampsi med 100% effektivitet og prematur fødsel som tiltak er ofte nødvendig. Supplerende behandling med en lav dose acetylsalisylsyre (75-150mg/d) har imildertid vist noe profylaktisk effekt (preeklampsi OR 0,71, prematur fødsel OR 0,81, veksthemming OR 0,80) (Xu T, 2015).

Risikofaktorer for preeklampsi

Revmatoid artritt

Ved revmatoid artritt (RA) vil likevel omtrent 50 % av pasientene trenge inflammasjonsdempende behandling i løpet av svangerskapet. Høy sykdomsaktivitet er dessuten assosiert med lav fødselsvekt både ved RA og de fleste andre inflammatoriske sykdommer. Barn født små for gestasjonsalder og fødsel for termin er også gjennomgående funn i litteraturen.

Systemisk lupus

Pasienter med systemisk lupus (SLE) har to-tre ganger økt forekomst av komplikasjoner under svangerskap og uønskete svangerskapsutfall sammenlignet med friske kvinner (Clowse ME, 2008). Mest utsatt er pasienter som har aktiv sykdom de siste månedene før svangerskapet inntreffer eller ved sykdomsdebut under svangerskap. Det er en fordel at pasienter med SLE konsulterer revmatolog før svangerskap. En vurderer da aktuell sykdomsaktivitet, behandling, risikofaktorer (inklusiv måling av antifosfolipid-antistoff i blodet og undersøkelse av mulige organmanifestasjoner) og legger en videre plan. Pasienter med SLE uten medikasjon med hydroksyklorokin (Plaquenil) vurderes med tanke på oppstart av dette medikamentet som kan bedre prognosen (Samaritano LR, 2020). Acetylsalisylsyre i lav dose (75-150mg/d) anbefales ofte for å redusere risiko for preeklampsi. Generelt anbefales å kontinuere hydroksyklorokin, prednisolon og azathioprin (Imurel). Metotreksat, mykofenolat (CellCept), og oftest belimumab (Benlysta) må seponeres. Også ACE- hemmere avsluttes, en skifter ofte til Trandate dersom indikasjonen er hypertoni.

Ved SSA/B antistoff foreligger risiko for kongenitalt hjerteblokk og neonatal lupus (foto ovenfor) som ved Sjøgrens syndrom (se nedenfor). Data tyder på at hydroksyklorokin (Plaquenil) kan virke forebyggende (Izmirly P, 2020).

Neonatal lupus med komplett hjerteblokk. Nyfødt barn med hjertefrekvens på 54/min og patologisk EKG.

Sjøgrens syndrom / SSA og SSB antistoff

Ved Sjøgrens syndrom og annen forekomst av antistoffene SSA og SSB passerer disse placenta og kan medføre føtal hjerteblokk hos foster i ca. 1-2% av tilfellene. Dette skjer mellom svangerskapsuke 16 og 26 (Andreoli L, 2017; Samaritano LR, 2020). Regelmessig registrering av fosterets hjertefrekvens anbefales derfor. Amerikanske retningslinjer anbefaler å starte kontrollene fra svangerskapsuke 16-18 og avsluttes etter uke 26, mens  europeiske retningslinjer, inklusiv de norske fra Gynekologisk forening, anbefaler kontroller fra uke 16 til og med svangerskapsuke 24 (Samaritano LR, 2020; Andreoli L, 2017; Veileder Gynekologisk forening). Dersom for lav hjertefrekvens (<110/min) påvises, må videre utredning gjøres av spesialavdeling med tanke på støttende medikasjon under svangerskapet og fordi forberedelse for pacemaker ved fødsel kan være aktuelt. Det er imidlertid omdiskutert om deksametason (4mg per oralt/dag) ved hjerteblokk grad 1-2 kan hindre utvikling til grad III. Dessverre observeres at ca. 20% av fostre med hjerteblokk grad III dør intrauterint eller i første leveår, mens ca. 50% av levende fødte vil ha behov for pacemaker (Samaritano LR, 2020). Gynekologisk forening anbefaler at alle barn av mødre med SSA/B antistoff undersøkes med EKG før de forlater barselavdelingen (Veileder i fødselshjelp pr juni 2021). Dette for å oppdage inkomplett hjerteblokk.  Illustrasjon: Dey M, Jose T, Shrivastava A, Wadhwa RD, Agarwal R, Nair V – Facts, views & vision in ObGyn (2014). CC BY.NC 3.0

Etter fødsel får ca. 10% et lupus-lignende utslett (neonatal lupus) basert på antistoffene overført fra mor. Dersom blodprøver undersøkes, veil en kunne finne transistente cytopenier hos ca. 20% og lett forhøyede transaminaser hos ca. 30% (Wahren-Herlenius M,  et al Dubois’ lupus erythematosus and related syndromes8th edPhiladelphia: Saunders; 2012. p. 46472). Når barnet i løpet av noen måneder kvitter seg med antistoffene, forsvinner utslettet og de øvrige forandringene. Barn som får lysbehandling (på grunn av ikterus) er spesielt utsatt for eksantem.

Hydroksyklorokin (Plaquenil) kan virke forebyggende mot kongenital hjerteblokk, særlig blant dem som har hatt svangerskap med slik komplikasjon tidligere (Izmirly P, 2020).

Vaskulitt

Svangerskap er rapportert ved ulike vaskulittsykdommer, og for enkelte foreligger studier av svangerskapsutfall. Generelt foreligger økt risiko for premature fødsler, vekstretardasjon og dødfødsler ved aktive vaskulittsykdommer. Behandlingen vil være rettet mot symptomer og organaffeksjon, dreie seg om immunsuppressiv behandling som er forenelig med svangerskap, antihypertensiv behandling og antikoagulasjon.

En bør være oppmerksom på kvinnes angst for at deres sykdom skal arves til barnet, selv om det ut i fra vår kunnskap er høyst usannsynlig. Blant kvinner med Takayasus arteritt som hadde vært gravide var dette den vanligste bekymringen (Gudbrandsson B, Arthritis Car Res, 2017).

For flere av diagnosene beskrevet i Kompendiet er informasjon om håndtering av svangerskap integrert i teksten på de respektive sidene (RA, SLE, Systemisk sklerose, Takayasus arteritt).

Nyresvikt i svangerskap (Jim B, 2018)

Pre-renal

Intra-renal

Post-renal

  • Hydronefrose forårsaket av uterus kompresjon

  • Skade på uretre eller urinblære ved sectio

  • Ureter obstruksjon på grunn av stener eller tumorer

  • Obstruksjon at urinblære utløp

Infertilitet

Kvinner som bruker NSAIDs, har Prednisolon over 7,5 mg/døgn eller høy sykdomsaktivitet kan trenge lengre tid for å bli gravide. Etter høye doser cyklofosfamid kan infertilitet oppstå. Eldre fertile kvinner er generelt mer utsatt enn yngre som har større egg-reserver.

Menn som ønsker å bli fedre

Cyklofosfamid (Sendoksan) kan påvirke spermiekvaliteten og mutere DNA. Medikamentet anbefales derfor stanset minst 12 uker før planlagt konsepsjon. I høye doser kan cyklofosfamid også medføre varig infertilitet. Nedfrysning av sed før behandlingsstart kan derfor være aktuelt.

Man har vært bekymret for at en manns anti-revmatiske medikasjon via hans partner kan skade et foster. Årsaken er at medikamentholdig sæd-væske kan absorberes i vaginal mucosa og krysse placenta. Imidlertid dreier det seg om svært lave doser, slik at post-konsepsjon medikamenteksposisjon er minimal. Det er til nå (pr 2020) ikke rapportert noen tilfeller av slik post-konsepsjon teratogenitet (Samaritano LR, 2020). Thalidomid brukes svært sjelden, men påvises i sæd-væske og er svært teratogent. For sikkerhets skyld anbefales derfor thalidomid avsluttet minst fire uker før konsepsjon.

For en del andre anti-revmatika som nyere biologiske legemidler og JAK-kinase-hemmere mangler en tilstrekkelig dokumentasjon for med sikkerhet å utelukke uheldige virkninger. Dette gjelder pr 2020 for abatacept, apremilast, baricitinib, belimumab, sekukinumab, tocilizumab, tofacitinib, ustekinumab  (Samaritano LR, 2020)

Antistoff

Blant pasienter med antifosfolipid antistoff (lupus antikoagulant, anti-kardiolipin, anti-beta-2 glykoprotein) er behandling forebyggende mot tromboembolier og spontanaborter ofte nødvendig. Ved SSA/B antistoff kan kongenital hjerteblokk oppstå som en del av neonatal lupus (se også Sjøgrens /SSA og SSB antistoff i avsnitt ovenfor).

Sykdomsaktivitet

Generelt medfører høy sykdomsaktivitet økt risiko for spontanaborter, tidlige fødsler og barn som er født små for gestasjonsalder. Svangerskapet skje mens den revmatiske sykdommen er i en rolig fase. Da er behovet for potensielt skadelige medikamenter minst og prognosen best.

Komorbiditet

Organ-manifestasjoner kan komplisere graviditet. Spesielt kan nyresvikt, alvorlig lungemanifestasjon eller pulmonal hypertensjon være kontraindikasjoner.

Medikamenter

Pasienten har rett på informasjon og være innforstått med behandlingsmålet. I tillegg er det viktig å informere om hensikten med behandlingen og hva den innebærer, inklusiv risiko for bivirkninger. Informasjonen kan suppleres med skriftlig medikament-informasjon fra Norsk revmatologisk forening/Legeforeningen. Ved god informasjon oppnås at medikamentene i større grad tas etter hensikten. Vennligst les om behandlingssvikt i eget kapittel. Velger en behandling utenfor godkjent indikasjon / utprøvende behandling tas også spesielle hensyn.

Det er essensielt at anti-revmatiske og andre legemidler som kan skade et foster er skiftet ut eller stanset i god tid før graviditet.

Metotreksat skal seponeres minst 3 måneder før konsepsjon. Folsyre kontinueres gjennom svangerskapet. Også amming skal unngås når en bruker metotreksat.

Ikke-steroide betennelsesdempende medikamenter (NSAIDs) i form av ibuprofen eller naproksen som har relativt korte halveringstider, Ibuprofen er foretrekkes og kan brukes fram til svangerskapsuke 28 (tredje trimester). Deretter er for tidlig lukning av ductus arteriosus hos fosteret en risiko ved NSAIDs bruk. Kvinner bør være oppmerksomme på at NSAID kan nedsette fertiliteten så lenge medikamentene brukes.

Kortikosteroider, sulfasalazin, hydroksyklorokin og azathioprin kan brukes gjennom hele svangerskapet. Sulfasalazin bør kombineres med folsyre 1mg/dag gjennom hele svangerskapet. Kortikosteroid-dosen er av betydning. Prednisolon ≤ 7,5 mg/dag forventes å være uproblematisk.

Biologiske legemidler må vurderes individuelt og i henhold til anbefalte retningslinjer. Blant TNF-hemmere er certolizumab relativt gunstig fordi medikamentet i liten grad passerer placenta, mens infliksimab og adalimumab akkumuleres i fosteret (aktiv transport av immunglobuliner).

JAK-hemmere skal ikke brukes i svangerskap (sikkerhetsdata mangler)

Medikamenter som ikke skal brukes i svangerskap

  • Metotreksat, mykofenolat og cyclofosfamid må ikke brukes.
  • Selektive COX II hemmere mangler tilstrekkelig dokumentasjon på sikkerhet og bør unngås i svangerskap. NSAIDs skal ikke brukes i tredje trimester.
  • Leflunomid, mepacrine og tofacitinib mangler tilstrekkelig dokumentasjon på sikkerhet og skal heller ikke brukes.

Medikamenter som kan anvendes i svangerskap

  • Sulfasalazin, hydroksyklorokin, ciclosporin-A, takrolimus, azathioprin, kolkisin og kortikosteroider kan anvendes. I alvorlige tilfeller kan metylprednisolon og immunglobuliner iv brukes. En må alltid evaluere om det foreligger et klart behandlingsbehov.
  • Noen biologiske legemidler anvendes på strenge indikasjoner.
    • Certolizumab passerer i placenta i liten grad (mindre enn 10%) og er blant TNF-hemmere som er best egnet dersom behandling gjennom hele svangerskapet er aktuelt.
    • Etanercept krysser placenta 10-30 % og kan også vurderes brukt gjennom svangerskap.

Andre TNF-hemmere som infliksimab og adalimumab øker konsentrasjonen i fosteret til over 100% av mors nivå, men kan likevel brukes på strenge indikasjoner og begrensinger Samaritano LR, 2020.

  • Rituksimab, anakinra, tocilizumab, abatacept, belimumab og ustekinumab har for lite dokumentasjon om sikkerhet i svangerskap og bør, om mulig, erstattes av annen behandling. De skal bare brukes dersom ikke annen medikasjon er aktuell for å kontrollere sykdomsaktiviteten.

Dersom biologisk behandling er gitt etter svangerskapsuke 22. frarådes at barnet får levende vaksiner de første 6 levemåneder. Detter på grunn av at legemidlene medfører noe nedsatt immunforsvar, og de svekkede mikrobene i levende vaksiner da kan medføre infeksjons-manifestasjoner.

Götestam Skorpen C et al , Ann Rheum Dis,  2016

Samaritano LR, 2020

Skal ikke brukes ved amming

  • Metotreksat, mykofenolat mofetil, cyclofosfamid, leflunomid, tofacitinib og COX-II hemmere utenom celecoxib
  • Tilstrekkelige data for sikkerhet ved amming mangler for rituksimab, anakinra, belimumab, ustekinumab, tocilizumab og abatacept og bør ikke brukes ved amming.

Kan brukes ved amming

  • Hydroksyklorokin, sulfasalazin, azathioprin (ikke over 100mg/dag), ciclosporin, takrolimus, kolkisin, prednisolon, immunglobulin, NSAIDs og celecoxib
  • Infliksimab, adalimumab, etanercept og certolizumab

Götestam Skorpen C et al , Ann Rheum Dis,  2016

Mer om svangerskap i Kompendiet

Litteratur

Samaritano LR, 2020

Andreoli L, 2017

Götestam Skorpen C 2016 (medikamenter)

Wallenius M, 2011;

Østensen M,  2011; (biologiske legemidler)

Nørgaard M  2010

Nasjonalt Senter for Svangerskap og Revmatisk sykdom (NKSR)

Norsk Gynekologisk Forening (Veileder fødselshjelp, 2020)

Helsenorge.no

Norsk Revmatologisk Forening/Legeforeningen. Pasientinformasjon om legemidler 

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book