205 Rhabdomyolyse, rabdomyolyse (REV 023, REV 144)

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Kjennetegn på Rhabdomyolyse

Muskelsmerter, muskelsvakhet, ødem eller asymptomatisk

Ofte utløst av for hard fysisk trening eller skade

Brun-farget urin (“Cola”-urin)

Kreatin kinase (CK) øker til minst 5 ganger (oftest over 40 x) fra øvre normalverdi. Økningen starter etter 2-12 timer, når maksimum etter 1-3 dager og synker etter 3-5 dager. Halveringstid 24-36 timer.

Risiko for irreversibel nyreskade og multiorgansvikt.

Læringsmål REV 023. revmatologen skal selvstendig kunne identifisere kliniske revmatologiske problemstillinger og formulere tentativ diagnose og differensialdiagnoser ved inflammatoriske systemiske bindevevssykdommer.
Læringsmål REV 144. Revmatologen skal selvstendig kunne påvise og reversere pre- og postrenale årsaker til akutt nyreskade og eliminere andre bakenforliggende årsaker, herunder medikamenter, infeksjoner og toksiner.

ICD-10: M62.8

Definisjon

55 år gammel mann som hadde klippet en hekk. Etter 24 timer tilkom hevelser i begge underarmer. Rhabdomyolyse: MR med patologisk signal i fett og muskelødem (B). CK målt til over 22.000 U/L (referanseområde <400).

Rhabdomyolyse betyr lyse (oppløsning) av tverrstripet muskulatur. Muskelenzymer lekker dermed inn i blodstrømmen, noe som kan medføre alvorlig skade også på indre organer. Nyrer angripes og det oppstår elektrolyttforstyrrelser og risiko for disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC). Rhabdomyolyse er dermed en potensielt livstruende syndrom. Tidlig diagnose og rask behandling kan være avgjørende for en god prognose. Nyresvikt er vanligste alvorlige komplikasjon (Stanley M, 2021).

Historie

Den første beskrivelse av rabdomyolyse i nyere tid var i 1812 og er knyttet til krig der soldater og sivile utsettes for knusningsskader og ekstreme fysisk belastninger. Berlin var okkupert av Napoleons arme da Baron Dominique Jean Larrey, en fransk lege, rapporterte tilstanden. Traumatisk rhabdomyolyse og akutt nyresvikt ble i forrige århundre beskrevet av den tyske legen Ludwig Frankenthal under den første verdenskrigen omkring 1916. I begynnelsen av andre verdenskrig beskrev Eric Bywaters rabdomyolyse på ny i London i 1940. Han oppdaget samtidig at myoglobin er årsaken til brunfarget urin ved tilstanden og i 1943 at det forelå akutt tubulær nekrose (Alecowic- Halilovic M, 2021).

Patogenese

Muskelskade, uansett årsak medfører en kaskade-reaksjon der kalsium lekkes det til intracellulære rom. Dette medfører en patologisk interaksjon mellom actin og myosin som ender med destruksjon av muskelceller og fibernekroser. Muskelcelleskaden resulterer i at store mengder kalium, fosfat, myoglobin, kreatin kinase (CK) og urat kommer ut i blodsirkulasjonen. Myoglobin filtreres av nyrene, men kan presipitere og medføre renal tubulær obstruksjon og nyreskade (Knochel JP, 1993). MR -bilde: Vucicevic Z – Case reports in emergency medicine (2015). CC BY-3.0

Sykdomsårsaker

De vanligste sykdoms-årsakene er muskulær overbelastning (hard trening), alkoholmisbruk og enkelte medikamenter og illegale rusmidler, men noen sjeldne årsaker er også klassiske.

Medikamenter: kolesterolsenkende statiner, SSRI mot depresjon, kolkisin, ciclosporin, erytromycin, zidovudin (Retrovir), acetylsalicylsyre, amphotericin B, isoniazid, trimetoprim-sulfa, benzodiazepiner, ketamin, propofol.

Rusmidler: Alkohol, kokain, ecstasy (MDMA), LSD, heroin

Andre årsaker

  • Genetisk disposisjon
  • Infeksjoner (virus, inklusiv HIV og bakterier)
  • Inflammatorisk myositt
  • Iskemi i ekstremiteter, knusningsskader, koma, hyperpyreksi, Haffs sykdom (cellulosearbeidere), tredjegrads forbrenning
  • Kapillar lekkasje syndrom
  • Medikamenter (statiner, acetylsalisyl, amphotericin B, erytromycin, isoniazid, trimetoprim-sulfa, benzodiazepiner, ketamin, propofol)
  • Lakrisinntak
  • Status epilepticus (muskelkramper), status asthmaticus, diabetisk ketoacidose, hyperglykemisk hyperosmolar non-ketotisk syndrom, hypertyreose, hyper-aldosteronisme, hypokalemi
  • Traumer: brannskader, knusningsskader
  • Fysisk anstrengelse, bl.a. intenst PC-tastatur bruk, eksessiv massasje, løping – særlig nedoverbakke, maraton, forfrysning, nær-drukning, faste
  • Vaktelkjøtt-forgiftning (fugl) (Coturnisme)

Symptomer og undersøkelser

Klinisk består rabdomyolyse av triaden myalgi, myoglobinuri (tea-/ Cola-farget urin) og muskelsvakhet. Imidlertid har færre enn 50% alle disse klassiske symptomene. De fleste diagnostiseres ved blodprøver der tydelig forhøyet kreatin kinase (CK) er essensiell. For øvrig er mange av symptomene ved rhabdomyolyse er uspesifikke og forløpet er avhengig av utløsende årsak.

Anamnesen bør omfatte mulige disponerende årsaker som rusmiddelmisbruk, insektsstikk, overopphetning, nylig kirurgi, nylig økte medikamentdoser, antibiotika og kostholdstilskudd, anabole midler, samt uvant trening, skader og andre fysiske belastninger.

Klinisk undersøkelse kan ved generell undersøkelse avdekke hypertrof eller atrofisk muskulatur med redusert kraft, særlig proksimalt. Ødem kan utvikle seg til capillary leak syndrom og compartment syndrom i ekstremiteter. Samtidig vurderes tegn til gjennomgått, utløsende muskelskade. Tegn på systemiske manifestasjoner omfatter agitasjon, anuri, brun-farget urin (“tea/Cola-urin”), brekninger, delir, feber, forvirrethet, kvalme og utmattelse.

Laboratorieprøver. Rutineprøver omfatter CRP, SR, Hgb, leukocytter med differensialtellinger, lever-, nyre-, og thyreoidea-funksjonsprøver, albumin, CK, elektrolytter og urin-stiks. Noe økte CRP, SR og leukocytose er vanlige funn.

-Kreatin kinase (CK) øker til minst 5 ganger (oftest over 40 x ) øvre normalverdi. Økningen starter 2-12 timer etter den utløsende hendelsen, når sitt maksimum etter 1-3 dager og synker etter 3-5 dager. Serum myoglobin stiger noe tidligere (evt. etter noen timer). Myoglobin skader nyrene direkte ved å danne sylindre som okkluderer nyretubuli og forårsaker vasokonstriksjon i nyrenes mikrosirkulasjon. Myoglobinuri (positiv stiks for blod uten påviselig hematuri), men dette kan forårsakes av de samme faktorene som gir CK-økning. CK halveres hver 24-36 timer (halveringstid) når utløsende årsak er fjernet. Omkring 30 % utvikler nyresvikt. Hypokalsemi – deretter hyperkalsemi.

-Disseminert intravasal koagulasjon (DIC) er en fryktet komplikasjon assosiert med økt trombintid aktivert tromboplastintid, INR, D-dimer og reduserte trombocytter og fibrinogen.

Bildediagnostikk. MR viser ødem i angrepet muskulatur, men er ikke spesifikk for rhabdomyolyse. MR kan lokalisere egnet sted for muskelbiopsi. Rtg eller CT thoraks og røntgen av eventuelle skjelettskader. CT kan avdekke tegn til compartment syndrom.

EKG kan ved hyperkaliemi vise eleverte T-bølger, forlenget PR-intervall, brede QRS med eller uten ledningsblokk, ventrikulær arytmi eller tachykardi.

Biopsi. Muskelbiopsi viser nekroser (celledød), men uten inflammatoriske forandringer til forskjell fra myositt.

Differensialdiagnoser

  • Myositt
    • Ikke så høye CK verdier, ANA test, langsommere sykdomsdebut
    • Dermatomyositt med eksem
  • Muskeldystrofi
  • Guillain-Barre syndrom
    • Ikke høy CK
  • Hypotermi
  • Hypertermi, malign
  • Hyperosmolare tilstander
  • Barn: Infeksjoner (virus, bakterier), skader (inklusiv mishandling), enzymdefekter

Behandling

Behandlingsmålet ved rabdomyolyse er å opprettholde adekvat væskenivå og forhindre nyreskade. Behandlingen er med intravenøs væsketilførsel (0,9% NaCl) og elektrolytt-korrigering. Utløsende agens må fjernes. Fascie-ektomi ved compartment syndrom. Enkelte får behov for dialyse. Under behandlingen observeres respirasjon, sirkulasjon, væskebalanse inklusiv urinproduksjon, elektrolytter og komplikasjoner som disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC), capillary leak syndrome og compartment syndrom. Supplerende informasjon kan søkes i lokale metodebøker eller Metodebok i Indremedisin, OUS-Ullevål, akuttmedisin, rabdomyolyse.

Prognose

De fleste med treningsutløst rabdomyolyse gjenvinner normale nyre- og muskelfunksjoner over tid. Ved CK mer enn 10.000 U/L er det fare for nyreskade (myoglobin indusert). Prognosen er avhengig av komplikasjoner. Disse kan deles inn i tidlige og sene.

Tidlige komplikasjoner. Hyperkalemi, hypokalsemi, hepatitt, kardiale arytmier,

Sene komplikasjoner. Akutt nyresvikt, Disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC)

Både tidlige og sene komplikasjoner: Kompartment syndrom

Litteratur

Stanley M, 2021

Tazmini K, 2017 (Tidsskrift Nor Legefor)

Pedersen ES, 2019 (Trening og CK)

Fardal H, 2016

Sauret JM, 2002

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book