ANDRE SYKDOMMER (REV 063-REV 077)
230 Schnitzlers syndrom (REV 076, REV 080, REV 189)
Øyvind Palm and Jan Tore Gran
Kjennetegn på Schnitzlers syndrom
Sjelden autoinflammatorisk sykdom med kronisk kløende eksem, skjelettsmerter og residiverende feber med intermitterende topper på over 40 °C hos 90 %.
Monoklonal M-komponent i serum-elektroforese.
- Autoinflammatoriske sykdommer, hudmanifestasjoner og blodsykdommer er også beskrevet i egne kapittler.
ICD-10: L50.8
Definisjon
Schnitzlers syndrom er en sjelden, ervervet autoinflammatorisk sykdom med økt mengde IgM-κ (sjelden IgG) paraprotein i serum. Sykdommen er klinisk preget av feber, kløende urtikarielt eksem, forstørrede lymfeknuter og smerter i ledd og muskler (Simon A, 2013).
Historie
Beskrevet av den franske hudlegen Liliane Schnitzler i 1972 (L. Schnitzler, Lésions urticariennes chroniques permanentes (érythème pétaloïde?) Cas cliniques No 46 B, J Dermatol Angers, 1972).
Forekomst
Gjennomsnittlig debutalder 60 (48-72), noe flere menn.
Patogenese
Det er ikke påvist bakenforliggende gen-mutasjon og sykdomsårsaken (etiologi) er ukjent. I forløpet ses økt IL-1β og IL-6 sekresjon (som ved autoinflammatoriske sykdommer). En patogenetisk sammenheng til Waldenström makroglobulinemi er også mulig.
Symptomer
- Kronisk urticaria med svakt røde papler av 0,5-3 cm størrelse. Disse varer i 12-24 timer. Nye lesjoner utvikles daglig og kan gi kløe sent i sykdomsforløpet. Utslettet er lokalisert til truncus og ekstremiteter og kan utløses av alkohol.
- Feber. Residiverende, periodisk feber med intermitterende topper på over 40 °C hos 90 %. Frysninger sjelden og ingen sammenheng mellom feber og utslett.
- Skjelett-smerte hos 59 %, oftest til bekken og tibia.
- Lymfadenopati ses i ca. 50% av tilfellene.
| Symptomer og undersøkelsesfunn ved Schnitzlers syndrom (Simon A, 2013) | |
| Urticarielt eksantem | 100% |
| Forhøyet SR (≥30) | 95% |
| Feber | 93% |
| Monoclonal IgM gammopati | 89% |
| Kappa lette kjeder | 89% |
| Artralgi/artritt | 77% |
| Leukocytose (≥10 000) | 76% |
| Skjelettsmerte | 68% |
| Abnormale Skjelettforandringer (radiologisk) | 62% |
| Palpable forstørrede lymfeknuter (lymfadenopati) | 47% |
| Pruritus | 45% |
| Lever- og/eller milt forstørrelse | 34% |
Undersøkelser
Diagnosen av Schnitzlers syndrom kan være vanskelig, da symptomene kan ligne på symptomer på andre tilstander (Puxkandi V, 2023).
Anamnesen kartlegger aktuelle symptomer (se ovenfor), særlig blant middelaldrende personer med uttalt urticaria og økt IgM i serum.
Klinisk er artritt og artralgi hyppig og urticaria obligatorisk. Feber-episoder, ledd- og skjelettsmerter, utmattelse, vekttap er vanlig (Gusdorf L, 2017). Hepatosplenomegali ses hos ca en av tre, lymfadenopati hos ca. 50 %. Polynevropati kan også forekomme.
Laboratorieprøver. Rutineprøver kan omfatte CRP, SR, celletellinger, elektrolytter, lever-, nyre- og thyreoidea-funksjonsprøver, glukose, CK, serum-elektroforese og kvantitering av IgG, IgM og IgA. Urin stiks. Ved proteinuri kan også urin-elektroforese vurderes.
-Senkningsreaksjon (SR) er ofte forhøyet, leukocytose hos 90 %, monoklonalt IgM, hvorav 89 % er assosiert med kappa – lette kjeder, Kronisk tilstand som kan utvikles til lymfoproliferativ lidelse (10 års risiko 15 %), men dette kan to opp til 20 år. Oftest Waldenström makroglobulinemi. AA amyloidose rapportert.
Bildediagnostikk. Osteosklerotiske forandringer, ofte ved knær og i bekkenet hos ca. 40%. Røntgen- CT- eller MR. PET/CT-undersøkelser er mest sensitiv.
Biopsi. Histologisk sees neutrofil urticaria uten tegn til vaskulitt.
Diagnose
Diagnosen kan bygge på Strasbourg diagnostiske kriterier:
Absolutte krav (major kriterier)
- Kronisk urticaria
- Monoklonal IgM eller IgG
Minor kriterier
- Residiverende feber (>38 grader, uten annen grunn)
- Objektive funn med skjelett-re-modulering (ved PET, skjelettscintigrafi, MR eller benspesifikk alkalisk fosfatase) med- eller uten skjelett-smerte
- Neutrofil infiltrasjon i huden ved biopsi (fravær av fibrinoid nekrose og vesentlig dermalt ødem)
- Leukocytose (neutrofile >10.000/mm3) og / eller økt CRP >30 mg/L
Sikker diagnose: Alle absolutte krav/major + IgM og i alt to minor kriterier eller IgG paraprotein i alt tre minor kriterier foreligger.
Sannsynlig diagnose: Absolutte krav + IgM inkludert ett minor eller IgG inkludert to minor).
Differensialdiagnoser
Juvenil artritt (systemisk type), Stills sykdom i voksen alder adult Stills), autoinflammatoriske sykdommer inklusiv Muckle Wells syndrom, lymfom, annen malignitet og Waldenstrøms sykdom.
Behandling
Biologisk behandling i form av IL-1 hemmer (anakinra, ev canakinumab) er første-valget basert på flere studier og rapporter (Néel A, 2014 ; Kuemmerle-Deschner JB, 2016 ; Krause K, 2017). Tocilizumab (RoActemra) har vist effekt blant pasienter som ikke har hatt tilstrekkelig respons på IL-hemmer (Krause K, 2012). Ved manglende behandlingseffekt bør diagnosen revurderes.
Prognose
Sykdomsaktiviteten kan følges med serum IgM og IgG. Omtrent 15-20% vil utvikle en lymfoproliferativ sykdom, oftest Waldenstöms makroglobulinemi. Også AA amyloidose er sett i forløpet (Gusdorf L, 2007). Livslengden er vanligvis likevel ikke vesentlig forkortet (de Koning HD, 2007).
Litteratur
Simonsen HE, 2022 (case)
Betrain A, 2020 (canakinumab)
Kacar M, 2019 (relasjon til autoinflammatorisk sykdom)
Gran JT, Midtvedt Ø, 2011 (case)
Gran JT, Midtvedt Ø, 2011 (behandling med anakinra)
