31 Reaktiv Artritt (ReA) (REV 006, REV 007, REV 008)

Reaktiv artritt og Reiters syndrom

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Kjennetegn på reaktiv artritt

Asymmetrisk oligoartritt som debuterer noen uker etter gential- uretral eller gastrointestinal infeksjon.

Entesitt (hæl, plantar), daktylitt (fingre eller tær) og øye-manifestasjoner forekommer.

De fleste er HLA-B27+

Læringsmål REV 006, REV 007, REV 008

ICD-10:

M02.9 (uspesifisert reaktiv artritt)

M02.3 (Reites syndrom)

M03.0 (artritt etter meningokokksykdom)

Reaktiv artritt med hevelse i venstre ankel, utløst etter salmonella tarm-infeksjon hos en 12 år gammel, HLA-B 27 positiv gutt. Initialt behandlet 5 dager for feber, diare og abdominale smerter. Etter en uke reinnlagt med smerter i fot, håndledd i iliosakralledd. CRP 40, Utelukket bakteriell, septisk artritt.

Definisjon

Reaktiv artritt (ReA) er en inflammatorisk spondyloartritt som oppstår etter en infeksjon et annet sted i organismen. Den primære infeksjonen lokaliseres hyppigst til urinveier eller i tarmen. Enteritt arter seg ved magesmerter og diaré, men kan være subklinisk. Artritten regnes som en reaksjon på gjennomgått infeksjon, og angriper oftest knær og ankler i form av mono- eller oligoartritt. Leddvæsken er steril ved dyrkning, selv om fragmenter av bakterier kan påvises ved  PCR-teknikk. Artritt-sykdommen er vanligvis selvbegrensende, men også øyne og hjerte kan angripes. Reiters syndrom er en form for reaktiv artritt. Foto til høyre: Chun P, Kim YJ, Han YM, Kim YM – Korean journal of pediatrics (2011). CC BY-NC 3.0

Historikk

Artritt assosiert til yersinia infeksjon ble beskrevet 1969 (Ahunen P, 1969). Begrepet ReA ble introdusert av finnen Kimmo Aho i 1973 (f. 1935).

Det ble tidligere foreslått at pasienter med klinisk uttalt gastroenteritt hadde lav risiko for ReA, da store mengder bakterier fjernes naturlig ved diaré. Omvendt kan beskjeden gastroenteritt medføre retensjon av bakterier – dermed større risiko for etterfølgende ReA. En senere publisert studie fant imidlertid det motsatte av dette. Risikoen for utvikling av ReA etter infeksjon med E. coli og campylobacter var størst for de med alvorlig enteritt. Enteritt-betinget ReA sees ofte i forbindelse med sydenreiser og etter inntak av mat fra gatekjøkken (“fast food arthritis”).

Epidemiologi

Reaktiv artritt utgjør 18,1% av  tidlig artritter (< 4 måneders forløp), mens forekomsten av andre tidlige arteritter er: udifferensiert artritt er 41,7% og revmatoid artritt (RA) 24,1% (Nordli ES, 2017).

De fleste pasienter med Chlamydia trachomatis-utløst ReA er under 25 år gamle og 2/3 har skiftet seksualpartner de siste 2 – 3 månedene.

Årlig minimum insidens i en norsk studie fra 1995 viste insidens på clamydia-insidens på 4,6 og enterobakterie-utløst artritt på 5,0/100.000 hos personer mellom 18 og 60 år (Kvien TK, 1995). Prevalens av ReA er estimert opp til 0,2% (Stolwijk C, 2016).

Etter enteritt ses reaktiv artritt med en forekomst mellom 1 og 7%, delvis avhengig av hvilken tarmbakterie artritten et dreier seg om. Campylobacter, salmonella og shigella er blant bakteriene som oftest utløser ReA  (Garg AX, 2008). Voksne angripes 2,7 ganger oftere enn barn (Townes JM, 2007). Også meningokokk-infeksjon kan utløse artritt (se nedenfor).

Klassifikasjon

Det foreligger ikke validerte kriterier, men reaktiv artritt kan defineres ved at følgende tre punkter er oppfylt:

  1. Artritt som oppstår dager til uker etter en klinisk- eller laboratorie-påvist enteritt eller genito-uretral infeksjon
  2. Asymmetrisk mono- eller polyartritt vanligvis i underekstremiteter
  3. Ingen annen årsak, slik som septisk artritt eller krystall-artritt

Kingsley G, Sieper J. 1996

Reiters syndrom

Reiters syndrom beskriver triade av artritt, konjunktivitt og uretritt og er en form for reaktiv artritt. Det er funnet at en en episode med artritt over minst en måned  kombinert med uretritt og/eller cervicitt hadde en sensitivitet på 84% og en spesifisitet på 98% for dette syndromet (Willkens RF, 1981). Betegnelsen “Reiters syndrom” brukes lite fordi Hans Conrad Julius Reiter ikke var den første som beskrev tilstanden, hans beskrivelse av patogenesen er ikke riktig, og han forbindes med krigsforbrytelser i konsentrasjonsleiren Buchenwald under den andre verdenskrigen.

Sykdomsårsaker

Enteritt-assosiert reaktiv artritt utløses hyppigst av Campylobacter jejuni, Salmonella (forskjellige typer), Shigella (oftest S flexneri) og Yersinia (Y enterocolitica og Y pseudotuberkulosis). Sjeldnere av Escherichia coli O157:H7, Clostridium difficile, Giardia lamblia, Hafnio alvei, Entamoeba histolytica, Stronguloides stercoralis, Taenia saginata, Leptospira ichtaehemorrhagica og Cryptosporidia.

Uretritt-assosiert ReA er oftest forårsaket av Chlamydia-bakterien. Chlamydia trachomatis er i høy grad assosiert med sykdommen, og  bakterie-rester (DNA) har ved direkte immunfluorescens og Polymerase chain reaction (PCR) blitt påvises i leddvæske (Taylor-Robinson D, 1992). Også Neisseria gonorrhoeae og Ureaplasma urealyticum.

Andre infeksjoner som kan utløse ReA er Human immunodeficiency virus (HIV), streptokokker (barn), rubella, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, tuberculosis (tbc) og Brucella.

ReA er genetisk assosiert med HLA-B27. Frekvensen varierer fra 40 % (Campylobacter ReA) til 85 % (Yersinia ReA). Overgang til Bekhterevs sykdom hos 10 %. Det er flere alternative hypoteser som kan forklare sammenhengen mellom HLA-B27 og ReA. HLA-B27 misfolding hypotese (Colbert RA, 2014) beskriver at infeksjon fører til misdannelser i HLA-B27 molekylet og dermed utløser immun-reaksjon. Artritt-peptid hypotesen beskriver defekt i antigen-presentasjonen (Sieper J, 2004). En tredje hypotese (the heavy chain homodimer hypothesis) beskriver at HLA-B27 kan uttrykkes som homodimerer av tunge kjeder uten beta-2 mikroglobulin på celleoverflater, noe som utløser inflammasjon (Allen RL, 1999).

Symptomer på reaktiv artritt

Symptomene fra genital- eller urinveier som forutgår ReA kan være cervisitt, salpingo-oophoritt eller cystitt (med steril urin), særlig ved klamydia-infeksjon hos kvinner (Marrazzo JM, 2005). Det vanligste symptomet blant menn er uretritt, men også epididymitt og prostatitt forekommer (Moi H, 2015). Utflod ved klamydia-infeksjon er muco-purulent, men kan også være klar og ofte i små mengder.

Gastrointestinal infeksjon med salmonella enteritidis eller S. tyfimorium medfører diaré og feber, men begge symptomer kan være milde. Salmonella kan også forårsake infeksiøs/septisk artritt og osteomyelitt som er viktig å utelukke. Leukopeni kan forekomme initialt og artritt etter 1-3 uker. Shigella-infeksjon er mer akutt med blodig diaré og høy feber. Artritt kan deretter oppstå etter få uker til flere måneder. Yersinia-infeksjoner medfører feber, diaré og smerter i abdomens høyre nedre kvadrant. Artritt etter 1-2 uker er vanlig. Campylobacter utløser moderat diaré. ReA kan ses etter 10-14 dager (Schmitt SK, 2017).

Revmatologiske manifestasjoner ved Reaktiv artritt

Perifer artritt

Monoaritt eller asymmetrisk  > symmetrisk oligoartritt. Oftest i store ledd i underekstremitetene.
Entesitt (sene/benvev festepunkt —Akilles sene eller plantar fasciitt > knær eller
overekstremiteter)
-Daktylitt (pølsefingre eller -tær)

Aksial artritt
-Columna (lumbal > thoracal/cervical)
-Iliosakralledd

Schmitt SK, 2017

Typisk for artritt er smerter, stivhet, hevelse og økt varme over ett eller flere ledd, oftest et kne, 1-4 uker etter en utløsende infeksjon.

Allmenntilstanden er ofte påvirket med feber og uttalt sykdomsfølelse. Artritten ved ReA medfører smerter, stivhet og hevelse. Oftest er knær og ankler angrepet, men også andre ledd kan affiseres. Oftest asymmetrisk, oligoartikulær (Y. pseudotuberculosis nesten alltid polyartikulær).

Hud-manifestasjoner og slimhinner: Keratoderma blennorrhagica (skjelling i håndflater og fotsåler), se illustrasjon nedenfor. Uretritt med dysuri og pollakisuri, balanitt, prostatitt, cervisitt, salpingitt. Orale sår.

Erythema nodosum (skarpt avgrensede røde knuter i huden, oftest hos pasienter med Yersinia artritt).

Øye-inflammasjon: Konjunktivitt (jfr. Reiters syndrom). Episkleritt, iridocyklitt, anterior uveitt og keratitt er sjeldnere

Hjerteaffeksjon er sjelden. Aortaklaff-affeksjon vanligst. Myokarditt kan forekomme, kanskje oftest etter Chlamydia pneumoniae

Tendinitter, tenosynovitt og entesitt ses relativt ofte post-streptokokk ReA

Daktylitt (pølsefingre/pølsetær) innebærer fortykkelse i en eller hele finger eller tås lengde på grunn av fleksorsene-synovitt

Inflammatorisk ryggsmerte

Artritt etter meningokokk-infeksjon

MRI findings. (A) The coronal and (B) sagittal T2-weighted (T2-STIR) MRI images of the right knee. These images reveal effusion of synovial fluid (circles 1 and 3), thickening of the inflamed synovium (circles 1–3) and mild degenerative bone changes (circles 1–3).
64 år gammel mann med diabetes og et par dager med sterke knesmerter: Sterkt forhøyet antall leukocytter i blakket leddvæske. Dyrkning viste meningokokker som primærinfeksjon i kneledd (Type III). MR viser hydrops og fortykket synovia.

Forekomst: Artritt ses hos omkring 12 % av pasienter med meningokokk meningitt.

Symptomer og inndeling og behandling:

Type I: Artritt assosiert med meningitt eller annen lokalisert meningokokksykdom: Akutt mono- eller polyartritt (store effusjoner). 3-7 dager etter meningitt. Oftest negativ dyrkning fra leddvæske, men positiv fra cerebrospinalvæske. Heler som regel uten sekvele. Artritten behandles symptomatisk

Type II: Leddsykdom assosiert med kronisk meningokokkemi. Som oftest artralgi, sjelden artritt. Positiv blodkultur. Responderer på antibiotika

Type III: Primær meningokokk artritt: Akutt monartritt. Ingen andre symptomer eller funn av meningokokksykdom. Oppvekst i leddvæske (ofte purulent). Responderer på antibiotika og drenasje

Foto til høyre: Nihonyanagi S, Sunakawa K, Cui L, Masaki T, Wada T, Hoshiyama T, Nakamura M, Takayama Y, Kanoh Y, Ogawa A, Shichiri M, Hanaki H – Clinical case reports (2014). CC BY-NC 3.0

Blodprøver ved reaktiv artritt

Senkningsreaksjon (SR) og CRP er forhøyet hos omtrent 50%. Den videre utredning med blodprøver tas av differensialdiagnostiske årsaker. Det er spesielt viktig å avdekke infeksjon. SR, CRP, hvite med diff, trombocytter, eosinofile, ASAT, ALAT, GT, ALP, Kreatinin, urinsyre, HLA-B27, anti-CCP. Vurder borrelia-, HIV-, IGRA-, hepatitt B- og C-, parvovirus-tester og blodkulturer.

Immunologiske prøver

Antistoff mot YersiniaSalmonellaCampylobacter, Chlamydia trachomatis kan påvises etter infeksjon, men er ofte positive i befolkningen og av begrenset diagnostisk betydning. Tester for å avdekke HIV, Tbc, borrelia og andre kroniske infeksjoner gjøres ved adekvat anamnestisk og klinisk mistanke.

Mikrobiologiske undersøkelser

Ved pågående diaré tas avføringsprøve til dyrkning på Yersinia, Campylobakter, evt. Giardia lamblia og Clostridium difficile, Salmonella, Shigella. Rectal swab kan brukes (Glisovic S, 2018).

Mistanke om chlamydia-infeksjon utredes med urinprøve til PCR (morgen-urin, midtstrøms) hos menn. Kvinner tar selv penselprøve fra vagina, ev fra cervix ved gynekologisk undersøkelse. Supplerende utredning med vaginal-prøve, hals og anal-prøver tas ved behov.. Mer om klamydiainfeksjon kan leses på Folkehelseinstituttets sider.

Genetisk

HLA-B27 påvises hos 70-80% ved ReA, mot ca 8% i generell Sør-Norsk befolkning (Gran JT, 1995)

Et tilfelle med alvorlige hud-manifestasjoner ved reaktiv artritt. a) Keratoderma blennorrhagica på truncus (a), i håndflater (b), samt (c) balanitt.

Illustrasjon: Agrawal PG, Khopkar US, Mahajan SA, Mishra SN – Indian journal of dermatology (2013). CC BY-NC-SA 3.0

Leddvæske

Leddvæske-undersøkelse viser funn forenelig med artritt med pleiocytose med 10-50.000 leukocytter med overvekt av neutrofile. Et såpass høyt antall leukocytter forekommer også ved krystallartitt og infeksiøs artritt som må utelukkes. Utenom leukocytt-telling, undersøkes leddvæsken med bakt.us, Gram farging, virusdyrkning og “polymerase chain reaction” (PCR). Ved mikroskopi i polarisert lys vurderes om krystall-artritt foreligger (pyrofosfat-artritt/kondrokalsinose, urinsyregikt).

Ved symptomer fra halsen gjøres strep-test med tanke på streptokokker., ev også klamydia-test og gonokokk-dyrkning.

Bildediagnostikk

Radiografiske undersøkelses-resultater gir ofte uspesifikke resultater.

-Konvensjonell røntgen kan vise bløtdelshevelse eller ujevn periost ved entesitt ved Akillessenefestet og plantarfascien. Ved langvarig sykdom kan osteopeni og ben-sporer påvises.

Ultralyd-undersøkelse viser ofte fortykket bursa ved Akillessense-manifestasjon.

-MR-undersøkelse kan ved aksial affeksjon vise benmargsødem ved inflammasjon i iliosakralledd og kontrastopptak ved synovitt eller entesitt hos pasienter med tilhørende symptomer.

Diagnose

Diagnostisering av reaktiv artritt (ReA) 

  • Sykehistorie og klinisk undersøkelse
    • Forutgående infeksjon, ledd- og ekstra-artikulære manifestasjoner
    • Bekrefte utløsende infeksjon
    • Enteritt: dyrkning av avføring/ immunologisk: campylobacter, salmonella, shigella, eller yersinia. PCR: C. difficile
    • Genitalt/urinveier: Chlamydia trachomatis i urin eller ved urinrørs-prøve
  • HLA–B27 test i blod
  • SR og CRP (akutt fase) økt ved entesitt og artritt
  • Leddvæske-undersøkelser: 5000-50.000 celler, negativ dyrkning
  • Radiologisk
    • Konvensjonelle røntgenbilder viser hevelse, osteopeni eller ben-sporer. Erosjoner ved kronisk forløp.
    • MR kan vise sakroiliitt, synovitt og entesitt

Schmitt SK, 2017

Differensialdiagnoser

Infeksjoner

Urinsyregikt (pyrofosfat-artritt/kondrokalsinose i høyere alder, men ReA er da sjelden)

Andre

Se også Monoartritt og Oligoartritt.

Behandling

Ved reaktiv artritt bør man først vurdere om det foreligger en infeksjon som skal antibiotika-behandles. Ved forutgående enteritt er det ikke vist at antibiotika har effekt på tarm eller påvirker forløpet av artritt. Derimot er gastrointestinale bivirkninger vanlig (Barber CE, 2013), og slik behandling anbefales ikke. Et unntak er ved alvorlig, langvarig tarminfeksjon hos immun-svekkede pasienter.

Ved klamydia-indusert ReA er det annerledes. Studier viser effekt på artritt ved langvarig antibiotika-behandling, men varigheten av antibiotika-behandlingen er omdiskutert.

Symptomatisk behandling med NSAIDs, for eksempel naproksen 50mg x 2 og intraartikuIære injeksjoner med triamcinolon (Lederspan) er ofte aktuelt. Ved langvarig og invalidiserende sykdom kan DMARDs som sulfasalazin eller metotreksat vurderes. I slike tilfeller vil man også overveie biologisk behandling med TNF-hemmer og per orale kortikosteroider (Meyer A, 2011). Imidlertid responderer daktylitt og entesitt dårlig (Sieper J, 2016).

Prognose

Sykdommen kan vare fra dager til flere måneder. Komplett remisjon er hovedregelen innen 6-12 måneder. Karditt og pleuritt gir sjelden sekvele.  Leddene blir svært sjelden destruert.

Noen få pasienter utvikler kronisk artritt som varer i mer enn seks måneder i form av Reiters syndrom (artritt, uretritt og konjunktivitt), Bekhterevs sykdom/ankyloserende spondylitt eller inflammatorisk tarmsykdom. Ved Salmonella reaktiv artritt utvikler omkring 20% residiv av artritt og 10% får residiv av uveitt. Langvarig sykdom (> 6 måneder) kan sees ved Yersinia utløst ReA.  Etter at artritten er gått tilbake, vil mange merke leddsmerter, men etter 2 år er 98% friske.

Retningslinjer, anbefalinger og prosedyrer

EULAR (Early arthritis), Combe B, 2016

Europeiske retningslinjer for håndtering av non-gonokokk uretritt (Horner PJ, 2016)

Norsk Revmatologisk Forening

Vennligst les mer om behandlingsretningslinjer i eget kapittel

Litteratur

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book