33 Spondyloartritter (SpA). Oversikt. REV 006, REV 007

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Kjennetegn på spondyloartritt

Perifer oligo-artritt og/eller spondylitt. Felles kliniske, radiografiske og immunologiske kjennetegn (vennligst se nedenfor) tyder på en felles etiopatogenese.

ICD-10: M45.0-M49: Bekhterevs / Ankyloserende spondylitt. M02.3: Reaktiv artritt / Reiters syndrom, M08.1: Juvenil entesitt-relatert artritt /ankyloserende  SpA; L40.5: Psoriasisartritt: Psoriasis artritt. L40.0: kutan psoriasis vulgaris.  M07.5 + K51.9 Artritt ved IBD: Artritt, SpA, ved Ulcerøs kolitt. M07.4 + K50.9 Artritt ved Crohns

Læringsmål REV 006. Revmatologen skal ha god kunnskap om epidemiologi, genetikk, patogenese, sykdomsmanifestasjoner, kliniske uttrykksformer, naturlig forløp, potensielle komplikasjoner og prognose for RA, psoriasisartritt, aksial og perifer spondylartritt, herunder ankyloserende spondylitt. REV 007. Revmatologen skal ha god kunnskap om epidemiologi, genetikk, patogenese, sykdomsmanifestasjoner, kliniske uttrykksformer, naturlig forløp, potensielle komplikasjoner og prognose ved palindrom revmatisme, Stills sykdom, RS3PE, IBD-relatert artritt, reaktiv artritt.

Definisjon

Kvinne 51 år gammel med psoriasisartritt. CT-bilder av iliosakralledd viser artritt med usurer ved aksial manifestasjon. Asymmetrisk affeksjon i dette tilfellet.

Spondyloartritt (SpA) er en gruppe inflammatoriske revmatiske sykdommer som har flere felles kliniske-, laboratorie-, radiologiske- og genetiske trekk. De angriper perifere ledd i form av asymmetrisk artritt og det aksiale skjelettet ved iliosakralledd-artritt og inflammasjon i columna.  Ofte overlapper aksiale og perifere symptomer. Andre kjennetegn er daktylitt, entesitt og uveitt/iridocyklitt, samt fravær av revmatoide faktorer (RF), men økt forekomst av HLAB-27 i noen av SpA-undergruppene. Illustrasjon: Prakash D, Prabhu SM, Irodi A – The Indian journal of radiology & imaging (2014). CC BY-NC-SA 3.0

Historie

Begrepet SpA har eksistert siden i 1974, Moll og medarbeidere definerte tilstanden (Moll JM, 1974). De definerte undergruppene av spondyloartritt (Bekhterevs/ankyloserende spondylitt, psoriasisartritt, reaktiv artritt, IBD-relatert/enteropatisk artritt og udifferensiert SpA) er mer konkret definert (Dougados M, Lancet 2011). En ekspertgruppe har laget klassifikasjonskriterier for aksial og perifer artritt (ASAS Rudwaleit M, Ann Rheum Did, 2010).

Epidemiologi

Forekomsten av SpA er høyere i nord (1,6% i arktiske strøk) enn på sørlige deler av kloden (0,2% i Sør-Øst-Asia. Utbredelsen følger delvis forekomsten av HLA-B27 som er vanligst i nordlige strøk (Stolwijk C, 2016). I sørlige Sverige er prevalensen av SpA i en befolkningsstudie beregnet til 0,45% (Haglund E, 2011).

Genetikk

Selv om spondyloartritt defineres i samme gruppe, indikerer det ikke at sykdomsårsaken er felles for diagnosene. Sammenhengen med HLA-B27 er størst ved Bekhterevs / ankyloserende spondylitt (95%) og reaktiv artritt (70-80%), lavere ved IBD-relatert SpA og psoriasisartritt.

Symptomer

Vanligst er asymmetrisk artritt i store ledd. Typisk er oligoartikulær, asymmetrisk, non-destruktiv artritt. Mange får aksiale manifestasjoner med inflammatorisk ryggsmerte som første symptom.

Ekstra-artikulære manifestasjoner ved spondyloartritter (Duba AS, 2018)
Mukokutane
Erythema nodosum, pyoderma gangrenosum (IBD-relatert artritt)

-Keratoderma blennorrhagicum, circinat balanitis (ReA, særlig ved klamydia)

-Negle-forandringer: pitting, riller, hyperkeratose, og onycholyse (Psoriasisartritt)

Orale ulcera (Reaktiv artritt, IBD-relatert artritt)

-Psoriasis (Psoriasisartritt)

GastrointestinaltUlcerøs kolitt, Crohns sykdom (IBD-relatert artritt)
-Infeksiøs eller steril iliitt/kolitt (Reaktiv artritt)
-Mikroskopisk kolitt (Bekhterevs /ankyloserende spondylitt)
Genitalt-urinveier
-Prostatitt, infeksiøs/steril uretritt, cervicitt, cystitt, salpingitt, vulvovaginitt (Reaktiv artritt)
Lunger: (Bekhterevs /ankyloserende spondylitt)
-Pulmonal fibrose (apikale lungefelt)
Kardiovaskulært
-Aortitt, aorta rot dilatasjon, aorta-klaff insuffisiens (Bekhterevs /ankyloserende spondylitt)
-Ledningsforstyrrelser (Bekhterevs /ankyloserende spondylitt)
-Myokardial dysfunksjon
-Perikarditt
Nevrologisk
-Atlantoaksial subluksasjon

-Cauda equina syndrom
-Ossifikasjon av posteriore longitudinale ligament med spinal stenose

Nyrer
-IgA nefropati
-Sekundær amyloidose (AA-amyloidose)
-Kalsium oksalat-stener  (Crohns sykdom)

Skjelett
Osteoporose
Øye
Uveitt, residivere(oftest anterior), keratitt, konjunktivitt

Forskjeller på ulike spondyloartritter (Richlin CT, 2018)
Kjennetegn Psoriasisartritt Bekhterevs /ankyloserende spondylitt Reaktiv artritt IBD-assosiert artritt
Alder ved debut (år) 36 20 30 30
Mann/kvinne ratio 1:1 3:1 3:1 2:1
Perifer artritt 96% 30% 90% 30%
Aksial artritt 50% 100% 30%
Daktylitt Vanlig Fraværende Uvanlig Fraværende
Entesitt Vanlig vanlig Uvanlig Uvanlig
Psoriasis 100% 10% 10% 10%
Negle-lesjoner 87% Uvanlig Uvanlig Uvanlig
HLA-B27 40-50% 90% 70% 30%

Klassifikasjon

Ulike spondyloartritter (med lenker):

  1. Bekhterevs sykdom / Ankyloserende spondylitt: vennligst les mer i eget kapittel
  2. Psoriasisartritt: informasjon om sykdommen i eget kapittel (Spondylitt, Oligoartritt, Monoartritt)
  3. Reaktiv artritt: beskrevet i eget kapittel
  4. Artritt ved kronisk inflammatorisk tarmsykdom (IBD-relatert SpA / enteropatisk SpA) er beskrevet i eget kapittel
    1. Ulcerøs kolitt
    2. Crohns sykdom
  5. Udifferensiert spondyloartritt: Definisjon: Pasientene tilfredsstiller klassifikasjonskriteriene for spondyloartritt, men spesifikk sykdomsdiagnose er ikke mulig. Typisk foreligger inflammatorisk ryggsmerte, perifer artritt i hofter, knær eller ankler og entesitt. Noen har HLA-B 27, andre ikke. Epidemiologi: Prevalens opptil 0,7% i Europa (basert på ESSG kriterier) (Stolwijk C, 2016). Forløp: I løpet av 5-10 år vil 24% utvikle Bekhterevs / Ankyloserende spondylitt, 2,7% Psoriasisartritt, mens 22,5% går i remisjon. Mange vil forbli udifferensierte og enkelte får andre diagnoser, inklusiv fibromyalgi og andre smertesyndromer. Klassifikasjonskriterier: ESSG: Dougados M, 1991ASAS Rudwaleit M, Ann Rheum Did, 2010. Litteratur: Sampaio-Barros. J Rheum 2010.
  6. Juvenil entesitt-relatert artritt 

Aksial spondyloartritt kan defineres ihht ASAS kriterier (Rudwaleit M, 2009): Inflammatorisk ryggsmerte med symptomer >3 måneder blant personer <45 års alder, i tillegg til enten sakroiliitt ved bildeundersøkelser (rtg, CT eller MR) og minst et SpA funn (daktylitt, entesitt) eller HLA-B27 og minst to SpA funn.

Aksial SpA kan klassifiseres inn i to undergrupper:

  • Non-radiografisk spondyloartritt (non-radiografisk SpA)
    • I noen tilfeller er en tidlig fase av sykdommen, andre ganger uspesifikke funn (uten sykdom) eller tegn på annen sykdom.
  • Radiografisk SpA. Radiografisk kan defineres som metode som benytter stråling. Radiografisk SpA er nærmest identisk med Bekhterevs sykdom/ankyloserende spondylitt

 

ASAS kriterier for aksial SpA (Rudwaleit M, 2009).

Blant pasienter < 45 års alder med minst tre måneder med ryggsmerter

 

Bildediagnostisk arm (Radiologisk SpA)

Sakroiliitt ved bildediagnostikk

OG

≥ 1 SPA tegn

 

ELLER

Klinisk arm (non-radiologisk SpA)

HLA-B27 +

OG

≥ 2 andre SPA tegn

 

Sakroiliitt ved bildediagnostikk:

Aktiv (akutt) inflammasjon på MR som indikerer sakroiliitt assosiert med SpA

Sikker radiologisk sakroiliitt i henhold til modifiserte New York Kriterier (røntgen eller CT)

SpA tegn:

Inflammatorisk ryggsmerte

Artritt

Entesitt (hæl)

Uveitt

Daktylitt

Psoriasis

IBD

God effekt av NSAIDs

Familiedisposisjon for SpA

HLA-B27+

Forhøyet CRP

 

Perifer SpA kan klassifiseres (Rudwaleit M, 2011) blant pasienter uten aktuelle ryggsmerter, med perifer artritt eller entesitt eller daktylitt pluss minst ettav følgene SpA kjennetegn (uveitt, psoriasis, inflammatorisk tarmsykdom, forutgående infeksjon HLA-B27, sakroilitt ved bildediagnostikk) eller minst to av følgende: artritt, entesitt, daktylitt, inflammatorisk ryggsmerte tidligere, nær slekt med SpA.

 

Perifer artritt og/eller Entesitt og/eller Daktylitt

PLUSS

 

≥ ett SpA kjennetegn

  • Uveitt
  • Psoriasis
  • IBD
  • Forutgående infeksjon
  • HLAB27+
  • Sakroiliitt ved bildediagnistikk

 

ELLER

≥ to andre SpA kjennetegn

  • Atritt
  • Entesitt
  • Daktylitt
  • Inflammatrosk ryggsmerte i anamnesen
  • Familiedisposisjon for SpA

 

Disse ASDAS-kriteriene er kompliserte å bruke i praksis og er blitt kritisert for manglede spesifisitet (Braun J, 2018; Aydin SZ, 2012).

Selv om MR-lesjoner i kriteriene for aksia lSpA skal være typiske er det  verdt å merke seg at funn av sakroiliitt ved MR kan være beheftet med flere begrensinger og feiltolkninger. Lesjonene ved SpA kan fluktuere og medføre manglende funn (lav sensitivitet). Dessuten er sakroiliitt på MR beskrevet hos over 20% med uspesifikke ryggsmerter og omtrent en av tre distanseløpere uten at SpA foreligger (lav spesifisitet) (Lucas C, 2018).

Svangerskap

Det foreligger data for Bekhterevs/ankyloserende spondylitt og psoriasisartritt. Vennligst se under de respektive kapitlene og generelt om svangerskap ved revmatisk sykdom

Retningslinjer, anbefalinger og prosedyrer

 EULAR: van der Heijde D, 2016 (Behandling)

Norsk Revmatologisk forening/Legeforeningen (Aksial spondyloartritt)

NKSR (svangerskap)

Litteratur

Sepriano A, 2020

Duba AS, 2018

Ehrenfeld, 2012

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book