ICD-10: M62.8

Definisjon

Rabdomyolyse indikerer lyse (oppløsning) av tverrstripet muskulatur, det vil si at muskelfibre brytes ned og enzymer frigjøres i blodet. Overdreven fysisk aktivitet/trening eller større traumer er blant de utløsende årsakene. Tidlige symptomene varierer fra uspesifikk ømhet til ødemer og sterke smerter. Nyrer kan angripes, slik at det oppstår elektrolyttforstyrrelser samt risiko for disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC). Rabdomyolyse er dermed en potensielt livstruende syndrom. Tidlig diagnose og rask behandling kan være avgjørende for en god prognose. Nyresvikt er vanligste alvorlige komplikasjon (Chaves L, 2016; Stanley M, 2023).

Historie

Den første beskrivelse av rabdomyolyse i nyere tid var i 1812 og er knyttet til krig der soldater og sivile utsettes for knusningsskader og ekstreme fysisk belastninger. Berlin var okkupert av Napoleons arme da Baron Dominique Jean Larrey, en fransk lege, rapporterte tilstanden. Traumatisk rhabdomyolyse og akutt nyresvikt ble i forrige århundre beskrevet av den tyske legen Ludwig Frankenthal under den første verdenskrigen omkring 1916. I begynnelsen av andre verdenskrig beskrev Eric Bywaters rabdomyolyse på ny i London i 1940. Han oppdaget samtidig at myoglobin er årsaken til brunfarget urin ved tilstanden og i 1943 at det forelå akutt tubulær nekrose (Alecowic- Halilovic M, 2021).

Patogenese

Muskelskade, uansett årsak medfører en kaskade-reaksjon der muskelenzymer, myoglobin og elektrolytter lekker inn i blodstrømmen, noe som kan medføre alvorlig skade også på indre organer. Kreatin kinase (CK) måles typisk mer enn 5-10 ganger høyere enn øvre referanseområdet. kalsium lekkes det til intracellulære rom.

Rabdomyolyse medfører en patologisk interaksjon mellom actin og myosin som ender med destruksjon av muskelceller og fibernekroser. Muskelcelleskaden resulterer i at store mengder kalium, fosfat, myoglobin, kreatin kinase (CK) og urat kommer ut i blodsirkulasjonen. Myoglobin filtreres av nyrene, men kan presipitere og medføre renal tubulær obstruksjon og nyreskade (Knochel JP, 1993).

Sykdomsårsaker

De vanligste sykdomsårsakene er muskulær overbelastning (hard trening), alkoholmisbruk, enkelte medikamenter og illegale rusmidler, men noen sjeldne årsaker er også klassiske (se nedenfor). Blant barn er infeksjoner vanligste utløsende årsak (Gupta A, 2021). Ved større traumer som bilulykker eller fall fra stor høyde er også rabdomyolyse en mulig komplikasjon.

Medikamenter: Kolesterolsenkende statiner, SSRI mot depresjon, kolkisin, ciclosporin, erytromycin, zidovudin (Retrovir), acetylsalicylsyre, amphotericin B, isoniazid, trimetoprim-sulfa, benzodiazepiner, ketamin, propofol.

Rusmidler: Alkohol, kokain, ecstasy (MDMA), LSD, heroin.

Andre årsaker

• Fysisk anstrengelse, bl.a. intenst PC-tastatur bruk, eksessiv massasje, løping – særlig nedoverbakke, maraton, forfrysning, nær-drukning, faste.
• Genetisk disposisjon: Defekter i lipid-metabolisme, karbohydrat-metabolisme eller purin-metabolisme (muskeldystrofier), metabolsk myopati (CPD vanligst), mitokondrie-sykdom.
• Infeksjoner (virus, inklusiv HIV og bakterier).
• Inflammatorisk myositt.
• Iskemi i ekstremiteter, knusningsskader, koma, hyperpyreksi, Haffs sykdom (cellulosearbeidere), tredjegrads forbrenning.
• Kapillar lekkasje syndrom.
• Medikamenter (statiner, acetylsalisyl, amphotericin B, erytromycin, isoniazid, trimetoprim-sulfa, benzodiazepiner, ketamin, propofol).
• Lakrisinntak.
• Status epilepticus (muskelkramper), status asthmaticus, diabetisk ketoacidose, hyperglykemisk hyperosmolar non-ketotisk syndrom, hypertyreose, hyper-aldosteronisme, hypokalemi.
• Traumer: brannskader, knusningsskader.
• Trening som er for hard i forhold til fysisk form.
• Vaktelkjøtt-forgiftning (fugl) (Coturnisme)

Symptomer

Klinisk består rabdomyolyse av triaden:

1. Myalgi
2. Myoglobinuri (tea-/ Cola-farget urin)
3. Muskelsvakhet

Imidlertid har færre enn 50% alle disse klassiske symptomene. De fleste diagnostiseres ved blodprøver der tydelig forhøyet kreatin kinase (CK) er essensiell. For øvrig er mange av symptomene ved rhabdomyolyse er uspesifikke og forløpet er avhengig av utløsende årsak.

Undersøkelser

Anamnesen bør omfatte mulige disponerende årsaker som rusmiddelmisbruk, insektsstikk, overopphetning, nylig kirurgi, nylig økte medikamentdoser, antibiotika og kostholdstilskudd, anabole midler, samt uvant trening, skader og andre fysiske belastninger.

Klinisk undersøkelse kan ved generell undersøkelse avdekke hypertrof eller atrofisk muskulatur med redusert kraft, særlig proksimalt. Ødem kan utvikle seg til capillary leak syndrom og compartment syndrom i ekstremiteter. Samtidig vurderes tegn til gjennomgått, utløsende muskelskade. Tegn på systemiske manifestasjoner omfatter agitasjon, anuri, brun-farget urin (“tea/Cola-urin”), brekninger, delir, feber, forvirrethet, kvalme og utmattelse.

Laboratorieprøver. Rutineprøver omfatter CRP, SR, Hb, leukocytter med differensialtellinger, lever-, nyre-, og thyreoidea-funksjonsprøver, albumin, kreatin kinase (CK), elektrolytter, albumin og urin-stiks. Noe økte CRP, SR og leukocytose er vanlige funn.

-Kreatin kinase (CK) øker til minst 5 ganger (oftest over 40 x ) øvre normalverdi. Økningen starter 2-12 timer etter den utløsende hendelsen, når sitt maksimum etter 1-3 dager og synker etter 3-5 dager. Serum myoglobin stiger noe tidligere (evt. etter noen timer). Myoglobin skader nyrene direkte ved å danne sylindre som okkluderer nyretubuli og forårsaker vasokonstriksjon i nyrenes mikrosirkulasjon. Myoglobinuri (positiv stiks for blod uten påviselig hematuri), men dette kan forårsakes av de samme faktorene som gir CK-økning. CK halveres hver 24-36 timer (halveringstid) når utløsende årsak er fjernet. Omkring 30 % utvikler nyresvikt. Hypokalsemi – deretter hyperkalsemi.

–Disseminert intravasal koagulasjon (DIC) er en fryktet komplikasjon assosiert med økt trombintid aktivert tromboplastintid, INR, D-dimer og reduserte trombocytter og fibrinogen.

Bildediagnostikk. MR viser ødem i angrepet muskulatur, men er ikke spesifikk for rhabdomyolyse. MR kan lokalisere egnet sted for muskelbiopsi. Rtg eller CT thoraks og røntgen av eventuelle skjelettskader. CT kan avdekke tegn til compartment syndrom.

EKG kan ved hyperkalemi vise eleverte T-bølger, forlenget PR-intervall, brede QRS med eller uten ledningsblokk, ventrikulær arytmi eller tachykardi.

Biopsi. Muskelbiopsi viser nekroser (celledød), men uten inflammatoriske forandringer til forskjell fra myositt.

Differensialdiagnoser

• Myositt
  • Ikke så høye CK verdier, ANA test, langsommere sykdomsdebut
  • Dermatomyositt med eksem
• Muskeldystrofi
• Guillain-Barre syndrom
  • Ikke høy CK
• Hypotermi
• Hypertermi, malign
• Hyperosmolare tilstander
• Barn: Infeksjoner (virus, bakterier), skader (inklusiv mishandling), enzymdefekter

Behandling

Behandlingsmålet ved rabdomyolyse er å opprettholde adekvat væskenivå og forhindre nyreskade. Behandlingen med tilstrekkelig intravenøs væsketilførsel (0,9% NaCl) og elektrolytt-korrigering er essensiell. Utløsende agens må fjernes. Fascie-ektomi ved compartment syndrom. Enkelte får behov for dialyse. Under behandlingen observeres respirasjon, sirkulasjon, væskebalanse inklusiv urinproduksjon, elektrolytter og komplikasjoner som disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC), capillary leak syndrome og compartment syndrom. Supplerende informasjon kan søkes i lokale metodebøker eller Metodebok i Indremedisin, OUS-Ullevål, akuttmedisin, rabdomyolyse.

Prognose

De fleste med treningsutløst rabdomyolyse gjenvinner normale nyre- og muskelfunksjoner over tid. Ved CK mer enn 10.000 U/L er det fare for nyreskade (myoglobin indusert). Prognosen er avhengig av komplikasjoner. Disse kan deles inn i tidlige og sene.

Tidlige komplikasjoner. Hyperkalemi, hypokalsemi, hepatitt, kardiale arytmier.

Sene komplikasjoner. Akutt nyresvikt, Disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC).

Både tidlige og sene komplikasjoner: Kompartment syndrom.

Litteratur

Stanley M, 2023

Gupta A, 2021

Tazmini K, 2017 (Tidsskrift Nor Legefor)

Pedersen ES, 2019 (Trening og CK)

Fardal H, 2016

Sauret JM, 2002