10 Revmatologisk målrettet anamnese og klinisk presentasjon ved artritt (REV 009)

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Læringsmål REV 006-020

Psoriasis artritt med affeksjon i DIP-ledd. Legg merke til psoriasis i neglene, noe som “alltid”  foreligger når DIP-ledd angripes.

En målrettet anamnese bygger på generelle prinsipper som beskrevet i den generelle delen av boken (REV 004). I tillegg kreves kunnskap om den enkelte artritt-sykdom.

Når en pasient skal vurderes for en konkret revmatisk tilstand, bør legen før opptak av anamnesen  sjekke aktuelle sykdommens typiske kjennetegn, gjerne ut i fra klassifikasjonskriteriene.

I anamnesen tar en også høyde for at artritt-sykdommen kan angripe andre organer og at pasienten kan ha komorbiditeter av revmatologisk betydning.

Revmatologisk anamnese ved artritt i perifere ledd

Diagnosen er basert på symptomer og medisinske undersøkelser: Artritt (radiologisk: ultralyd / MR-/ CT-, røntgen-undersøkelser) påvist erosjoner? Illustrasjon: Singal A, Arora R – Indian dermatology online journal (2015 Mar-Apr). CC BY-NC-SA 3.0

Revmatoid artritt: Høye verdier av ACPA (CCP-antistoff). Høye verdier for CRP og senkningsreaksjon (SR) ved alle artritter, særlig når store ledd er involvert.

Anamnesen rettes spesifikt mot symptomene. Foreligger artritt, defineres denne nærmere i henhold til mono-, oligo- eller polyartritt, artritt i fingre, knær, skuldre, ankler eller andre lokalisasjoner med tanke på differensialdiagnoser, for nærmere spesifikasjon og et senere sammenligningsgrunnlag.

Sykehistorie

  • Familie-belastning (første grads slekt = foreldre, søsken, barn).
  • Symptomer fra øyne (episkleritt, skleritt, uveitt), munn (sicca/sekundært Sjøgrens syndrom, munnsår)
  • Forutgående infeksjons-tegn: Reaktiv artritt uker etter klamydia eller etter gastro-intestinal infeksjon.
  • Flått-bitt i uker-måneder i forveien: Borrelia-artritt, oftest i ett kne.
  • Hud, hår og slimhinner: Psoriasis, eksem, alopeci, petekkier, ulcera, nekroser. Raynauds fenomen (systemisk sklerose, MCTD, SLE, vaskulitt).
  • -Psoriasis (disponerende for psoriasisartritt): hudforandringer kan foreligge diskret lokalisert: ekstensor siden av albuer og knær, hårfestet og hodebunn, ved navle og anus. Negler.
  • Ved undersøkelse av barn er alder ved sykdomsdebut av betydning. Juvenil artritt bemerkes oftest ved at barnet halter om morgenen og leddsymptomer tiltar over dager-uker. Selv om øynene kan angripes, merkes dette ikke før synet kan være tapt (ved kjent juvenil artritt må undersøke regelmessig).

Ledd

Tilkommet leddsmerter: Brå start og hissig: urinsyregikt, reaktiv artritt, septisk / infeksiøs artritt

Leddstivhet følelsen av hevelser, særlig i fingre (ringer passer ikke lenger, redusert gripeevne), tær (“går på puter”), håndledd og ankler

Stivhet i ledd, særlig om morgenen 1-2 timer før det blir bedre. Symptomer fra kjeveledd og nakke bør etterspørres.

For tap av fysisk er ikke nødvendigvis antall ømme og hovne ledd avgjørende, men om det er essensielle ledd som er affisert.

Ved artritt-sykdom undersøkes om ekstra-artikulære manifestasjoner foreligger (øyne, hud, nerver, lunger, hjerte, nyrer).

Muskler

Muskelsymptomer er særlig viktig ved myositt som kan være assosiert med artritt-sykdom. Svelgevansker (myositt, non-inflammatorisk myopati). Refluks (systemisk sklerose).

Nye smerter og uttalt muskelstivhet, mest om morgenen hos eldre personer er typisk for polymyalgia revmatika.

Smerter i hele kroppen helde døgnet i flere år kan være forenelig med fibromyalgi.

CT lunger: Pleuritt med pleuravæske høyre lunge som debutsymptom hos en 50 år gammel mann med revmatoid artritt. Anti-CCP positiv. Artritt utviklet seg få uker senere.

Symptomer fra indre organer, hud og nervesystem

Interstitiell lungesykdom (ILD): Dyspne ved fysisk belastning, tørrhoste.

Pleuritt: Smerte ved respirasjon.

Perikarditt: Smerter øker når en ligger på ryggen.

Ved kardial svikt ses ofte perifere ødemer og dyspne.

I huden kan revmaknuter (noduli) foreligge ved revmatoid artritt, eksem ved psoriasisartritt og systemiske bindevevssykdommer, ekkymoser ved langvarig kortikosteroid behandling eller vaskulitt.

Vaskulitt (i neglesenger eller mer utbredt revmatoid vaskulitt).

Tørre øyne og/eller munn kan være sekundært Sjøgrens syndrom. Skleritt, episkleritt, konjunktivitt ses ved hissig revmatoid artritt.

Illustrasjon: Yokosuka T, Suda A, Sugisaki M, Suzuki M, Narato R, Saito H, Enomoto T, Kobayashi T, Nomura K – Respiratory medicine case reports (2013). CC BY-NC-SA 3.0

Ryggsykdom

Det er viktig ut i fra sykehistorien å skille inflammatorisk ryggsmerte fra andre typer rygg-symptomer. Inflammatorisk ryggsmerte er upresis, men gir en viss mistanke om spondyloartritt som skal håndteres forskjellig fra Isjas eller symptomer på uspesifikke ryggsmerter.

“Inflammatoriske ryggsmerter”: Gradvis start før 40-45 års alder, varighet minst 3 måneder, bedre av fysisk aktivitet, nattlige smerter)
Inflammatorisk ryggsmerte som gir mistanke om spondyloartritt
 
Calin A kriterier 1977 (5 av 5: Sens 95%, Spes 85% for Bekhterevs) Sieper J kriterier 2009 (4 av 5: sens. 77%, spes. 91,7% for aksial SpA)
Debut senest ved 45 års alder Debut under 40 år
Morgenstiv minst 30 minutter Smerter om natten
Bedring ved fysisk aktivitet Bedring ved fysisk aktivitet
Gradvis debut Gradvis debut
Varighet i minst 3 måneder Ingen bedring av hvile
Inflammatorisk ryggsmerte versus mekanisk (degenerativ) ryggsmerte (Duba AS,  2018)
Inflammatorisk ryggsmerte Mekanisk ryggsmerte
Alder ved debut <40 år Alle aldre
Morgen-stivhet >60 minutter <30 minutter
Nattlige smerter Vanlig Fraværende
Effekt av fysisk aktivitet/trening Bedring Forverring

Vurder differensialdiagnoser (et utvalg)

Artritt 

Flere differensialdiagnoser ved artritt og artralgi, vennligst les i eget kapittel

Ryggsmerter

Muskelsmerter

Vennligst les mer om differensialdiagnoser ved muskelsmerter i eget kapittel

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book