23 Infeksiøs (septisk) artritt, infeksjon i ledd. Tuberkuløs (Tbc) artritt. Tuberkulose. Osteomyelitt (REV 077)

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Kjennetegn på infeksiøs/septisk artritt

Immunsupprimerte, sprøytenarkomane, diabetes og gamle mest utsatt.

Nattesvette, feber eller subfebrilite

Akutt og smertefull artritt, men tuberkuløs artritt, borrelia-artritt, kingella kingae blant barn og infeksjon hos immunsupprimerte er mindre dramatisk.

Oftest ett varmt og rødt ledd, sjelden flere angrepne ledd.

CRP, SR og neutrofile leukocytter forhøyet

Diagnose ved leddvæske-PCR, mikroskopi eller dyrkning og blodkulturer

ICD-10: M00.9 (septisk artritt);  M86 (osteomyelitt); A18.0 (tuberkulose i skjelett)

Læringsmål REV 077. Revmatologen skal selvstendig kunne gjenkjenne septisk artritt, og bistå i diagnostikk og behandling av tilstanden.

Definisjon

Septisk artritt i kne ved HIV-infeksjon. Blant kraftig immunsupprimerte kan sykdomsforløpet være atypisk.

Infeksiøs / septisk artritt er en infeksjon som oftest er forårsaket av intraartikuIære bakterier, sjeldnere sopp, mykobakterier, virus eller andre sjeldne mikrober. Infeksjonen stammer fra hematogen spredning, huden omkring eller et penetrerende traume. Rask og riktig diagnose innen 1-2 døgn kan hindre store leddskader og være livreddende i noen tilfeller.

Septisk artritt må skilles fra krystallartitt (urinsyregikt og pyrofosfat-artritt/kondrokalsinose), reaktiv artritt og juvenil idiopatisk artritt (barn) som initialt kan ha lignende symptomer. Synonyme betegnelser for infeksiøs artritt er septisk eller purulent artritt. Infeksiøs artritt omfatter også tuberkuløs artritt (se nedenfor). I dette kapitlet omtales også osteomyelitt (se nedenfor). Infeksjon i leddproteser og graft er beskrevet i eget kapittel.

Illustrasjon: Kole AK, Roy R, Kole DC – Indian journal of sexually transmitted diseases (2013). CC BY-NC-SA 3.0

Epidemiologi

Insidensen av infeksiøs artritt varierer mellom 2-10/100.000 innbyggere årlig, avhengig av risikofaktorer.  Forekomsten er betydelig høyere blant revmatikere og ved protese-ledd (Mathews CJ, Lancet. 2010). Bakteriell artritt etter intraartikulær steroidinjeksjon utført av erfarne leger har en infeksjons-frekvens (septisk / infeksiøs artritt) på 0,037%-0,01 % (Geirsson AJ; Hartmann H, 2000). Ved punksjon uten steroidinjeksjon antas faren å være mindre, da man ikke får lokal immunsuppresjon. Infeksjonsfaren er størst i store ledd og hos immunsupprimerte personer. Data fra Island i 2002 viste en årlig insidens på 11/100 000, hvorav 42% var iatrogene (Geirsson AJ, 2007).

Ved ekstrapulmonal tuberkulose angripes ledd og skjelett (tuberkuløs artritt) hos 10-11% og ses dobbelt så hyppig hos kvinner sammenliknet med menn. Innvandrere fra land med høy tuberkulose forekomst er spesielt utsatt.

Blant barn er forekomsten høyest ved 2-3 års alder. Voksne med seksuell risikoadferd er særlig utsatt for gonokokk artritt og HIV-relaterte infeksjoner. Alder over 80 år er en risikofaktor, særlig kombinert med diabetes, revmatoid artritt, nylig ledd-kirurgi/proteser eller hud-infeksjoner.

Patogenese

Synovialhinnen mangler en beskyttende basalmembran, noe som medfører at bakterier lettere invaderer synovium, oftest via hematogen spredning ved bakteriemi. Bakteriene affinitet for ledd antas også å skyldes mikrobielle overflatestrukturer med egenskaper som lett binder dem til intraartikulære strukturer (Ifeany I, 2021) Tuberkelbakterier kan også spres fra lunger via paravertebrale venepleksus eller para-aortale lymfeknuter til virvler (tuberkulæs spondylitt). Også direkte infeksjon ved artrocentese (leddpunksjon), artroskopi eller spredning fra lokal infeksjon er vanlige sykdomsårsaker. Når mikroorganismer er kommet inn i leddet, forårsaker inflammatoriske mediatorer akutt inflammasjon og destruksjon av brusk og benvev (Goldenberg DL Lancet. 1998). Bakterielle toksiner bidrar trolig også til skadene (Smith IDM, 2018).

Det er flere disponerende faktorer for infeksiøs artritt. En nederlandsk studie viste at 84% av voksne med leddinfeksjon hadde bakenforliggende medisinsk sykdom og 59% hadde kjent leddsykdom (Kaandorp CJ, 1997).

Særlig utsatt for infeksiøs/septisk artritt er immunsupprimerte pasienter (kortikosteroider, biologiske legemidler,  DMARDs og cytostatika), pasienter med ernæringssvikt grunnet alkoholisme, samt diabetikere og ved HIV. Atypisk forløp med mindre inflammasjon og fravær av feber er vanlig blant immunsupprimerte. Andre disponerte pasienter er sprøytenarkomane og leddopererte. Infeksiøs artritt ses også i forløpet etter andre typer kirurgi, spesielt etter inngrep i urinveier.

Risikofaktorer for infeksiøs artritt 

Smitte

  • Spredning fra hud og infiserte sår

Direkte implantering

Hematogen spredning ved disposisjoner

Horowitz DL, 2011

Mikrobiologiske agens

Tuberkuløs daktylitt (venstre finger 3) og ganglion-lignende hevelse over vestre håndledd hos 52 år gammel mann. Pasienten hadde også tbc-artritt i et kne.

Voksne

Nesten enhver mikroorganisme kan utløse infeksiøs artritt. Ca. 80% er non-gonokokk-bakterier. Hos voksne dominerer bakterier i form av staphylococcus aureus, streptokokker gram-negative bakterier og mykobakterier inklusiv tuberkuløs artritt (se nedenfor). Borrelia artritt er en spesiell form.

Gonokokker. Neisseria gonorrheae er vanligste årsak blant unge, seksuelt aktive menn. I Norge ses bre 1-2 tilfeller av gonokokk-artritt årlig. Årsaken til infeksiøs onokokk-artritt er disseminert infeksjon. Disponerende for systemisk gonokokk-sykdom er komplement-mangel (immunsvikt), enten idiopatisk eller ved blant annet systemisk lupus erythematosus (SLE) (Luttro O, 2016).

Illustrasjon: Lynn MM, Kukanesen JR, Khan AW – Journal of clinical medicine research (2012). CC BY 2.0

Barn

Kingella kingae. Blant barn i 6-36 måneders alder er bakterien Kingella kingae den vanligste årsak til infeksiøs artritt og osteomyelitt. Bakterien ble beskrevet i 1960 og siden 1990-årene har en i økende grad blitt oppmerksom på dens rolle for muskelskjelett infeksjoner hos barn. Typisk for denne infeksjonen er uspesifikke symptomer over lang tid, fravær av feber og lav eller normal CRP i blodet. Diagnostisk er blodkulturer og væske fra infiserte ledd viktig. Behandlingen er med antibiotika. Drenasje/skylling av større, infiserte ledd kan også være aktuelt (Wong M, 2020; Nordal E, 2004).

Hos nyfødte ses gruppe B streptokker, stafylococcus aureus, neisseria gonorrhea og gram-negative bakterier.

Eldre barn kan pådra seg hemophilus influenzae infeksjon. Hos immunsupprimerte pasienter påvises ikke sjelden gramnegative bakterier.

Mykobakterier / tuberkulose. 

Årsak. Tuberkuløs artritt / spondylitt skyldes infeksjon med mycobacterium tuberculosis. Latent infeksjon kan eksistere i makrofager i årevis, men bryte ut i aktiv infeksjon under behandling med høye doser kortikosteroider, biologiske legemidler og tilsvarende immunsuppresjon, samt ved høy alder. De senere årene har man erfart en økning i antallet tuberkulose artritter (TNF-alfa-hemmere og innvandrere). Affeksjon av skjelett og ledd skyldes enten en primær tuberkel-infeksjonen i bevegelsesapparatet, eller at bakteriene spres fra lunger via paravertebrale venepleksus eller para-aortale lymfeknuter.

Forekomst: Tuberkuløs artritt er dobbelt så hyppig hos kvinner sammenliknet med menn. Immunsuppresjon disponerer. Blant innvandrere sees tbc hyppigst hos somaliere.  Tuberkulose medfører 1,6 millioner dødsfall årlig på verdensbasis, men er relativt sjelden i Norge.

Symptomer: Sykdomsutviklingen skjer svært ofte gradvis. Mindre enn 50% med artritt eller osteomyelitt har ved diagnosetidspunkt tegn til tuberkulose. Oftest påvises kun en lesjon, men multifokal tuberkulose rapporteres stadig. Ved artritt-sykdom oppleves smerte ved gange. (Se også avsnitt om “Symptomer” nedenfor).

MR-undersøkelse: Tuberkuløs spondylitt i L2-L3 med affeksjon av mellomvirvelskive og paraspinal abscess hos 27 år gammel mann.

Hos pasienter med aktiv tuberkulose kan utvikling av reaktiv artritt en sjelden gang oppstå (Poncets sykdom). Disse har gjerne polyartritt og erythema nodosum.

Diagnosen: IGRA-testen verken bekrefter eller utelukker aktuell tbc-sykdom. Diagnosen stilles ved PCR eller dyrkning av blod eller infisert vev (biopsi). Biopsi bør tas fra dype strukturer som ben, abscesser og synovialhinne. Mikroskopi:  Ziehl-Nielsens metode, auramin-rhodamin eller PCR og dyrkning av aspirat eller biopsimateriale. Prøven sendes til laboratoriet i steril prøvebeholder.

Behandling med tuberkulostatika gjøres i samarbeid med spesialister i lungesykdommer, infeksjonsmedisin eller pediatere.

Illustrasjon: Park JH, Shin HS, Park JT, Kim TY, Eom KS – Korean Journal of Spine (2011). CC BY-NC 3.0

Litteratur: Gardams & Lim.  2005

Symptomer

Høy feber, frostrier, nattesvette, men også subfebrilitet og lite påvirket allmenntilstand er vanlig.

Monoartritt i 80%, oftest med betydelige smerter i det angrepne leddet. Leddet er ved undersøkelse tydelig varmt og ofte rødt.

Hyppigst affisert er kneledd, hofter og skuldre. Hos narkomane kan noe uvanlige lokalisasjoner sees slik som sternoclavicular- og iliosakralledd. Ved bakteriell artritt i iliosakralledd foreligger samtidig urinveisinfeksjon hos 40 %. Blant barn er hofteleddet mest utsatt.

Gonokokker. Typisk for gonokokk-artritt er purulent artritt (se eget kapittel om leddvæske-undersøkelse) eller et syndrom med tenosynovitt, dermatitt (makler og vesikler på truncus) og polyartralgi (Lutro O, 2016).

Tuberkuløs artritt. Ved tuberkuløs artritt (se også ovenfor) skjer sykdomsutviklingen ofte gradvis over måneder-år. Mindre enn 50% med artritt eller osteomyelitt har ved diagnosetidspunkt tegn til tuberkulose i lunger. Oftest påvises kun en lesjon, men multifokal tuberkulose rapporteres stadig. Omfattende destruksjoner er vanlig før diagnosen stilles. Vertebra affiseres oftest (spondylitt opptil 50%) og betegnes Potts sykdom (Percivall Pott, 1779). Andre typiske lokalisasjoner er vektbærende ledd som hofter og knær. Tuberkuløs tenosynovitt med ganglion-lignende fremtreden, samt daktylitt forekommer. Også proteser og graft kan infiseres. Ved artritt-sykdom oppleves smerte ved gange. Bare et mindretall har samtidig aktiv lungetuberkulose. Hos pasienter med aktiv tuberkulose kan utvikling av reaktiv artritt en sjelden gang oppstå (Poncets sykdom). Disse har gjerne polyartritt og erythema nodosum.

Septisk artritt i MCP3 og osteomyelitt etter direkte stikk-skade. Innlagt to dager etter skaden med feber, smerte rødhet og hevelse.

Undersøkelsesfunn

Blodprøver. CRP og senkningsreaksjon (SR) er ofte betydelig forhøyet. Leukocytose med granulocytose ses hos de fleste. Serum procalcitonin har en lav sensitivitet (ca. 55 %), men høy spesifisitet (94%) for diagnosen akutt bakteriell artritt. En bør være klar over at nivået av procalcitonin er noe høyere ved systemisk inflammatoriske sykdommer som revmatoid artritt (Ng K-I, 2020). Dette skyldes at også non-infeksiøs inflammasjon øker procalcitonin. Grensen for patologiske verdier kan derfor settes noe høyere ved inflammatoriske revmatiske sykdommer. CRP har sensitivitet på nær 100 % ved infeksjon, men bare 40 % spesifisitet. CRP er også økt ved non-infeksiøs inflammasjon. Blodkulturer er positiv hos ca. 50%.

Illustrasjon: Kilian M – Chinese journal of traumatology (2016). CC-BY-NC-ND 4.0

Leddvæske. Mistanke får man på grunn av sykehistorien og ved påvisning av høyt antall leukocytter i leddvæske (> 50 000), typisk med overvekt av neutrofile. Leddvæsken er ofte blakket og lite viskøs. Vennligst se også eget kapittel om leddvæskeanalyser.

Bildediagnostikk. MR-undersøkelser viser artritt og bruskskade kombinert med mer markert benmargsødem enn ved non-infeksiøs artritt eller spondylitt. Røntgen eller CT – bilder viser påfallende raskt utviklende destruksjon i benvev. I columna påvises redusert høyde av mellomvirvelskiven og erosjon i dekkplaten. Etter hvert inntrer destruksjon og kollaps av vertebra og dannelse av en paravertebral abscess. MR-undersøkelse beskriver spondylodiskitt.

Bakterie-dyrkning fra infisert leddvæske påviser agens i 90% av tilfellene ved ikke-tuberkuløs infeksjon

Ved borrelia-artritt er dyrkningen negativ, men påvisning ved PCR gjøres hos 85%.

Methicillin-resistente s. aureus (MRSA) er et økende problem ved infeksiøs artritt, men utgjør ennå en liten andel

Horowitz DL, 2011

Diagnosen

Diagnosen infeksiøs/septisk artritt stilles gjennom påvisning av bakterier i leddvæske. Leddvæske aspireres før behandlings-start (antibiotika) og sendes til PCR-undersøkelse og/eller dyrkning. I tillegg kan en gjøre utstryk og gram-farging. Blodkultur tas alltid, men positiv oppvekst varierer betydelig, avhengig av typen infeksjon.

Klassifikasjon (Neumanns grupper)

  • Positiv leddvæskekultur
  • Negativ leddvæskekultur, men positiv kultur fra annet organ og kliniske funn.
  • Klinisk mistanke, negative kulturer, blakket leddvæske, positiv histologi eller typiske røntgenforandringer.

Differensialdiagnoser

Urinsyregikt

Kondrokalsinose (pyrofosfatartritt)

Reaktiv artritt og andre spondyloartritter

Juvenil artritt (oligoartikulær eller entesitt-relatert type)

Behandling

Behandling igangsettes vanligvis før endelig diagnose foreligger, men først bør leddvæske og blod sikres for diagnostikk. Før resistensbestemmelse foreligger kan empirisk behandling med (di)kloksacillin 2g x 4 i.v. eller (ved allergi) vancomycin 30mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser påbegynnes (Legemiddelhåndboken sist oppdatert 14.10.2016). Antibiotika gis ofte totalt i 3-8 uker, men avhengig av agens og utbredelse. For nongonokokk septisk artritt gis ofte antibiotika intravenøst i to uker etterfulgt av 1-2 uker peroral behandling. Lengre behandling over 4-6 uker kan være aktuelt ved Pseudomonas aeruginosa. Gonokokk artritt responderer raskt på intravenøs ceftriaxon som gjerne kontinueres intravenøst 1-2 døgn etter klinisk bedring før overgang til peroral behandling.

Infiserte ledd kan avlastes i 2-3 dager, men bør behandles med aktiv fysioterapi for å sikre god leddfunksjon og hindre muskelatrofi.

Ved osteomyelitt er behandling over flere måneder vanligvis nødvendig. Større ledd tappes inntil produksjonen av væske opphører. Et unntak er hofteledd hvor innleggelse av kirurgisk drenasje foretrekkes. Tidlig igangsatt behandling (innen få dager) kan hindre sekvele. Ubehandlet fører tilstanden til destruksjon og i verste fall livstruende spredning av infeksjonen.

Behandling av tuberkuløs artritt er med tuberkulostatika, vanligvis i samarbeid med spesialist i lungesykdom, infeksjonsmedisin eller pediater.

Prognose

Infeksiøs artritt kan medføre potensielt livstruende komplikasjoner i for av bakteriell fasciitt, osteomyelitt og sekundær hematologisk spredning. Uten antibiotika dør to av tre pasienter med infeksiøs artritt. Dagens mortalitets-rate er mellom 10 og 20%, avhengig av komorbiditet som høy alder (>65 år), nyre- eller hjertesykdom. Også immunsuppressiv behandling eller flere infiserte ledd øker dødeligheten. Blant eldre pasienter ser mortaliteten ved septisk artritt ut til å være økende. Årsaken antas å være mer komorbiditet med stigende levealder (Wu CJ, 2017)

Etter avsluttet antibiotisk behandling gjenvinner opp til 50% sin leddfunksjon etter infeksjon med s. aureus. Bedre resultater ses etter pneumokokk-infeksjon der 95% gjenvinner funksjonen.

Alvorlige forløp kan medføre behov for  protese-kirurgi, artrodese eller amputasjon, noe som samlet ses hos ca. en av tre med infeksiøs artritt.  Total mortalitet er beregnet til 11 %.

Infeksjon i proteser og graft er beskrevet i et eget kapittel

Retningslinjer, anbefalinger og prosedyrer

EULAR 2016 (Combe B, Management early arthritis)

ACR 2017 (Ringhold S, 2017; JIA og tbc)

Internasjonalt 2014 (Inanone F, 2014)

Norsk Revmatologisk Forening

Vennligst les mer om behandlingsretningslinjer i eget kapittel


Osteomyelitt

Definisjon. Infeksiøs spredning av bakterier eller andre agens fra lokal infeksjon (diabetisk fot, proteser, graft og andre). Både trabekulært og kortikalt ben, samt benmarg og periost kan affiseres.

Årsak. Bakterien stafylococcus aureus er den vanligste årsaken til akutt og kronisk osteomyelitt både hos barn og voksne. Gruppe A streptokokker, Streptococcus pneumoniae og Kingella kingae er de nest vanligste mikrober ved osteomyelitt hos barn, gruppe B streptokokker hos nyfødte. Barn er spesielt utsatt for hematogen osteomyelitt på grunn av høy vaskularsering i vekstsoner i metafysene i de lange rørknoklene.

Blant voksne er stafylococcus aureus hovedårsak til proteseinfeksjon.Generelt ses en økende utbredelse av MRSA (methicillin-resistente S. aureus). Ved kronisk forløp ses også staphylococcus epidermidis, pseudomonas aeruginosa, serratia marcescens, og escherichia coli. Mykobakterier og sopp er sjeldne agens. Hemaotogen spredning av mikrober er sjeldnere hos voksne enn barn og ses oftest vertebralt. Diabetes er den vanligste disponerende årsak i befolkningen, mens immunsuppresjon med kortikosteroider, DMARDs og biologiske legemidler er viktige faktorer i revmatologi.

Symptomer. Kliniske symptomer på osteomyelitt kan være uspesifikke og vanskelig å gjenkjenne. De omfatter kronisk smerte, fistler, sårsekresjon, redusert sårtilhelning, slitenhet og noen har feber (Hatzenbuehler J, 2011). 

Barn presenterer vanligvis systemiske symptomer med feber og irritabilitet innen to uker fra infeksjonen begynner. Typisk er også lokalt erythem, hevelse og smerte over angrepet område i skjelettet. Kronisk osteomyelitt er sjelden blant barn (Auh J, 2004).

Voksne får lettere kronisk osteomyelitt. Denne er vanligvis sekundært til åpne frakturer, spredning fra infiserte bløtdeler eller hematogent. Etter åpen fraktur kan infeksjon ses hos hele 27% (Pollak AN, 2010).

Blodprøver og benmarg. I blodprøver forventes økt CRP, SR, pro-calcitonin og leukocytose (neutrofili). Oppvekst av mikrober i blodkulturer. Dyrkning eller PCR etter finnålsbiopsi fra benmarg sikrer diagnosen.

Bildediagnostikk. Røntgen-forandringer ses tidligst etter to uker. Undersøkelsen gir god oversikt og er nyttig or å utelukke annen patologi. Ultralyd kan før den tid vise bløtdelshevelse, periostal fortykkelse og sub-periostal væskeansamling. MR er den mest nyttige undersøkelsen. MR kan skille bløtdelsskader/infeksjon fra skjelett-manifestasjoner. PET/CT vil vise markert økt FDG-opptak på infeksjonssted, men undersøkelsen er kostbar og har begrenset tilgjengelighet. Konvensjonell CT gir lite supplerende informasjon og brukes lite.

Behandling. Antibiotisk behandling etter mikrobiologisk diagnostikk gjøres ofte i samarbeid med infeksjonsmedisiner. Ved manglende antibiotika-respons kan ortoped supplere behandlingen med debridement. Norsk Legemiddelhåndbok (utgave 14.10.2016) anbefaler empirisk antibiotikavalg (før resistensbestemmelse) ved akutt osteomyelitt, inkl. spondylodiskitt: (Di)kloksacillin 2 g x 4. (Klindamycin 600 mg x 4 i.v. ved betalaktamallergi).

Infeksjon i proteser og graft er beskrevet i et eget kapittel

Litteratur

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book