59 Sjøgrens syndrom (REV 021)

Sjøgrens syndrom

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Kjenntegn på Sjøgrens syndrom

Daglig tørrhet i øyne (xeroftalmi) og i munn (xerostomi).

Nedsatt kjertelfunksjon.

Markert forhøyet SSA (Ro52/60) (ev også SSB (La)) antistoff hos de fleste.

Biopsi av små spyttkjertler fra underleppen kan viser typiske lymfocytt-infiltrater.

Lymfom-risiko i løpet av livet er 5-10%. Lymfopeni og lave komplement C3 og/eller C4 er risikofaktorer.

 

Læringsmål REV 021. Revmatologen skal ha god kunnskap om epidemiologi, genetikk, patogenese, sykdomsmanifestasjoner, kliniske uttrykksformer, naturlig forløp, potensielle komplikasjoner og prognose for systemiske bindevevssykdommer, herunder Sjøgrens syndrom.

ICD-10. M35.0 (Sjøgrens); R68.2 Tørr munn

Nøkkelord for journalskriving

Diagnosen basert på

  • Daglig tørr i øyne og/eller øyne
  • Schirmer ≤ 5mm på minst ett øye
  • Sialometri ≤ 1,5ml/15 min
  • Øyelege-funn ved fargeskår
  • Leppebiopsi med fokusskår ≥ 1
  • Vaginal sicca
  • Artritt
  • Parotitt
  • Purpura
  • Nevropati
  • Utmattelse/fatigue
  • Pulmonale symptomer eller funn
  • Non-Hodgkins lymfom
  • SSA antistoff (titer)
  • IgG økt, lymfopeni, C3 og/eller C4 lave

Komorbiditet

Medikamenter

Hensikten med konsultasjonen

Definisjon

Sjøgrens syndrom er en systemisk revmatisk bindevevssykdom som karakteriseres av autoimmun inflammasjon med lymfocytt-infiltrasjon og påfølgende destruksjon av eksokrint glandel-vev. De aller fleste oppfyller ACR/EULAR klassifikasjonskriterier for diagnosen som ofte brukes i klinisk praksis (se nedenfor). Dysfunksjon i kjertler medfører tørre slimhinner i øyne, munn og underliv. Karakteristisk er også tretthet, leddsmerter og autoantistoff (Gran JT, 1990). Det foreligger økt risiko for non-Hodgkins lymfom.

Sjøgrens syndrom omtales også som autoimmun eksokrinopati. I noen tilfeller medfører sykdommen tørrhet i nesten hele kroppen og omfattes av begrepet sicca syndrom. Sicca er latin for tørr eller tørst.

Illustrasjon: Gomes Pde S, Juodzbalys G, Fernandes MH, Guobis Z – Journal of oral & maxillofacial research (2012). CC BY-NC-ND 3.0.

Historie

Henrik Samuel Conrad Sjögren (1899-1989) var svensk oftalmolog og beskrev sykdommen («Keratokonjunktivitis sicca») i 1933 blant 19 kvinnelige pasienter med tørre øyne og munn, hvorav 2/3 også hadde artritt (Sjogren H, 1971). Tilfeller var imidlertid beskrevet allerede på 1800-tallet (WB. Hadden, On dry mouth or suppression of the salivary and buccal secretions, Trans. Clin. Soc. Lond. 21, 1888, 176–179). Sjøgrens sykdom ble tidligere omtalt som en benign form av systemisk lupus (SLE) med et mildere sykdomsforløp enn de andre systemiske bindevevssykdommene (J.M. Heaton, 1959). Selv om prognosen generelt er bedre enn ved SLE, viser studier at også pasientene med Sjøgrens syndrom kan ha manifestasjoner i flere organer og betydelig påvirket livskvalitet (Rusten S, 2017).

Sekundært Sjøgrens syndrom

Ved sekundært Sjøgrens syndrom foreligger en annen inflammatorisk autoimmun sykdom samtidig (Theander E, 2008). Hos 90 % utvikles den primære sykdommen slik som RA, SLE eller systemisk sklerose først. Sekundært Sjøgrens syndrom er vanligst ved revmatoid artritt (RA) og systemisk lupus erythematosus (SLE), der forekomsten er ca. 20%. Sekundært Sjøgrens syndrom er heller ikke uvanlig ved systemisk sklerose.

Overlappsyndrom. I noen tilfeller er en i tvil om Sjøgrens syndrom er den primære eller sekundære tilstanden. I praksis velger en en tilstanden med de mest fremtredende sykdomsmanifestasjonene og typisk antistoff-mønster som den primære diagnosen. Dersom to eller flere autoimmune sykdommer er ganske likt fremtredende og multiple antistoff foreligger, kan tilstanden også defineres som et overlapp-syndrom eller uspesifikk systemisk bindevevssykdom.

Epidemiologi

Sjøgrens syndrom. Kronisk tørre øyne er et kardinal-symptom. Schirmers test.

Sjøgrens syndrom er beskrevet blant alle raser. Kvinner angripes 10-20 ganger vanligere enn menn. Prevalens i befolkningen er 0,05-1 % (Göransson LG, 2011). Blant pasienter med sicca-symptomer påvises Sjøgrens syndrom hos 5-15 %. Vanligst diagnostiseres sykdommen i 40-55 års alder. Antistoffene SSA (Ro 52/60) og SSB (La) kan ofte observeres flere år før symptomene. Sykdomsdebut er før 31 års alder hos 15%. Sykdommen er rapportert også hos barn (3-9 år) i form av juvenilt Sjøgrens syndrom (se Juvenilt Sjøgrens syndrom nedenfor).

Genetikk

Primært Sjøgrens syndrom er assosiert med HLA DR3, DQ1 og DQ2, mens Sjøgrens syndrom sekundært til RA er koblet med HLA DR 4. Sjøgren sekundært til SLE er assosiert med HLA DR2, DR3. Sykdommen er ikke sterkt arvelig. Familiær forekomst er omkring 5 % (Harris WM, 2019).

Etiologi og patogenese

Sykdomsårsaken (etiologi) er ukjent og sannsynligvis multifaktoriell. Utenom genetisk disposisjon (se ovenfor) kan virus være av betydning. Mus infisert med retrovirus utvikler Sjøgren-liknende sykdom. En ny interesse for mulig assosiasjon med Epstein-Barr virus foreligger etter at deler av virus (miR-146a og BART155) ble funnet i kjertelbiopsier, og det er holdepunkter for at ekstracellulært miRNAs kan stimulere det innate immunsystemet (Luo X, 2013). X-kromosomatiske genetisk forhold og hormoner må også antas å være av betydning blant de mange kvinner som rammes.

Patogenetisk dominerer CD4+ T-hjelper celler i spyttkjertler, men sykdommen ses på som en B-lymfocytt drevet autoimmun sykdom. Noen av B-cellene i vevet produserer antistoff rettet mot eget vev (Autoantistoff). Kjertelvevet destrueres gjennom cellemedierte mekanismer: produksjon av autoantistoff interfererer med muskarin reseptorer og sekresjon av metalloproteinaser forstyrrer interaksjonen mellom celler og ekstracellulær matriks, samt sekresjon av cytokiner. Interferonsystemet er aktivert, og B-celle aktiverende faktor (BAFF) er oppregulert, noe som kan hemme apoptose av autoreaktive B-celler (Mavragani CP, 2013).

Aquaporin-5 (AQP5) i spyttkjertlenes epitelceller kan være mål for den autoimmune prosessen (Matsozaki T, 2012), og B-lymfocytt-infiltrasjon i spyttkjertler kan medføre epitelcelle apoptose (Varin M-M, 2012).

Det histologiske bildet er en progressiv fokal infiltrasjon av mononukleære lymfoide celler som fortrenger kjertelepitelet (lymfo-epiteliale lesjoner).

Sykdomsmanifestasjoner /Kliniske uttrykksformer

Hovedmanifestasjonene er daglig tørre øyene, munntørrhet, økt tretthet/søvnbehov og artralgier. Indre organer angripes hos ca. 25%, men oftest uten store konsekvenser. Non-Hodgkins lymfom er imidlertid en potensielt alvorlig komplikasjon.

ArtralgierLeddsmerter ses hos over 70 %, men artritt og ledd-deformiteter forekommer sjelden. Omkring 1/5 har samtidig fibromyalgi.

Sjøgrens syndrom med uttalt tørre munnslimhinner (cheilitt, glossitt og stomatitt).

Artritt forekommer hos opp til 50% (Ramos-Casals M, 2013) oftest i små ledd. Det er uvanlig med usurerende radiografiske forandringer dersom det ikke foreligger en overlappstilstand med revmatoid artritt.

Cystitt: Interstitiell cystitt (dysuri) forekommer hos 7% og medfører hyppig vannlating / cystitt-symptomer, men uten funn av bakterier.

Fatigue/ tretthet: Ofte er utmattelse (fatigue) uttalt, dominerende og pasientene opplever økt søvnbehov. De sover mye, men blir ikke uthvilte. Symptomet er meget behandlingsresistent. Ingen medikamenter har vist sikker effekt. Tilpasset fysisk aktivitet og trenging anbefales. Hyppige oppvåkninger på grunn av smerter ved fibromyalgi-lignende symptomer eller  urinering flere ganger om natten på grunn av høyt væskeinntak og kan også bidra til tretthet.

Munntørrhet: Munntørrhet (Xerostomi) er tilstede hos 98 %. Økt karies, særlig omkring tannhalsen. Proteser kan løsne. Oral candidiasis hos opp til 75 %. Illustrasjon: Błochowiak K, Olewicz-Gawlik A, Polańska A, Nowak-Gabryel M, Kocięcki J, Witmanowski H, Sokalski J – Postȩpy dermatologii i alergologii (2016). CC BY-NC-SA 4.0

Sialometri: Spyttfunksjonen testes med ustimulert sialometri. Spyttmengden som naturlig kommer i munnen samles over 15 minutter. Totalt 1,5ml eller mer er normalt. Testen krever godt samarbeid med pasienten. Svelging av spytt medfører for lave verdier. Pasienten skal ikke ha ikke spist eller drukket på minst 60 minutter før sialometri.

Gastrointestinale manifestasjoner: Gastrointestinale manifestasjoner av ulik art observeres ofte. Årsaken er redusert mengde gastrointestinale væske med enzymer fra spytt, pankreas og andre gastrointestinale glandler. Gastritt, kronisk atrofisk, hepatitt (kronisk, autoimmun), pankreatitt (subklinisk), pernisiøs anemi med rhagader, primær biliær cirrhose, watermelon stomach (Gastrisk Antral Vaskulær Ektasi, GAVE : Obs! overlapp med systemisk sklerose), øsofagusdysfunksjon (Obs! overlapp med systemisk sklerose og myositt)

Genitalier: I genitalier sees vaginal sicca og moniliasis (candida).

Hematologisk (se tabell nedenfor)

Variabler i blodet (Ramos-Casals M, 2013) Inaktiv sykdom Aktiv sykdom p-verdi
Anemi 11% 18% 0.022
Leukopeni 9% 22% <0.001
Neutropeni 0,6% 14% <0,001
Lymfopeni 5% 13% <0,001
Lavt C3 nivå 5% 10% 0,03
Kryoglobulinemi 6% 13% 0.032

HudenHuden er ofte plagsom tørr (xeroderma). Palpabel purpura gir lesjoner hos 10%, oftest på underekstremitetene, gjerne utløst av fysisk aktivitet. Purpura kan etterlate kosmetisk skjemmende hyperpigmentering (hemosiderin, jern).

Lunger: Diffus interstitiell lungesykdom med tørrhoste og dyspné hos opptil 25 % (Palm O, 2013). Residiverende bronkitter og pneumonier samt pulmonal fibrose kan være følgetilstander.

Lymfoid interstitiell pneumoni (LIP) er en ikke sjelden interstitiell lungesykdom ved Sjøgrens syndrom. Den er  er karakterisert ved til dels store tynn-veggede cyster med diffus hyperplasi av bronkialt assosiert vev, progressiv hoste og dyspné. Fem års mortalitet er beskrevet å være hele 35-50 %, men dette gjelder trolig selekterte tilfeller. Omtrent 5 % transformeres til lymfom (Swigris JJ, 2002).Vennligst les om lunger og revmatisk sykdom i eget kapittel

Muskler: Myositt påvises hos ca. 5 % og er vanligvis asymptomatisk med bare lett økte CK-verdier.

Non-Hodgkins lymfom. Malignitet i form av non-Hodgkins lymfom lokaliseres bade intra- og ekstraglandulært. Omkring 50 % ses i spyttkjertlene, mens gastrointestinalkanalen, lunger, hud, tymus og thyreoidea affiseres sjeldnere. MALT lymfom (Mucosa Assosiert Lymfoid vev (Tissue) er vanligste form. Lymfom-utvikling forekommer 4,3-16 ganger hyppigere ved Sjøgrens syndrom enn i normalbefolkningen (60% er diffuse store B-celle lymfom). Lymfom-utvikling kommer når som helst i sykdomsforløpet. «Life time risk» er estimert til 5-10%, forutsatt at de fyller US/EU kriterier for Sjøgren-diagnosen (Alunno A, 2018; Solans-Laque R, 2011).

Risikofaktorer for lymfom-utvikling: spyttkjertelhevelse som vedvarer eller øker, hud-vaskulitter/purpura, komplement-forbruk (fall i C3 eller C4), lavt antall lymfocytter, kryoglobulinemi, fallende IgG konsentrasjon, B-symptomer med nattesvette, feber-tendens, vekttap). Vevsprøve fra spyttkjertel som viser mange ansamlinger med lymfocytter (germinale sentre) er trolig bidrar trolig også til økt lymfom-risiko.

Symptomer på lymfom

Vedvarende lokalisert hevelse oftest i spyttkjertel eller på hals, men også andre lokalisasjoner må vurderes: Nattesvette, feber, vekttap og påvirket allmenntilstand. Fall i gammaglobulin (IgG), utvikling av monoklonalt pro­tein. Nyoppstått leukopeni (lymfopeni). Bortfall av tidligere autoantistoff. Andre prognostiske faktorer er: Gjennomgått parotitt, palpabel purpura, lymfopeni ved diagnosetidspunkt, mulig økt risiko for lymfom hos de pasientene som i leppebiopsi far påvist ektopiske germinale sentre.

Nevrologiske manifestasjoner forekommer hos opp til 7-8 %. Fordelingen av nevrologiske manifestasjoner Pavlakis PP, 2012):

Ataksi, sensorisk, mononevritis multipleks som oftest er sensorisk og sakte progredierende. Multiple sklerose (MS) -lignende CNS-symptomer, myelitt (longitudinell) er sjelden (assosiert med antistoffer mot aquaporin-4). Nevropati: smertefull sensorisk, trigeminus nevropati, opticus nevritt (isolert). Polynevropati: multifokal og progredierende

Nyrer. Glomerulonefritt er uvanlig og bør differensialdiagnostisk tilsi vurdering på mulig systemisk lupus (SLE). Interstitiell cystitt er beskrevet ovenfor og renal tubulær acidose nedenfor.

Pankreas er et eksokrint organ som også kan affiseres. Klinisk pankreatitt er likevel en uvanlig komplikasjon.

Raynauds fenomenRaynauds fenomener forekommer hos 10-20 %. Vær da spesielt oppmerksom på overlapp med systemisk sklerose. Leukocytoklastisk vaskulitt er rapportert.

Renal Tubulær Acidose foreligger hos 25-35 %, oftest asymptomatisk, og innebærer manglende evne til å surgjøre urinen. PH i urinen forblir i alkalisk område. Oftest dreier det seg om en ukomplett type uten syre-base endringer i perifert blod. Residiverende nyresten og kalkutfelling i nyrene ses sjelden. Renal tubulær acidose kan undersøkes ved furosemid-test. Dersom en vanlig stiks viser sur urin (pH), er det ikke nødvendig med denne utredningen. Bestem pH i morgenurin og blod, samt kreatinin og kalium. Gi 40 mg furosemid per os. Alle urinporsjoner de etterfølgende 6 timene analyseres for pH, kalium og kreatinin. Hos friske faller pH til under 5,3, og kalium-utskillelsen øker. Testen er tidkrevende og er nå mer og mer erstattet av citrat/kreatinin ratio.

Thyreoidea: Autoimmun thyreoiditt / hypothyreose forekommer hos omkring 12 %.

Øyne: Øye-manifestasjoner opptrer som følelse av tørrhet (Xeroftalmi), rusk, irritasjon, tilbakevendende betennelser og gjenklistring om morgenen. Initialt kan økt tåreflom ses (paradoksal xeroftalmi). Keratitt med “dry spots” som er punktformede defekter på sklera der hornhinnen blir dårlig dekket av tårefilmen. Mens tårekjertler produserer tårevæsken, bidrar Meibomske kjertler (på kanten av øyelokkene) for optimal smørende kvaliteter ved sekresjon av lipider og proteiner.

Schirmers test: Tåreproduksjonen testes med Schirmers test. Sannsynlig patologisk < 10 mm/5 min: Sikker patologisk < 5mm i minst ett øye). Pasientene skal ikke ha brukt kunstig tårevæske samme dag som testen gjøres.

Tear Break up Time: Her måles tiden det tar for tårefilmen oppløses. (patologisk < 10 sek.).

Rose Bengal farging og van Bijsterveld score: måler skade på cornea («Dry spots»).

Juvenilt Sjøgrens syndrom

10 år gammel jente med juvenilt Sjøgrens syndrom. Hovne parotis-kjertler bilateralt som eneste kliniske symptom. Ultralyd (sort-hvitt) viser typiske sky-lignende hypo-ekkoiske områder i store spyttkjertler. Histologi med tette lymfocytt-infiltrater forenelig med Sjøgrens syndrom.

Barn har få eller ingen symptomer, men hovne parotis-kjertler, utslag i SSA/B antistoff og høy IgG er vanlig. Typiske funn ved ultralyd, MR eller histologiske undersøkelser av spyttkjertler.

Illustrasjon: Iro H, Zenk J – GMS current topics in otorhinolaryngology, head and neck surgery (2014), reproduced with the kind permission of Prof. Agaimy, Department of Pathology, and Erlangen, Germany. CC BY-NC-ND 3.0

Laboratorieprøver ved Sjøgrens syndrom

  • Blodsenkningsreaksjon (SR) er oftest forhøyet (ofte relatert til IgG-nivå)
  • CRP nesten alltid normal
  • Hyper-amylasemi hos 1/3
  • Leukopeni (lymfopeni vanligere enn neutropeni)
  • Leverenzymer er ofte lett forhøyde
  • Serum elektroforese viser ofte svær polyklonal hyper-gammaglobulinemi (IgG)
  • Komplementfaktorer; lave C3 og/ eller C4

Immunologiske undersøkelser

  • Revmatoide faktorer (RF) ses hos 70 – 90 %
  • Antinukleære antistoff (ANA) hos omkring 60 %
    • Subspesifisitetene anti-SSA (Ro 52/60) og anti-SSB (La) er relativt spesifikke for Sjøgrens syndrom
    • Det finnes to typer anti-SSA antistoff: 52 kDa og 60 kDa
    • Anti-mitokondrie antistoff (primær biliær kolangitt) påvises hos 10 % og anti-parietal-celle antistoff (intrinsic faktor/ B12 opptak) hos 15 %
  • Anti-CCP antistoffer kan påvises hos 7,5 % av pasienter med Sjøgrens syndrom (Obs! sekundær Sjøgrens til RA eller Sjøgrens-RA overlapp syndrom)

Bildediagnostikk

CT og HRCT brukes for å vurdere ev. pulmonale forandringer

PET/CT brukes diagnostisk ved mistanke om lymfom eller annen malignitet.

Ultralyd av spyttkjertler (ultralyd av parotis) kan påvise patologiske forandringer (Ramsubeik K, 2020).

Biopsi

Forandringer ved biopsi av små spyttkjertler fra leppens innside (Lower Lip Biopsy). For å definere sialadenitt ved leppebiopsi kreves lymfocyttinfiltrasjon av betydelig grad med foci, evt. atrofi og destruksjon av kjertelelementer (Fokus score minst 1,0 hvor fokus defineres som ansamling av minst 50 mononukleære celler). Ultralyd kan også benyttes (Martel A, 2018).

Seleksjon av pasienter til vevsprøve: Minstekravet er redusert Schirmers test sammen med minst et annet tegn på eksokrin dysfunksjon (sialometri, parotitt, positiv Rose Bengal, nedsatt Tear Break-up time) eller symptomer sammen med anti-SSA/SSB antistoffer.

Diagnose

En generell klinisk undersøkelse bør omfatte inspeksjon av munnhule, auskultasjon av hjerte og lunger, palpasjon av abdomen, leddundersøkelse og palpasjon av glandelstasjoner.

Det finnes flere diagnostiske kriterier, men uansett hvilke man velger å bruke, bør endelig diagnose samsvare med sykdomsdefinisjonen. Det er derfor rimelig å kreve at objektive tegn på eksokrin inflammasjon og/eller autoimmunitet skal kunne påvises. Dette innebærer at det skal påvises objektive tegn til nedsatt spytt- og/eller tåreproduksjon, samt auto-antistoffer og/eller positiv spyttkjertelbiopsi.

ACR/EULAR kriterier 2016 

Baseres på personer med tørrhet og/eller andre Sjøgren-suspekte symptomer*

 

Fokusskår (biopsi) minst =1 foci/4 kv.mm                       3 poeng

Positiv anti-SSA (Ro) antistoff:                                        3 poeng

Farge-skår/hornhinner minst 5 i minst ett øye

(eller van Bijsterveld skår minst 4):                                  1 poeng

Schirmers test 5mm/5 min eller lavere, minst ett øye:  1 poeng

Ustimulert sialometri 0,1ml/min ≤ 1,5ml/15min:               1 poeng

  • Minst 4 poeng=Sjøgrens syndrom
  • I praksis må enten anti-SSA eller positiv vevsprøve foreligge

*Minst ett positivt svar på følgende 5 spørsmål:

  • Har du hatt daglig, vedvarende plagsomme tørre øyne i minst tre måneder?
  • Har du hatt gjentakende følelse av sand eller grus i øynene?
  • Bruker du kunstig tårevæske minst tre ganger daglig?
  • Har du hatt daglig følelse av tørr munn i minst tre måneder?
  • Må du ofte drikke for å svelge tørre matvarer?

Eksklusjon: Tidligere stråleterapi mot hode/hals, Aktiv hepatitt C-infeksjon, AIDS-infeksjon, Sarkoidose, Amyloidose, Graft-versus Host Disease, IgG4-relatert sykdom

Bruk av spesielle medikamenter, anti-kolinerge medikamenter, som forårsaker tørrhet skal stanses i god tid før måling av tåre- og spyttkjertel-funksjon

(Shiboski CH, 2016)

Differensialdiagnoser

Generell oversikt

“Dry eyes and mouth syndrome”: En betegnelse som benyttes av noen for å beskrive pasienter med Sjøgren syndrom-liknende symptomer og funn, men med negativ biopsi. Noen av disse likner mer på Fibromyalgi. Noen har funnet anti-thyreoid peroksidase antistoffer (anti-TPO) hos 60% av slike pasienter. Spyttkjertelbiopsi kan vise mild interstitiell inflammasjon.

Differensialdiagnoser ved glandulære manifestasjoner
Tørre øyne (xeroftalmi)

Normal tåreproduksjon (normal Schirmers test)

  • Miljøfaktorer
    • klima-anlegg, røking, arbeid ved PC
  • Dysfunksjon i Meibomske kjertler, rosacea.
  • Kontaktlinser.
  • Cornea hypoestesi etter laserkirurgi (laser in-situ keratomileusis) eller diabetes
  • Inkomplett lukning av øyne.

Redusert tåreproduksjon (unormal Schirmers test)

  • Medikament-indusert
    • Antikolinerge, antihistaminer, tricykliske antidepressiva, diuretika.
  • Alders-relatert/menopause.
  • Strålebehandling mot hode/ansikt i anamnesen.
  • Kronisk viral infeksjon (HCV, HIV).
  • Sarkoidose
  • Non-Hodgkins lymfom.
  • IgG-4 relatert sykdom.

Tørr munn (xerostomi)

  • Medikament-indusert
    • Antikolinerge, antihistaminer, tricykliske antidepressiva, diuretika, antihypertensive legemidler.
  • Angst-tilstander
  • Endogen depresjon
  • Fibromyalgi
  • Bulemi/anoreksi.
  • Strålebehandling mot hode/hals i anamnesen.
  • Systemsykdom

Parotis-hevelse

Unilateral, akutt hevelse; Bakteriell infeksjon, aktinomykose, mekanisk obstruksjon ved spyttkjertelsten i ductus.

Unilateral kronisk hevelse: ‘Kronisk sialoadenitt, kreft (pleiomorft adenom).

Bilateral kronisk hevelse: Viral infeksjon*: Kusma, EBV, CMV.

Bilateral kronisk hevelse: Kronisk infeksjon*: HCV, HIV. Diabetes. Alkoholisme. Anoreksi. Amyloidose. IgG4 relatert sykdom. Hyperlipoproteinemi.


*CMV: cytomegali-virus, EBV: Epstein-Barr-virus, HCV: hepatitt-C virus

(Cornec D, 2015)

Naturlig forløp

Sjøgrens sykdom progredierer vanligvis langsomt med økende tørrhetsplager over flere år. Se også “Prognose” nedenfor.

Skåring av sykdomsaktivitet

  • ESDAI (Legen fyller ut)
  • ESPRI (Pasienten skårer selv)

Svangerskap ved Sjøgrens syndrom

I svangerskap er det litt økt risiko for foster-tap og for tidlig fødsel (Ballester C, 2017). Det foreligger risiko for kongenital hjerteblokk grad III hos foster hvis det påvises SSA antistoffer hos mor. Omkring 1-2 % av barn av SSA-positive Sjøgren-kvinner får medfødt hjerteblokk (assosiert med anti-Ro antistoff). Hos SSA positive mødre som har hatt svangerskap med kongenital hjerteblokk, utvikles samme lidelse hos 18-20% i senere svangerskap. Den perinatale dødeligheten ved kongenitalt hjerteblokk grad III er ca. 30% (Andreoli L, 2017). Hos nyfødte av mødre med SSA eller SSB antistoff foreligger også økt forekomst av kutan neonatal lupus, særlig blant dem som får lysbehandling ved neonatal ikterus. Forbigående cytopenier og lett transaminase-stigning ses også. Gynekologisk forening anbefaler at alle barn av mødre med SSA/B antistoff undersøkes med EKG før de forlater barselavdelingen (Veileder i fødselshjelp pr juni 2021).

Behandling

Pasienten har rett på informasjon og være innforstått med behandlingsmålet. I tillegg er det viktig å informere om hensikten med behandlingen og hva den innebærer, inklusiv risiko for bivirkninger. Informasjonen kan suppleres med skriftlig medikament-informasjon fra Norsk revmatologisk forening/Legeforeningen. Ved god informasjon oppnås at medikamentene i større grad tas etter hensikten. Vennligst les om behandlingssvikt i eget kapittel.

Behandlingsmålet ved Sjøgrens sykdom er vanligvis å lindre symptomene og redusere risiko for komplikasjoner. Kurativ behandling mangler.

Tørre øyne: Profylaktisk og symptomatisk behandling med kunstige øyedråper (Viscotears, Oculec, Artelac med flere) bør brukes hyppig. Gel (Viscotears) brukes mest om kvelden. Øyedråper med antiflogistika (NSAIDs) bør ikke brukes lenger enn 2-4 uker for ikke å skade cornea. Plugging av tårekanalen kan forsøkes, men er sjelden vellykket på sikt. Ciclosporin øyedråper (Ikervis) har effekt hos enkelte og forskrives av øyelege initialt.

Tørr munn. For den reduserte spyttfunksjonen er følgende aktuelt:

  • God munnhygiene er viktig for a motvirke karies
  • Bruk fluortannpasta som ikke skummer (Zendium)
  • Stimuler spyttsekresjonen med sukkerfrie sugetabletter
  • Rengjøring av tenner og bruk av fluor etter hvert måltid
  • Unngå søtsaker
  • Drikke rikelig
  • Fast kontroll hos tannlege med interesse for Sjøgrens syndrom

Dokumentert virkning av forebyggende behandling (for personer med mistenkt Sjøgrens sykdom under utvikling) foreligger ikke.

Tørr hud kan behandles med fuktighetskremer

Tørr skjede kan behandles med østrogenkrem.

Pankreas-insuffisiens vurderes av gastroenterolog ved behov. Pankreas-enzymer (Creon) kan forsøkes.

Systemisk behandling 

Forslagene er oppdatert etter EULAR, Ramos-Casals M, 2019

Hydroksyklorokin (Plaquenil) forsøkes i blant ved: 1) Artritt/synovitt. 2) Diffust annulært erythem. 3) For å forebygge neonatal lupus i svangerskap blant SSA og/ eller SSB positive gravide. Effekt på tørrhet eller utmattelse/fatigue er ikke vist.

Kortikosteroider. Kortikosteroider (Gc) som lavdose prednisolon – evt kortvarig høyere dose – kan forsøkes ved enkelte komplikasjoner: Akutte glandulære manifestasjoner forutsatt at andre årsaker er utelukket. Ved polyartritt / synovitt kan Gc brukes, ofte kombinert med HCQ. Diffust annulær erythem eller kutan vaskulitt kan være indikasjoner for glukokortikoid. Interstitiell lungesykdom (ILD). Nyremanifestasjoner (tubulær eller glomerulær). Nevrologiske komplikasjoner som perifer nevritt eller CNS-affeksjon. Hematologiske manifestasjoner (trombocytopeni < 20.000 eller hemolytisk anemi).

DMARDs (utenom hydroksyklorokin) velges i noen tilfeller. Indikasjoner: Artritt / synovitt. Kutan vaskulitt. Interstitiell lungesykdom. Nyre-manifestasjon (tubulær eller glomerulær). Nevrologisk: perifer nevritt eller CNS (cyklofosfamid). Hematologis: alvorlig anemi (cyklofosfamid). Hvis cyklofosfamid (Sendoxan) anvendes, mangedobles risikoen for lymfom-utvikling.

Biologiske legemidler: Brukes (utenfor godkjent indikasjon) på enkelte indikasjoner: Glandel-manifestasjon, alvorlig (rituksimab, belimumab). Polyartritt (rituksimab eller abatacept). Kutan vaskulitt, alvorlig (rituksimab). Interstitiell lungesykdom (ILD), alvorlig (rituksimab som alternativ til cyklofosfamid). Nyre, alvorlig (rituksimab som alternativ til cyklofosfamid). Nevrologisk: perifer nevropati (rituksimab som alternativ til DMARDs). CNS, alvorlig. Hematologisk: Hemolytisk anemi.

Det er rapportert tilfeller der B-celle-hemmeren rituksimab (anti- CD20) har hatt effekt på symptomer, men en metaanalyse viste ikke virkning på spyttkjertel-funksjon, livskvalitet eller sykdomsaktivitet (Souza FB, 2016). Belimumab som brukes ved systemisk lupus kan ha effekt i utvalgte tilfeller, men erfaringene er begrenset (Alvarez-Rivera N, 2021).

TNF-hemmere har ingen etablert indikasjon ved Sjøgrens sykdom.

Pilokarpin er en kolinerg agonist som stimulerer spyttsekresjon ved å binde seg til muskarin M2-reseptorer, noe som medfører kontraksjon av glatte muskelceller. Da mange pasienter har antistoffer mot muskarin M3-reseptor som kan tenkes a hemme spyttsekresjonen, kan agonister til muskarinreseptorer som pilokarpin (Salagen) 20 mg daglig og cevimelin (Evoax) tabletter forsøkes. Pilokarpin tabletter har i studier vist a kunne bedre både øye- og munnsymptomene. Ofte tar det opp til 2 måneder for bedring, og effekten sees bare så lenge pasienten anvender denne medikamentene. Bivirkninger er svette, hyppig vannlating, frysninger, hjertebank og overproduksjon av spytt. Medikamentene skal ikke benyttes ved hjertesykdom. Samlet sett har få pasienter nytte av disse medikamentene.

Prognose

Sjøgren-symptomene er over tid assosiert med redusert livskvalitet (Enger TB, 2011). Resultater fra noen få studier kan tyde på klinisk bedring av kjertelfunksjonen over tid til tross for tiltakende fibrosering histologisk bedømt. Studier har ikke vist sikker økt dødelighet.

Komplikasjoner i forløpet av Sjøgrens syndrom (Vivino FB, 2017)
Oralt Okulært
Økede karies Keratomalaci (hornhinne-smelting)
Tap av tenner Hornhinne-ulcera
Vekttap Bakteriell konjunktivitt
Oral candida Bakteriell interstitiell keratitt
Sialolithiasis Visus reduksjon
Bakteriell sialoadenitt
Søvn-problemer
Fibromyalgi

Kontroller ved Sjøgrens syndrom

Pasienter med økt risiko for lymfom (se ovenfor) bør følges opp regelmessig, hver 6-12 måned, hos fastlege eller spesialist. Aktuelle undersøkelser kan omfatte:

  • Anamnese på B-symptomer (nattesvette, feber, nedsatt appetitt, vekttap)
  • Palpasjon av glandula parotis- og submandibularis, lymfeknuter på hals og i aksiller, lever og milt
  • Auskultasjon av lunger
  • Vurdering av ledd
  • Blodprøvekontroller (SR, Hb, Trombocytter, leukocytter med differensialtellinger, ASAT, ALAT, CK, IgG, C3, C4).
  • Urin stiks

Pasienter uten komplikasjoner elelr aktuelle risikofaktorer og med normale prøver trenger vanligvis ikke et slikt kontroll-opplegg.

Retningslinjer, anbefalinger og prosedyrer

EULAR: Ramos-Casals M, 2019

Britiske: Price EJ, 2017

Norsk Revmatologisk Forening / Legeforeningen

Litteratur

Ramos-Casals M, 2019

Jonsson R, 2018

Vivino FB, 2017

Stafanski A-L, 2017

 

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book