9 Revmatologisk målrettet anamnese og klinisk presentasjon ved artritt (REV 009)

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Læringsmål REV 009. Revmatologen skal beherske opptak av en målrettet revmatologisk anamnese basert på klinisk presentasjon, inkludert typiske symptomer ved inflammatoriske smerter, relevante symptomer fra andre organsystemer og komorbiditeter relevant for diagnostikk og videre behandling.

En målrettet anamnese bygger på en generell anamnese som beskrevet i den generelle delen av boken (REV 004). I tillegg kreves kunnskap om den enkelte artritt-sykdom.

Ved vurdering av konkret revmatisk tilstand er det før opptak av anamnesen en fordel å sjekke sykdommens kjennetegn, gjerne ut i fra klassifikasjonskriteriene. Overfor pasienten og som dokumentasjon i journalen kan en beskrive hva som er bakgrunn for diagnosen.

Revmatologisk anamnese ved artritt i perifere ledd

Diagnosen er basert på symptomer og medisinske undersøkelser: Artritt (radiologisk: ultralyd / MR-/ CT-, røntgen-undersøkelser) påvist erosjoner? Illustrasjon: Singal A, Arora R – Indian dermatology online journal (2015 Mar-Apr). CC BY-NC-SA 3.0

Revmatoid artritt: Høye verdier av ACPA (CCP-antistoff). Høye verdier for CRP og senkningsreaksjon (SR) ved alle artritter, særlig når store ledd er involvert.

Anamnesen rettes spesifikt mot symptomene. Foreligger artritt, defineres denne nærmere i henhold til mono-, oligo- eller polyartritt, artritt i fingre, knær, skuldre, ankler eller andre lokalisasjoner med tanke på differensialdiagnoser, for nærmere spesifikasjon og et senere sammenligningsgrunnlag.

Sykehistorie

Ledd

Nye leddsmerter med brå start og hissig forløp kan indikere urinsyregikt, reaktiv artritt, septisk / infeksiøs artritt eller viral artritt. Gradvis økning av symptomer over uker: Leddstivhet og følelsen av hevelser, særlig i fingre. Ringer passer ikke lenger, redusert gripeevne. Symptomer fra tær; “går på puter”, håndledd og ankler. Stivhet i ledd, særlig om morgenen 1-2 timer før det blir bedre (morgenstivhet). Symptomer fra kjeveledd og nakke bør etterspørres: revmatoid artritt, psoriasisartritt med differensialdiagnoser.

For tap av funksjon er ikke nødvendigvis antall ømme og hovne ledd avgjørende, men i større grad om det er essensielle ledd som er affisert.

Ved artritt-sykdom undersøkes om ekstra-artikulære manifestasjoner foreligger (øyne, hud, nerver, lunger, hjerte, nyrer).

Muskler

Muskelsymptomer er særlig viktig ved myositt som kan være assosiert med artritt-sykdom. Svelgevansker (myositt, non-inflammatorisk myopati). Refluks (systemisk sklerose, myositt).

Nye smerter og uttalt muskelstivhet, mest om morgenen hos eldre personer er typisk for polymyalgia revmatika.

Smerter i hele kroppen helde døgnet i flere år kan være forenelig med fibromyalgi.

Symptomer fra indre organer, hud og nervesystem

I huden kan revmaknuter (noduli) foreligge ved revmatoid artritt, eksem ved psoriasisartritt og systemiske bindevevssykdommer, ekkymoser ved langvarig kortikosteroid behandling eller vaskulitt.

Gastrointestinaltrakten kan påvirkes av medikasjonen. NSAIDs kan gi ulcus eller perforasjoner, særlig i kombinasjon med kortikosteroider. Metotreksat med kvalme, ofte dagen etter tablettinntaket.

Interstitiell lungesykdom (ILD): dyspne ved fysisk belastning, tørrhoste.

Myokarditt og kardial svikt medfører ofte perifere ødemer og dyspne.

Perikarditt: smerter øker når en ligger på ryggen.

Pleuritt: smerte ved respirasjon.

Vaskulitt (i neglesenger eller mer utbredt revmatoid vaskulitt).

Øyne og/eller munn kan være tørre sekundært Sjøgrens syndromSkleritt, episkleritt, konjunktivitt ses ved hissig revmatoid artritt.

Ryggsykdom

Det er viktig ut i fra sykehistorien å skille inflammatorisk ryggsmerte fra andre typer rygg-symptomer. Inflammatorisk ryggsmerte er upresis, men gir en viss mistanke om spondyloartritt som skal håndteres forskjellig fra Isjas eller symptomer på uspesifikke ryggsmerter.

“Inflammatoriske ryggsmerter”: Gradvis start før 40-45 års alder, varighet minst 3 måneder, bedre av fysisk aktivitet, nattlige smerter)
Inflammatorisk ryggsmerte som gir mistanke om spondyloartritt
 
Calin A kriterier 1977 (5 av 5: Sens 95%, Spes 85% for Bekhterevs) Sieper J kriterier 2009 (4 av 5: sens. 77%, spes. 91,7% for aksial SpA)
Debut senest ved 45 års alder Debut under 40 år
Morgenstiv minst 30 minutter Smerter om natten
Bedring ved fysisk aktivitet Bedring ved fysisk aktivitet
Gradvis debut Gradvis debut
Varighet i minst 3 måneder Ingen bedring av hvile
Inflammatorisk ryggsmerte versus mekanisk (degenerativ) ryggsmerte (Duba AS,  2018)
Inflammatorisk ryggsmerte Mekanisk ryggsmerte
Alder ved debut <40 år Alle aldre
Morgen-stivhet >60 minutter <30 minutter
Nattlige smerter Vanlig Fraværende
Effekt av fysisk aktivitet/trening Bedring Forverring

Vurder differensialdiagnoser (et utvalg)

Artritt 

Flere differensialdiagnoser ved artritt og artralgi, vennligst les i eget kapittel

Ryggsmerter

Muskelsmerter

Vennligst les mer om differensialdiagnoser ved muskelsmerter i eget kapittel

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book