212 Stiff person syndrom, stiff man syndrom (REV 197)

Øyvind Palm

Kjennetegn på Stiff person syndrom

Økende stivhet og kramper særlig i ryggmuskler

Bisarr gange

Antistoff mot GAD65

Læringsmål REV 197. Revmatologen skal ha kunnskap om diagnostikk og initial behandling av andre nevrologiske tilstander, herunder: hodepinesyndromer, inkludert sinusvenetrombose, akutt polyradikulitt, presentasjon og komplikasjoner av multippel sklerose, Mb Parkinson, myastenia gravis og hjerneabscess, svimmelhet

ICD-10; G25.8 

Definisjon

Stiff person syndrom. 27 år gammel kvinne som i to måneder hadde kjent stivhet i begge armer, ubehag i brystet og talevansker. Siste døgnet har hatt pustevansker og problemer med å bevege høyre arm. Knyttet hånd uten mulighet for å strekke den ut. anti-GAD antistoff var sky-høyt med 3145 nmol/L (normalt ≤ 0.02 nmol/L). Hun ble klart bedre under behandling med baclofen 10 mg tabletter x 3 mot spastisitet,  intravenøs immunglobulin (IVIG) over fem dager for å bedre immunrespons, clonazepam for angst anxiety and 5/325 og Oxycodone/acetaminophen mot smerter.

Stiff person syndrom er en sjelden, nevrologisk sykdom med økende stivhet og kramper særlig i ryggmuskler. Opprinnelig kalt “Stiff man syndrome”. Noen av symptomene kan til å begynne med minne om revmatisk sykdom. Revmatologen bør derfor kjenne til tilstanden som ellers håndteres av nevrolog. Illustrasjon: Goodson B, Martin K, Hunt T – Journal of medical case reports (2010). CC BY 2.0

Historie

Stiff person syndrom ble beskrevet første gang i 1956 av Frederick Moersch og Henry Woltman basert på 13 tilfeller med progressiv varierende muskelspenninger i rygg, abdomen og lårmuskler (Moersch FP, 1956). Tilstanden ble tidligere kalt stiff-man syndrome eller Moersch-Woltman Syndrom.  I 1988 viste Solimena at antistoff mot  glutamat-dekarboksylase (GAD) var sentralt i patogenesen (Solimna M, 1988).

Forekomst

Stiff person syndrom defineres som en sjelden sykdom. I Storbritannia stimeres prevalensen til 1-2 pr million innbyggere (Hadawi S, 2011), noe som tilsvarer 5-10 tilfeller i Norge. Kvinner angripes dobbelt så hyppig som menn og aldergruppen 29-59 (median 42 år) år ser mest utsatt.

Patogenese

De aller fleste tilfellene er autoimmunt betinget, oftest relatert til glutamat acid dekarboksylase (GAD) antistoff, men paraneoplastiske varianter finnes også. GAD er et cytoplasmatisk enzym som syntetiserer GABA som er en hemmende nevrotransmitter i hjerne og ryggmarg. En patogenetisk sammenheng med diabetes I er også vist (Dakakas MC, 2009).

Symptomer

Sykdommen utvikler seg gradvis. Intermitterende smerte og spenninger i nakke, paraspinalt og i abdominale muskler er typisk. Muskelrigiditet sprer seg i proksimale musklegrupper, ofte asymmetrisk. I noen tilfeller kan redusert evne til å strekke fingrene også være et tidlig symptom. Smerter som blir kroniske og økende over tid. Ryggmuskler spenner seg, er stive og har episoder med sterke kramper. Svært ømfintlig (kramper) når en utsettes for uventet fysisk aktivitet og for høye lyder. Ryggsøylen får økende feilstilling med strekk (hyperlordose). Magemuskler blir også stramme. Muskelstivhet medfører at kroppen blir stiv, først periodevis over dager-uker, senere mer vedvarende. Spissfot-stilling. Problemer med å gå: ”bisarr gange”. En variant av sykdommen angriper hovedsakelig bena (Hadawi S, 2011). Ca. 25% har også Diabetes type I.

Sykdomsårsaker

Autoimmun type: Ofte samtidig med en annen autoimmun sykdom. Antistoff mot GAD65 (glutamat-dekarboksylase 65kD-isotype). 60% av alle tilfellene. GAD65 antistoff påvises også ved autoimmun epilepsi, inklusiv limbisk encefalitt som kan være relatert til kreft (paraneoplastisk, vennligst se nedenfor).

Para-neoplastisk type: Assosiert med ulike kreftsykdommer (neoplasmer). Forskjellige, uspesifikke antistoff.

Idiopatisk type (ukjent sykdomsårsak): Ingen typiske antistoff eller kreftsykdom. Utgjør ca. 35% av tilfellene.

Medisinske Undersøkelser

Anamnesen kartlegger aktuell sykdomsutvikling og symptomer (se ovenfor).

Klinisk påvises hard og stram muskulatur, synlige simultane kontraksjoner av agonistisk og antagonistisk muskulatur, strekk i rygg og nakke (hyperlordose), ekstremitetene blir stive i strukket stilling (spissfot) og bevegelser er stive “som hos en tinnsoldat”.

Blodprøver. Rutinemessig kan en undersøke CRP, SR, hgb, leukocytter med differensialtelling, trmobocytter, lever,- nyre-, og thyreoidiea-funksjonsprøver, elektrolytter, kreatinkinase (CK), blodsukker, ANA, anti-GAD65, andre autoimmun encefalitt-relaterte antistoff og urin stiks.  Blodsenkningsreaksjon (SR), CRP, Kreatin kinase (CK), ANA, ANCA er normale. GAD65 antistoff: Materiale: serum Volum: 0,5 ml. I Norge gjøres analyser (serum og spinalvæske) på Oslo Universitetssykehus, Seksjon for medisinsk immunologi, Ullevål sykehus og Haukeland Sykehus

Elektromyografi (EMG). Simultan agonist + antagonist aktivering som responderer på diazepam, ellers normalt resultat

Bildediagnostikk. MR-undersøkelse av cerebrum og rygg: Ingen spesielle funn

Spinalvæske. Antistoff mot GAD65 kan påvises, ellers normal

Diagnose

Åpenbar stivhet og rigiditet i rygg, nakke og magemuskler. Langsom progresjon over tid medfører permanent redusert bevegelse. Påfallende kroppsholdning med strekk i ryggen (hyperlordose). Kramper utløses av uventet bevegelse, kontakt, lyd eller emosjonell ubalanse. Normal sensibilitet. EMG med aktivert muskelaktivitet og respons på diazepam. Normalt intellekt. Antistoff mot GAD65 (glutamatdekarboksylase 65kD-isotype) hos 60%

Differensialdiagnoser

  • Autoimmun encefalitt (andre typer)
  • Dystrofia myotonica
  • Fibromyalgi
    • Kroniske, mer generaliserte smerter i muskler og ledd
    • Vanligst blant kvinner
    • Ingen åpenbare kramper eller feilstillinger
  • Forgiftning med stryknin (Rottegift)
  • Konversjons nevrose
  • Medikamentbivirkning (nevroleptika) med dystoni
  • Nevro-myotoni (Isaacs syndrom)
  • Parkinsons sykdom
  • Polymyalgia revmatika
    • Forårsaker ikke kramper eller stram muskulatur
    • Ikke særlig smerter ved trykk mot muskler
    • Høy blodsenkningsreaksjon (SR) og CRP
  • Psykosomatisk (funksjonelt)
  • Segawa syndrom (Dopamin responsiv dystoni)
  • Tetanus infeksjon (Stivkrampe)
    • Muskel-kramper
    • Kjeve-sperre
  • Torbergsens syndrom (Rippling muscle disease)

Behandling

Symptomatisk har diazepam (Valium, Vival) påfallende god effekt. En supplerer ofte med immunmodulerende medikasjon men med varierende virkning: IVIG (immunglobulin), prednisolon, SoluMedrol, Imurel eller rituksimab (Muranova A, 2021).

Prognose

Variabelt sykdomsforløp, men ofte økende symptomer over tid. Eventuell sammenheng med kreftsykdom og diabetes type I må følges opp.

Litteratur

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book