200 Ryggsmerte og Nakkesmerte. Lumbago, Prolaps og Isjas/Isjalgi (REV 063, REV 064)

Øyvind Palm

Læringsmål:  REV 063, REV 064

ICD-10: M54.3 (Isjas);  M54.5 (Lumbago),  M54.9 (Uspesifisert ryggsmerte). M50.3 (Nakkesmerter, degenerativ skive), M79.1 (Myalgi)

Rygg eller nakkesmerter er oftest uten alvorlig årsak og har da en god prognose. Nedenfor er noen holdepunkter for mer alvorlige forløp.

Varselfaktorer/Røde flagg. Risikofaktorer for komplikasjoner

  • Alder under 20 år eller over 55 år som får ryggsmerter for første gang, eller opplever smertene vesentlig annerledes enn tidligere episoder
  • Konstante smerter over tid, som ikke avtar i hvile
  • Generell sykdomsfølelse og dårlig allmenntilstand
  • Traume, svulst eller bruk av steroider, immunosuppressive legemidler eller stoffmisbruk i sykehistorien
  • Utbredte nevrologiske utfall
  • Deformitet i ryggsøylen
  • Uttalt morgenstivhet som varer over en time og/eller høy senkningsreaksjon

Referanse: Lærum E, Tidskr nor lægefor, 2010

Lumbago

Ved mistanke om mellomvirvelskive-prolaps gjøres Lasegues test (nerverot L5 eller S1).

Hos ca. 85 % som møter i en allmennpraksis på grunn av akutte ryggsmerter finner en ikke en spesifikk sykdomsårsak (uspesifikke ryggsmerter). Utløsende kan være et tungt løft, ofte ut i fra en lite ergonomisk stilling. Teoretiske årsaker er mindre skader i muskler og sener, degenerativ sykdom i columna eller mellomvirvelskiver.

Når disse symptomene er lokalisert til korsryggen, omtales de ofte som lumbago eller uspesifikke ryggsmerter. De kan begynne akutt som “kink” / “hekseskudd” og medføre muskulære spenninger (“låsninger”). Lumbago må skilles fra Isjas, inflammatorisk ryggsmerte og bakenforliggende annen årsak (se nedenfor). De fleste behandles med lette analgetika og anbefales vanlig aktivitet. Aktivitet kan bidra til at symptomene går raskere over, men pasienten bør unngå tunge løft, vridninger og bøyning av ryggen, samt langvarig sitting, inntil ryggen blir bedre. Symptomene forventes å gå helt tilbake i løpet av dager-få uker. Spallek M, Kuhn W, Schwarze S, Hartmann B – Journal of occupational medicine and toxicology (London, England) (2007). CC BY 2.0

Kink i nakken

Kink i nakken skyldes smerter og stivhet i nakkemuskler. Symptomer kan komme plutselig eller ved å ha sovet i en ugunstig posisjon. De bakenforliggende årsakene er uklare, men antas å være muskulære. Nevrologiske utfall eller atypiske funn utredes nevrologisk og med MR.

Isjas

Sykdomsårsak. Isjas kan skyldes oftest mellomvirvelskive-prolaps med nerverot-påvirkning. Isjas kan oppstå ved skade, tunge løft, eller uheldige bevegelser, men også spontant, Nerverot-affeksjon utgjør 5 – 10 % av akutte ryggsmerter, oftest er nerverøttene i nivå L4, L5 eller S1 affisert.

Symptomer. Stikkende intense, «lynende» eller «elektriske» smerter som stråler ut oftest til ett ben, sjeldnere til en arm eller hodet. Utstråling til ben betegnes som isjas eller isjalgi og kan utgå fra korsryggen. Ved utstråling til arm eller hodet kan årsaken stamme fra nakken

Nevrologisk undersøkelse (orienterende) av kraft, reflekser og sensibilitet kan gjennomføres ved at pasienten går på tå (nerverot S1), på hælene (L5) og sitter på huk (L3, L4), og ved undersøkelse av akillessene-refleks (S1) og patellarsene-refleks (L3, L4), samt lett berøring medialt (L4), over fotrygg (L5) og lateralt (S1) på føttene (Lærum E, Tidskr nor lægefor, 2010). Ved Lasegues test undersøkes ved at pasientens ben gradvis med stakt kne. Testen er positiv dersom den utløser utstrålende smerter distalt for kneet ved elevasjon under ca. 60˚ (L5-S1).
Nervekompresjon / Nerverotsmerte fra korsryggen
Nerverot Vanligste lokalisering Test Sensibilitet Reflekser
L4 L3-L4 Kne-strekk. Ankel-supinasjon Lår-forside. Legg-innside Patellar (kne)
L5 L4/L5 Ankel-dorsalfleksjon. Tå-ekstensjon. Lasegues test (30-70 grader). Hæl-gange Lår- og legg-lateralside. Fot-dorsalt
S1 L5/S1 Ankel-plantarfleksjon. Tå-gange Hæl og malleol-lateralt Akilles
Cauda equina Sfinkter ani Urin-blære- og rektum-parese

Nakkeprolaps

Nakkesmerter. Foto: PxHere. CC0

Nakkeprolaps foreligger når en eller flere mellomvirvelskiver komprimerer nerverøtter. Symptomene er ofte sterke smerter med utstråling til skulder, overarm eller underarm. Ved medialt prolaps kan smerte stråle ut i begge armer. Smerteintensiteten og utstrålingen kan variere alt etter hvilken stilling pasienten holder hodet eller ved forsiktig kompresjon. Redusert sensibilitet og tap av kraft må vurderes ved nevrologisk undersøkelse, fordi det kan innebære en mer alvorlig tilstand.

Behandling av isjas og nakkeprolaps

De fleste tilfeller går spontant tilbake under analgetika og/eller NSAIDs og avlastning, mens enkelte må opereres. Operasjonsindikasjoner er Cauda equina-syndrom (se tabellen) og progredierende pareser/nevrogene utfall. Sensibilitets-tap går oftest spontant tilbake og trenger ikke tilsi behov for kirurgi. Enkelte blir operert på smerte-indikasjon (når smertene ikke lar seg lindre tilstrekkelig med analgetika).

Prognose

De fleste (90%) blir symptomfrie eller nesten symptomfrie i løpet av 3 måneder. Ved operasjon forventes isjalgi og annen nevrogen utstråling å gå tilbake.

Inflammatorisk ryggsykdom

Mindre enn 5 % av pasientene har spesifikke ryggsmerter, slik som inflammatorisk ryggsmerter ved spondyloartritt.

Degenerativ rygglidelse

Infeksiøs lidelse: Spondylitter (Obs! Mb Pott, dvs. tuberkulose)

Destruktiv tilstand

Utredning

Anamnese: inflammatoriske symptomer, andre smerter, allmenntilstand.

Klinisk undersøkelse: Lasegues, pareser, muskelatrofi, tender points, hudlesjoner, mobilitet, hofter.

Laboratorium og bildediagnostikk. columna med iliosakralledd, evt. CT eller MR av I.S-ledd. SR, CRP, Hvite, trc, elektroforese, urin stiks, ASAT/ALAT/GT/ALP, Kreatinin

 

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book