255 Revmakirurgi (REV 085, REV 086)

Øyvind Palm

Ve hånd operert for fire år siden med Swanson-proteser ved revmatoid artritt (RA).

Læringsmål REV 085, REV 086

Definisjon

Revmakirurgi er en for for ortopedi som  innebærer kirurgisk behandling av inflammatoriske revmatiske sykdommer. Behandlingen er en del av det totale behandlingstilbudet der revmatologer og kirurger/ortopeder samarbeider i tillegg til andre yrkesgrupper i det tverrfaglige teamet.

Vanligvis deltar også fysioterapeuter og ergoterapeuter i tilrettelegging av opptrening og tilpasninger før og etter operasjoner. I fellesskap vurderes også pasientens behov for rehabilitering relatert til kirurgiske inngrep. Illustrasjon: Elherik EK, 2017. CC BY 4.0

Indikasjoner

Vanlige indikasjoner for revmakirurgi (Rydholm Urban Revmakirurgi i Reumatologi v Lars Klareskog ISBN 978-91-44-03645-8)

  • Smertelindring
  • Forebygging:
  • -Perifer nerveskade
  • -Medulla-kompresjon
  • -Senerupturer
  • Instabilitet i cervical columna med tegn på myelopati
  • Progredierende deformiteter
  • Rekonstruksjon av destruerte ledd

Det samlede antall revmakirurgiske inngrep er sunket betydelig de siste 30 år (Weiss RJ, 2008; Weiss RJ, 2006). Tidligere var synovektomi vanlig inngrep for å fjerne betent vev (synovium) i og omkring ledd, sener og seneskjeder. Indikasjonene var hevelse, smerte og inflammasjon. En håpet også å redusere leddskade og bedre prognosen, men en mangler dokumentasjon på slik effekt (Jüsetn HP, 1999). De senere årene har imidlertid målrettede injeksjoner med kortikosteroider og bedre systemisk behandling med DMARDs, biologiske legemidler og JAK hemmere langt på vei gjort synovektomi overflødig.

Revmakirurgiske inngrep

  • Avstivning
    • Perifere ledd
    • Cervikalcolumna
  • Korreksjon av deformiteter
  • Protesekirurgi
  • Rekonstruksjoner
    • Sener
    • Ledd
  • Reseksjoner
    • Bensubstans
    • Revmaknuter
    • Kalsinose
  • Spaltning/Avlastning ved nervekompresjoner
  • Stabilisering av cervical columna ved revmatoid artritt
  • Synovektomi
Rekonstruksjon av ekstensorsene-ruptur på håndryggen ved revmatoid artritt.

Rekonstruksjoner av senerupturer er essensielt for å forbedre fysisk funksjon for eksempel ved ruptur av ekstensorsener på håndryggen. Ved uttalt (behandlingsresistent) tenosynovitt kan samtidig synovektomi redusere risiko for nye rupturer.

Mindre deformiteter trenger sjelden korreksjon fordi nærliggende ledd korrigerer stillingen uten at funksjonen blir vesentlig redusert. Korreksjon av større deformiteter for eksempel i føtter kan forhindre feilbelastning av knær og hofteledd.

Reseksjon av ulna-hodet ved alvorlig håndleddsartritt reduserer vanligvis smerte og bedrer rotasjonen av underarmen, men kan bidra til økt instabilitet. Ved inngrep til tommelens CMC-1 ledd gjøres ofte reseksjon av os trapezium.

Protesekirurgi (artroplastikk) benyttes i hofte- og kneledd, men også i fingrenes MCP og PIP-ledd.

Avstivning (artrodese) benyttes ved glidning i cervikal-columna, oftest ved revmatoid arteritt (RA) og juvenil artritt (JIA) når erosjoner har destruert dens axsis slik at dislokasjoner og risiko for medulla-kompresjon oppstår. Også håndledd kan avstives. Hensikten er å bedre håndfunksjonen og redusere smerte. Artrose i forføtter reduserer smerter og kan korrigere feilstillinger slik at gangfunksjonen bedres. Ikke-affiserte ledd i området kan overta funksjonen. I forføtter kan revmakirugi omfatte eksostose-avmeisling, hallux valgus korreksjon, artrodeser, leddreseksjoner og osteotomi.

Ved nervus medianus-kompresjon på volar-siden av håndledd kan avlastende kirurgi ved canalis carpi syndrom ha utmerket og varig effekt.

Ved infeksjoner i ledd og proteseledd gjøres ofte debridement som supplering til skylling og antibiotisk behandling.

Illustrasjon: Chu PJ, Lee HM, Hou YT, Hung ST, Chen JK, Shih JT – Journal of orthopaedic surgery and research (2008). CC BY 2.0

Forberedelse

Før et revmakirurgisk inngrep må pasientens totale sykdom, komorbiditet, funksjon og behandling vurderes

  • Pasientens motivasjon og forventninger av det planlagte inngrepet
  • Identifisering av andre sykdomsmanifestasjoner og komorbiditet, inklusiv redusert organfunksjon som kan påvirke valg av anestesi, peri- og postoperativ tilstand. Infeksjoner, tromboembolier, overvekt (BMI), søvnapne, hypertensjon, diabetes, hjerte-, lunge og nyresykdom.
  • Anestesi- og kirurgi-assosiert risiko ved inngrepet
  • Allergier, astma, trakeale stenoser
  • Informasjon og opplæring av pasient og pårørende vedrørende tiltak før, under og etter inngrepet.

Anti-revmatisk behandling ved revmakirurgi

Biologisk behandling stanses vanligvis kort tid før større inngrep, slik som hofte- eller kneproteser og påbegynnes igjen når sårtilhelingen er begynt. Om mulig, anbefales å stanse behandlingen med biologisk legemiddel noen uker før inngrepet. Medikamentene har forskjellige virkningstider. Det er derfor anbefalt å stanse TNF-hemmere avhengig halveringstiden (stanse 4-5 ganger halveringstiden) for det enkelte medikament.

  • Etanercept (Enbrel, Benepali): 2 uker før inngrep
  • Adalimumab (Humira): 6-8 uker før inngrep
  • Infliksimab (Remicade, Rixaton): 4-6 uker før inngrep
  • (referanse: Radfar L, 2017)

Etter en operasjon begynnes behandlingen når infeksjonsfaren er over, ofte etter 2-3 uker. Ved akutte situasjoner eller stor sykdomsaktivitet må individuelle tilpasninger gjøres.

Annen sykdomsmodifiserende behandling (DMARDs) kontinueres dersom de ikke interferer med andre medikamenter som gis før-, under – eller etter det kirurgiske inngrepet. Dette gjelder metotreksat (MTX), leflunomid (Arava), hydroksyklorokin (Plaquenil), azathioprin (Imurel), ciclosporin (Sandimmun Neoral), takrolimus, mykofenolat mofetil (CellCept).

Infeksjonsrisiko ved kirurgiske inngrep

De fleste faktorer er ikke påvirkbare slik som alder, fysisk funksjonstap og komorbiditet. Immunsuppressiv medikasjon kan imidlertid også øke infeksjonsrisikoen. Data tyder ikke på at tradisjonelle DMARDs som metotreksat og leflunomid øker risikoen (Grennan DM 2001) og om TNF-hemmere gjør det er omdiskutert. Kortikosteroider øker imidlertid postoperativ infeksjonsrisiko markert. Ved prednisolon 5mg daglig brukt daglig før inngrepet er infeksjonsrisikoen økt med 30% over tre måneder, 46% over 6 måneder og 100% ved tre års bruk (Dixon WG, 2011).

Sårtilhelning

Kortikosteroider medfører atrofi av hud og redusert sårtilhelingen. En bestemt «cut-off» -dose for kirurgi er imidlertid usikker, men doser over 15 mg/dag bør  unngås. Også NSAIDs kan redusere sårtilhelning. Humane data er noe usikre, men basert på en database med over 300.000 frakturer var NSAIDs assosiert med redusert fraktur-tilhelning (Zura R, 2016). DMARDs og biologisk behandling antas ikke å påvirke postoperativ tilhelning.

Revmakirurgi ved systemiske bindevevssykdommer og vaskulitt

Pasientene med systemisk lupus (SLE), MCTD, Sjøgrens syndrom, myositt og systemisk sklerose har sjelden usurerende artritt, men det forekommer. Oftere utvikles, særlig ved SLE, utvikles feilstillinger som kan ha betydning for fysisk funksjon. Relatert til høye doser kortikosteroider utvikler pasientene relativt ofte osteonekroser i hofter, slik at leddproteser senere i forløpet kan være nødvendig. Behandlingen øker også risiko for senerupturer der Akilles-sener, patellar-sener og ekstensor-sener på hender er mest utsatt (Furie RA,  1988; Chiou YM, 2005).

Myositt og systemisk sklerose kan kompliseres av kalk som felles ut i bløtdeler, medfører smerter og reduserer funksjonen. Pasienter med systemiske bindevevssykdommer og vaskulitt har ofte sykdomsmanifestasjoner fra lunger, hjerte, nyrer og andre indre organer. I tillegg kan det foreligge økt infeksjons- og tromboemboli-risiko som også må kartlegges før inngrep. Et godt samarbeid mellom revmatologer og kirurger er derfor spesielt viktig ved disse sykdomsgruppene.

Vaskulitt i store arterier kan medføre behov for endoproteser, noe som oftest behandles av karkirurger/thorakskirurger.

Retningslinjer

ACR: Goodman SM, 2017 (hofte- og kne-kirurgi)

Litteratur

MacKenzie CR, Best Practice 2018

Goodman SM, 2010 

Mak A, 2014

Rydholm U, 2005, Revmakirurgi i «Reumatologi» av Lars Klareskog, Studentlitteratur, ISBN 978-91-44-03645-8)

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book