25 Infeksiøs (septisk) artritt, infeksjon i ledd. Tuberkuløs (Tbc) artritt. Tuberkulose. Osteomyelitt (REV 077)

Infeksiøs/Septisk artritt

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Kjennetegn på infeksiøs/septisk artritt

Immunsupprimerte, sprøytenarkomane og diabetes mest utsatt.

Typisk akutt og smertefull artritt. Tbc-artritt, borrelia-artritt, kingella kingae blant barn og infeksjon hos immunsupprimerte kan være mindre dramatisk. Oftest ett varmt og rødt ledd, sjelden flere angrepne ledd.

Nattesvette og feber er vanlig.

Diagnose ved leddvæske- og blodprøver.

Septisk artritt i kne ved HIV-infeksjon. Blant kraftig immunsupprimerte kan sykdomsforløpet være atypisk.

Læringsmål REV 077

ICD-10: M00.9 (septisk artritt);  M86 (osteomyelitt); A18.0 (tuberkulose i skjelett)

Definisjon

Infeksiøs / septisk artritt er en inflammasjon som oftest angriper ett enkelt ledd. Infeksjonen er forårsaket av intraartikuIære mikrober som stammer fra hematogen spredning, huden omkring eller et penetrerende traume. Rask og riktig diagnose innen 1-2 døgn kan hindre store leddskader og være livreddende i noen tilfeller. Septisk artritt må skilles fra krystallartitt (urinsyregikt og pyrofosfat-artritt/kondrokalsinose) som kan ha lignende symptomer. Synonyme betegnelser for infeksiøs artritt er septisk eller purulent artritt. Infeksiøs artritt omfatter tuberkuløs artritt. I dette kapitlet omtales også osteomyelitt.

Illustrasjon: Kole AK, Roy R, Kole DC – Indian journal of sexually transmitted diseases (2013). CC BY-NC-SA 3.0

Epidemiologi

Insidensen av infeksiøs artritt varierer mellom 2-10/100.000 innbyggere årlig, men betydelig høyere blant revmatikere og ved protese-ledd (Mathews CJ, Lancet. 2010). Data fra Island i 2002 viste en årlig insidens på 11/100 000, hvorav 42% var iatrogene (Geirsson AJ, 2007).

10-11% av ekstrapulmonal tuberkulose (tbc) affiserer ledd og skjelett. Tuberkuløs artritt ses dobbelt så hyppig hos kvinner sammenliknet med menn. Blant innvandrere sees tbc hyppigst hos somaliere.

Patogenese

Synovialhinnen mangler en beskyttende basalmembran, noe som medfører at bakterier lettere invaderer synovium, oftest via hematogen spredning ved bakteriemi. Tuberkelbakterier kan også spres fra lunger til virvler (spondylitt) via paravertebrale venepleksus eller para-aortale lymfeknuter. Også direkte innføring ved artrocentese (leddpunksjon), artroskopi eller via spredning fra lokal infeksjon er vanlige sykdomsårsaker. Når mikroorganismer er kommet inn i leddet forårsaker inflammatoriske mediatorer akutt inflammasjon og destruksjon av brusk og benvev (Goldenberg DL Lancet. 1998).

Det er flere disponerende faktorer for infeksiøs artritt. En nederlandsk studie viste at 84% av voksne med leddinfeksjon hadde bakenforliggende medisinsk sykdom og 59% hadde kjent leddsykdom (Kaandorp CJ, 1997).

Særlig utsatt er immunsupprimerte pasienter (kortikosteroider, biologiske legemidler og cytostatika), pasienter med ernæringssvikt grunnet alkoholisme, samt diabetikere og ved HIV. Atypisk forløp med mindre inflammasjon og fravær av feber er vanlig blant immunsupprimerte. Andre disponerte pasienter er sprøytenarkomane og leddopererte.

Infeksiøs artritt ses også i forløpet etter andre typer kirurgi, spesielt etter inngrep i urinveier.

Bakteriell artritt etter intraartikulær steroidinjeksjon utført av erfarne leger har en infeksjons-frekvens (septisk / infeksiøs artritt) på 0,037%-0,01 % (Geirsson AJ; Hartmann H, 2000). Ved punksjon uten steroidinjeksjon antas faren å være mindre, da man ikke får lokal immunsuppresjon. Infeksjonsfaren er størst i store ledd og hos immunsupprimerte personer.

Risikofaktorer for infeksiøs artritt 

Smitte

  • Spredning fra hud og infiserte sår

Direkte implantering

Hematogen spredning ved disposisjoner

Horowitz DL, 2011

Mikrobiologiske agens

Tuberkuløs daktylitt (venstre finger 3) og ganglion-lignende hevelse over vestre håndledd hos 52 år gammel mann. Pasienten hadde også tbc-artritt i et kne.

Nesten enhver mikroorganisme kan utløse infeksiøs artritt. Ca. 80% er non-gonokokk-bakterier. Hos voksne dominerer bakterier i form av Staphylococcus aureus, streptokokker gram-negative bakterier og mykobakterier. Blant barn ses også hemophilus influenzae. Hos immunsupprimerte pasienter påvises ikke sjelden gramnegative bakterier. De senere årene har man erfart en viss økning i antallet tuberkulose artritter (TNF-alfa-hemmere og innvandrere).

Klinisk kan en også gruppere infeksjonene i kategoriene non-gonokokk-, gonokokk og andre (borrelia, mykobakterier, sopp med flere). Neisseria gonorrhoeae er vanligste årsak blant unge, seksuelt aktive men. I Norge ses 1-2 tilfeller av gonokokk-artritt årlig. Årsaken er disseminert infeksjon. Disponerende for systemisk gonokokk-sykdom er komplement-mangel (immunsvikt), enten idiopatisk eller ved blant annet systemisk lupus erythematosus (SLE) (Luttro O, 2016). Illustrasjon: Lynn MM, Kukanesen JR, Khan AW – Journal of clinical medicine research (2012). CC BY 2.0

Kingella kingae. Blant barn i 6-36 måneders alder er bakterien Kingella kingae vanligste årsak til infeksiøs artritt og osteomyelitt. Bakterien ble beskrevet i 1960 og siden 1990-årene har en i økende grad blitt oppmerksom på dens rolle for muskelskjelett infeksjoner hos barn. Typisk for denne infeksjonen er ‘uspesifikke symptomer over lang tid, fravær av feber og lav eller normal CRP i blodet. Diagnostisk er blodkulturer og væske fra infiserte ledd viktig. Behandlingen er med antibiotika. Drenasje/skylling av større, infiserte ledd kan også være aktuelt (Wong M, 2020; Nordal E, 2004).

Mykobakterier / tuberkulose. 

Mycobacterium tuberculosis medfører 1,6 millioner dødsfall årlig på verdensbasis, men er relativt sjelden i Norge. Latent infeksjon kan eksistere i makrofager i årevis, men medføre aktiv infeksjon blant annet under behandling med høye doser kortikosteroider, biologiske legemidler og tilsvarende immunsuppresjon, samt høy alder.

Affeksjon av ben og ledd skyldes enten at den primære infeksjonen med tuberkelbakterier er lokalisert til bevegelsesapparatet, eller at bakteriene spres fra lunger via paravertebrale venepleksus eller para-aortale lymfeknuter.

Forekomst: Dobbelt så hyppig hos kvinner sammenliknet med menn. Immunsuppresjon disponerer. Blant innvandrere sees tbc hyppigst hos somaliere.

Symptomer: Sykdomsutviklingen skjer svært ofte gradvis. Mindre enn 50% med artritt eller osteomyelitt har ved diagnosetidspunkt tegn til tuberkulose. Oftest påvises kun en lesjon, men multifokal tuberkulose rapporteres stadig. Ved artritt-sykdom oppleves smerte ved gange.

Ved affeksjon av bevegelsesapparatet er columna (spondylitt) hyppigste lokalisasjon fulgt av vektbærende ledd som hofter og knær. Hos ungdom og barn affiseres hyppigst thoracal-columna, mens hos voksne dominerer nedre deler av thoracal- og lumbalcolumna. Først angripes de anterio-inferiore deler av virvellegemet, deretter de anterio-superiore deler av legemet kaudalt for denne. Dette gir en typisk kileformet lesjon ved CT eller vanlig røntgen. Dette kan gi et klinisk bilde av gibbus (Potts sykdom). Mellomvirvelskiven og posteriore deler av virvellegemet spares ofte (særlig initialt).

MR-undersøkelse: Tuberkuløs spondylitt i L2-L3 med affeksjon av mellomvirvelskive og paraspinal abscess hos 27 år gammel mann.

Hos pasienter med aktiv tuberkulose kan utvikling av reaktiv artritt en sjelden gang oppstå (Poncets sykdom). Disse har gjerne polyartritt og erythema nodosum.

Diagnosen: IGRA-testen verken bekrefter eller utelukker aktuell tbc-sykdom. Diagnosen stilles ved biopsi. Denne bør tas fra dype strukturer som ben, abscesser og synovialhinne.

Behandling med tuberkulostatika i samarbeid med spesialist i lungesykdom, infeksjonsmedisin eller pediater.

Illustrasjon: Park JH, Shin HS, Park JT, Kim TY, Eom KS – Korean Journal of Spine (2011). CC BY-NC 3.0

Litteratur: Gardams & Lim.  2005

Symptomer

Monoartritt i 80%, oftest med betydelige smerter i det angrepne leddet, feber og generell sykdomsfølelse. Leddet er ved undersøkelse tydelig varmt og ofte rødt.

Hyppigst affisert er kneledd, hofter og skuldre. Hos narkomane kan noe uvanlige lokalisasjoner sees slik som sternoclavicular- og iliosakralledd. Ved bakteriell artritt i iliosakralledd foreligger samtidig urinveisinfeksjon hos 40 %.

Gonokokker. Typisk for gonokokk-artritt er purulent artritt (se eget kapittel om leddvæske-undersøkelse) eller et syndrom med tenosynovitt, dermatitt (makler og vesikler på truncus) og polyartralgi (Lutro O, 2016).

Tuberkuløs artritt. Ved tuberkuløs artritt (se også ovenfor) skjer sykdomsutviklingen ofte gradvis over måneder-år. Mindre enn 50% med artritt eller osteomyelitt har ved diagnosetidspunkt tegn til tuberkulose i lunger. Oftest påvises kun en lesjon, men multifokal tuberkulose rapporteres stadig. Omfattende destruksjoner er vanlig før diagnosen stilles. Vertebra affiseres oftest (spondylitt opptil 50%) og betegnes Potts sykdom (Percivall Pott, 1779). Andre typiske lokalisasjoner er vektbærende ledd som hofter og knær. Tuberkuløs tenosynovitt med ganglion-lignende fremtreden, samt daktylitt forekommer. Også proteser og graft kan infiseres. Ved artritt-sykdom oppleves smerte ved gange. Bare et mindretall har samtidig aktiv lungetuberkulose. Hos pasienter med aktiv tuberkulose kan utvikling av reaktiv artritt en sjelden gang oppstå (Poncets sykdom). Disse har gjerne polyartritt og erythema nodosum.

Septisk artritt i MCP3 og osteomyelitt etter direkte stikk-skade. Innlagt to dager etter skaden med feber, smerte rødhet og hevelse.

Undersøkelsesfunn

Blodprøver

Senkningsreaksjon (SR) og CRP ofte betydelig forhøyet. Leukocytose hos 62 %, feber hos 64 %. Serum procalcitonin > 0,5 ng/ml har en sensitivitet på 55 % og spesifisitet på 94 % for diagnosen akutt bakteriell artritt (ved inflammatoriske sykdommer hvor TNF-alfa er høy, settes grensen til 1,4 ng/ml). CRP har sensitivitet nær 100 %, men bare 40 % spesifisitet. Illustrasjon: Kilian M – Chinese journal of traumatology (2016). CC-BY-NC-ND 4.0

Leddvæske

Mistanke får man på grunn av sykehistorien og ved påvisning av høyt antall leukocytter i leddvæske (> 50 000). Leddvæsken er ofte blakket og lite viskøs.

Bildediagnostikk

Ved MR-undersøkelse ses markert benmargsødem. Røntgen eller CT – bilder viser raskt utviklende destruksjon i benvev.

Ved tuberkuløs skjelett-affeksjon viser tidlige røntgenfunn i columna redusert høyde av mellomvirvelskiven og erosjon i dekkplaten. Etter hvert inntrer destruksjon og kollaps av vertebra og dannelse av en paravertebral abscess. MR-undersøkelse beskriver spondylodiskitt. Større ledd svulmer opp, og røntgenundersøkelse viser osteoporose med subkondrale erosjoner, eventuelt med sekundær reaktiv sklerose og forkalkning.

Bakterie-dyrkning fra infisert leddvæske påviser agens i 90% av tilfellene ved ikke-tuberkuløs infeksjon

Ved borrelia-artritt er dyrkningen negativ, men påvisning ved PCR gjøres hos 85%.

Methicillin-resistente s. aureus (MRSA) er et økende problem ved infeksiøs artritt, men utgjør ennå en liten andel (Horowitz DL, 2011)

Diagnosen

Diagnosen stilles gjennom påvisning av bakterier i leddvæske. Leddvæske aspireres før behandlings-start og sendes til dyrkning og/eller PCR-undersøkelse. I tillegg kan en gjøre utstryk og gram-farging. Blodkultur tas alltid, men positiv oppvekst varierer betydelig fra bakterie til bakterie.

IGRA-test (interferon gamma release assay) brukes som hovedregel til å avklare om pasienten har tuberkulose. Testen viser at pasienten har vært smittet med tuberkel-bakterier, men skiller ikke mellom inaktiv/latent- og aktiv infeksjon. Tbc-diagnosen kan stilles ved biopsi. Denne bør tas fra dype strukturer som ben, abscesser og synovialhinne. Mikroskopi:  Ziehl-Neelsens metode eller auramin-rhodamin eller PCR og dyrkning av aspirat eller biopsimateriale. Prøven sendes til laboratoriet i steril prøvebeholder.

Klassifikasjon (Neumanns grupper)

  • Positiv leddvæskekultur
  • Negativ leddvæskekultur, men positiv kultur fra annet organ og kliniske funn
  • Klinisk mistanke, negative kulturer, blakket leddvæske, positiv histologi eller typiske røntgenforandringer.

Differensialdiagnoser

Urinsyregikt

Kondrokalsinose (pyrofosfatartritt)

Reaktiv artritt og andre spondyloartritter

Juvenil artritt (oligoartikulær eller entesitt-relatert type)

Behandling

Behandling igangsettes vanligvis før endelig diagnose foreligger. Det er vanlig først å utføre ledd-punksjon, og leddvæsken sendes til mikrobiologisk dyrkning og telling av leukocytter (se eget kapittel om leddvæske-undersøkelse). Bakterier i leddvæske påvises ved dyrkning hos ca. 90%. I tillegg tas gjerne røntgen av affiserte ledd for å utelukke fraktur, krystaller, begynnende osteomyelitt og for senere sammenlikning med tanke på utvikling av destruktive forandringer. Andre mikrobiologiske prøvetakinger vurderes etter klinisk forløp (urin, blod, avføring og nese), men blodkultur bør alltid vurderes rekvirert, selv om den er negativ i hos 50%.

Før resistensbestemmelse foreligger kan empirisk behandling med (di)kloksacillin 2g x 4 i.v. eller (ved allergi) vancomycin 30mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser påbegynnes (Legemiddelhåndboken 2020). Antibiotika gis ofte i 3-8 uker, men avhengig av agens og utbredelse. Ved osteomyelitt er behandling over flere måneder vanligvis nødvendig. Større ledd tappes inntil produksjonen av væske opphører. Et unntak er hofteledd hvor innleggelse av kirurgisk drenasje foretrekkes. Tidlig igangsatt behandling (innen få dager) kan hindre sekvele. Ubehandlet fører tilstanden til destruksjon og i verste fall livstruende spredning av infeksjonen.

Behandling av tuberkuløs artritt er med tuberkulostatika, vanligvis i samarbeid med spesialist i lungesykdom, infeksjonsmedisin eller pediater.

Prognose

Infeksiøs artritt kan medføre potensielt livstruende komplikasjoner i for av bakteriell fasciitt, osteomyelitt og sekundær hematologisk spredning. Uten antibiotika dør to av tre pasienter med infeksiøs artritt. Dagens mortalitets-rate er mellom 10 og 20%, avhengig av komorbiditet som høy alder (>65 år), nyre- eller hjertesykdom. Også immunsuppressiv behandling eller flere infiserte ledd øker dødeligheten.

Etter avsluttet antibiotisk behandling gjenvinner opp til 50% sin leddfunksjon etter infeksjon med s. aureus. Bedre resultater ses etter pneumokokk-infeksjon der 95% gjenvinner funksjonen.

Alvorlige forløp kan medføre  protese-kirurgi, artrodese eller amputasjon, noe som samlet ses hos ca. en av tre med infeksiøs artritt.  Total mortalitet er beregnet til 11 %.

Retningslinjer, anbefalinger og prosedyrer

EULAR 2016 (Combe B, Management early arthritis)

ACR 2017 (Ringhold S, 2017; JIA og tbc)

Internasjonalt 2014 (Inanone F, 2014)

Norsk Revmatologisk Forening

Vennligst les mer om behandlingsretningslinjer i eget kapittel


Osteomyelitt

Definisjon

Infeksiøs spredning av bakterier eller andre agens fra lokal infeksjon (diabetisk fot, proteser, graft og andre). Både trabekulært og kortikalt ben, samt benmarg og periost kan affiseres.

Årsak

De vanligste årsakene er bakteriene stafylococcus aureus,  s. epidermidis, streptokokker og gram negative bakterier (fra traumer). Mykobakterier og sopp er sjeldne agens. Diabetes er den vanligste disponerende årsak.

Blod og benmarg

I blodprøver forventes økt CRP, SR, pro-calcitonin og leukocytose (neutrofili). Dyrkning eller PCR etter finnålsbiopsi fra benmarg sikrer diagnosen.

Bildediagnostikk

Røntgen-forandringer ses tidligst etter to uker. Ultralyd kan før den tid vise bløtdelshevelse, periostal fortykkelse og sub-periostal væskeansamling. MR vil også vise suspekte tegn, også i tilgrensende bløtvev.

Behandling

Antibiotisk behandling etter mikrobiologisk diagnostikk gjøres ofte i samarbeid med infeksjonsmedisiner. Ved manglende antibiotika-respons kan ortoped supplere behandlingen med debridement.

Litteratur

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book