22 IBD-relatert spondyloartritt. Enteropatisk artritt. Crohns, ulcerøs kolitt (REV 007)

Øyvind Palm

Kjennetegn på enteropatisk / IBD- artritt

Aksial eller perifer spondyloartritt kombinert med inflammatorisk tarmsykdom (ulcerøs kolitt eller Crohns sykdom).

Entesopati, daktylitt, uveitt og erythema nodosum er andre ekstra-intestinale manifestasjoner.

ICD-10 koder: M07.5 + K51.9 Artritt, SpA, ved Ulcerøs kolitt, M07.4 + K50.9 Artritt ved Crohns, M45 (Ankyloserende SpA/Bekhterevs sykdom), M46.1 Isolert radiologisk artritt i IS-ledd uten annen SpA affeksjon

Læringsmål REV 007. Revmatologen skal ha god kunnskap om epidemiologi, genetikk, patogenese, sykdomsmanifestasjoner, kliniske uttrykksformer, naturlig forløp, potensielle komplikasjoner og prognose ved IBD-relatert artritt

Definisjon

Ulcerøs kolitt (UC) og Crohns sykdom (CD) er kroniske inflammatoriske tarmsykdommer (inflammatory bowel disease; IBD). Ved UC påvises inflammasjon i hele eller deler av tykktarmen, mens ved CD foreligger inflammasjon i tynntarm, tykktarm og andre deler av gastrointestinal-trakten. CD kan også medføre fisteldannelser fra tarmen til andre organer eller ut gjennom huden.

Pasienter med IBD har hyppige ekstraintestinale manifestasjoner, hvorav de revmatiske som perifer artritt (enteropatisk artritt), artralgi, entesopati og daktylitt er blant de vanligste. Disse klassifiseres innen spondyloartritter (SpA). Også klassisk Bekhterevs / ankyloserende spondylitt kan være en del av sykdomsbildet.

Ulcerøs kolitt

  • Debuterer i alle aldersgrupper, men oftest i tidlig voksen alder
  • Kolons mucosa og submukosa
  • Abdominale smerter fra kolon og blodig diare
  • Økt CRP og anemi
  • Fekal calprotectin kan indikere subklinisk intestinal inflammasjon
  • Endoskopi med biopsi sikrer diagnosen
  • Spondyloartritt er blant de vanligste ekstraintestinale manifestasjonene
  • Erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, uveitt og skleroserende kolangitt er andre ekstraintestinale manifestasjoner

Ordas I, 2012

Crohns sykdom

  • Debuterer hos barn og ofte hos unge voksne, sjeldnere senere i livet
  • Kan angripe hele gastro-intestinal-trakten (fra og med munnen) med transmural, granulomatøs inflammasjon
  • Abdominale smerter fra tynn- og/eller tykktarm, diaré, rektal blødning, feber, vekttap, utmattelse
  • Fistler
  • Fekal calprotectin kan indikere subklinisk intestinal inflammasjon
  • Kapselendoskopi viser inflammatoriske forandringer også i tynntarmen
  • Endoskopi med biopsi sikrer diagnosen
  • Spondyloartritt er blant de vanligste ekstra-intestinale manifestasjonene
  • Erythema nodosum  og uveitt er andre ekstraintestinale manifestasjoner

Indika R, 2021

Historie

Endoskopi: a) Crohns med longitudinal ulcera. b) Behcets sykdom med mer begrenset, sirkumskript ulcer. c) Aftøst sår ved Crohns  .

Sykdommen “ulcerative colitis” ble første gang definert av Samuel Wilks i 1859, mens Crohns sykdom ble beskrevet som en separat diagnose av  Burrill Bernard Crohn i 1932. En mulig assosiasjon mellom IBD og artritt ble først beskrevet av White i 1895 (White MH, Lancet, 1895), men det tok mange år før IBD-assosiert artritt ble skilt fra revmatoid artritt (RA). I 1930 rapporterte Bargen høy forekomst av artritt (4,3%) ved ulcerøs kolitt (Bargen J, Medicine, 1930). Fem år senere var det Hench som konkluderte med at artritt ved kolitt er forskjellig fra RA (Hench PS, 1935). En sammenheng mellom Bekhterevs / ankyloserende spondylitt og IBD ble først rapportert av Romanus i 1953 (Romanus B, 1953).

Illustrasjon: Li J, Li P, Bai J, Lyu H, Li Y, Yang H, Shen B, Qian JM – Chinese medical journal (2015). CC BY-NC-SA 3.0.

Epidemiologi

Forekomsten av revmatiske manifestasjoner er lik for kvinner og menn. I alt utvikler 15-20 % av pasientene perifer artritt (Ossum, AM, 2018). Bekhterevs / ankyloserende spondylitt oppstår hos 4-5%, aksial SpA hos 5-10% (Ossum AM, 2018). Blant pasienter med Bekhterevs sykdom / ankyloserende spondylitt påvises IBD hos 6-14% (Fragous GE, 2019).

Genetikk

Det er funnet gener med felles disposisjon for Bekhterevs sykdom, CD og UC (Cortes A, 2013). Dette støttes av en Islandsk studie som viste  at første- og andregrads slektninger av pasienter med Bekhterevs sykdom/ankyloserende spondylitt har 2-3 ganger økt risiko for IBD (Thjodleifsson B, 2007). Vevstypen HLA-B 27 disponerer for ankyloserende spondylitt ved IBD (75%), men ikke for perifer artritt (Palm Ø, 2002).

Erythema nodosum ved IBD kan være assosiert med artritt.

Utenfor HLA-systemet ses variasjoner (polymorfisme) i CARD 15 som koder for proteinet NOD2 og øker risikoen for CD og sakroiliitt. NOD2 er en intracellulær reseptor for bakteriemolekyler og forekommer på overflaten av makrofager, lymfocytter, Paneth-celler og annet intestinalt epitel. NOD2 kan aktivere innate immunrespons via nukleær faktor kappa-BetaB (NFκB) som regulerer gener for pro-inflammatoriske mediatorer. Dermed er NOD2 sentral i tarmens immunforsvar og induksjonen av inflammasjon (Fragous GE, 2019).

Illustrasjon: Pellicer Z, Santiago JM, Rodriguez A, Alonso V, Antón R, Bosca MM – Annals of gastroenterology : quarterly publication of the Hellenic Society of Gastroenterology (2012). CC BY-NC-SA 3.0

Patogenese

Sykdomsårsakene antas å være en kombinasjon av miljøfaktorer, genetikk og mikrobielle forhold. I patogenesen er et samspill mellom tarm, immunsystem og ledd sentralt også ved andre spondyloartritter. Dette illustreres ved at en finner inflammatoriske tarmforandringer hos omtrent 50% av pasientene med spondyloartritt (Cypers H, 2014). Data tyder på at både endringer i tarmens mikrobiom (samlet bakterieflora) og migrering av lymfocytter mellom tarm og ledd er av betydning for utvikling av spondyloartritt ved IBD (Gilis E, 2018). Dette kan illustreres ved at ved kjent Bekhterevs/ankyloserende spondylitt kan subklinisk (“silent”, mikroskopisk) inflammatorisk aktivitet påvises i tarmen hos hele 60%, mens en ande,  6-14%, utvikler klinisk IBD (Fragoulis GE, 2019).

Sykdomsmanifestasjoner / Kliniske uttrykksformer

Det finnes to hovedtyper affeksjon av bevegelsesapparatet: En som affiserer perifere ledd og en type som angriper de aksiale leddene.

Perifer artritt ved IBD

Hvilket som helst ledd kan angripes, men oftest knær og ankler (Type 1). Symptomene er smerte, stivhet og hevelse. Leddsymptomene kan debutere før tarmsykdommen viser seg, samtidig med den eller flere år etter. Hovedregelen er at artritt-aktiviteten følger den inflammatoriske aktiviteten i tarmen. Erythema nodosum kan opptre samtidig med perifer artritt (Palm Ø, 2001).

Undersøkelse viser artritt i ett eller noen få ledd (mono- eller oligoartikulær) som oftest er asymmetrisk. Varigheten er fra noen dager inntil få uker og er non-erosiv.

Knær angripes vanligst, deretter ankler, fingerledd eller albuer. Asymmetrisk manifestasjon med varighet under 4 uker er vanligst (Palm Ø, 2001).

Et mindretall får ledd-affeksjonen i små ledd, særlig MCP, og denne manifestasjonen kan residivere over flere år (Type 2, polyartikulær type) og ligne revmatoid artritt (RA) (Orchard TR, 2000).

Pasientene er alle seronegative for revmatoide faktorer og anti-CCP

Aksial manifestasjon ved IBD

Omtrent 2-6% av pasienter med ulcerøs kolitt eller Crohns sykdom utvikler en Bekhterev / ankyloserende spondylitt (basert på diagnostiske kriterier) som dermed er omtrent fire ganger økt i forhold til forekomsten i normalbefolkningen. Aksial spondyloartritt basert på ASAS klassifikasjonskriterier er funnet hos 7,7% og inflammatorisk ryggsmerte hos 11,5% (Ossum AM, 2018; Palm Ø, 2002).

Tidlige (men ikke spesifikke) symptomer er inflammatoriske ryggsmerter (gradvis symptomdebut, stivhet om morgenen, nattlige smerter, bedring av fysisk aktivitet) og stivhet i korsryggen. Etter 2-6 år utvikles oftest radiografisk iliosakralledd-artritt.

Ved Bekhterevs kombinert med IBD har 50-75% HLA-B27.

Klassifikasjon av IBD-relatert artritt ihht ECCO consensus (Harbord M, 2015)
Lokalisering Sykdomskarakteristika Subtyper
Perifer artritt -Tegn til inflammasjon og

-Eksklusjon av andre former for artritt

Type 1

-Affiserer ≤ 5 ledd

-Særlig underekstremiteter

-Oftest akutt og selvbegrensende

Følger IBD-aktiviteten

Type 2

-Affiserer >5 ledd

-Særlig overekstremiteter

-Kan vedvare over måneder/år

-Uavhengig av IBD-aktiviteten

Aksial SpA -Inflammatorisk ryggsmerte og

-MR eller radiografisk tegn til sakroiliitt

Sakroiliitt med eller uten spondylitt

Andre 

Daktylitt («Pølsefinger / pølsetær») er hevelse i hele fingres (eller tær) lengde skylles fleksorsene synovitt og er et karakteristisk funn ved IBD relatert sykdom og ved noen andre former spondyloartritt. Forekomsten ved IBD relatert spondyloartritt er 2-4% (Brakenhoff LK, 2010). Daktylitt påvises ved klinisk undersøkelse, ultralyd av fleksorsene-skjeder eller MR-undersøkelse.

Ulcerøs kolitt: Pyoderma gangrenosum begynner som smertefull pustel og utvikler seg til dype sår med blå-fiolette overhengelde sårkanter og pusslignende sårbunn.

Entesopati / entesitt omfatter inflammasjon i senefeste, mest typisk der Akillessenen fester seg til calcaneus. Symptomene er smerte og hevelse. Forekomsten er 5-10% ved IBD relatert SpA (Brakenhoff LK, 2010). Entesopati / entesitt er nærmere omtalt i eget kapittel.

Artralgi. Også leddsmerter uten artritt er hyppige, særlig ved Crohns sykdom (22%). En sammenheng med tarmsykdommens aktivitet er ikke påvist, men symptomene reduserer livskvaliteten (Palm Ø, 2005). Pasienter med ulcerøs kolitt og Crohns sykdom har ikke fibromyalgi oftere enn andre (Palm O, 2001).

Andre ekstra-intestinale manifestasjoner

Illustrasjon: Neesse A, Michl P, Kunsch S, Ellenrieder V, Gress TM, Steinkamp M – Case reports in gastroenterology (2007). CC BY-NC-ND 3.0

Laboratorieprøver

Den inflammatoriske tarmsykdommen bidrar til forhøyet CRP, SR og andre inflammasjons-parametere. Anemi foreligger oftere ved CD enn UC, særlig tidlig i sykdomsforløpet og ved høy CRP (Høivik M, 2014). Forhøyede leverenzymer med mønster som ved cholestase (gamma-Gt, ALP), kan indikere skleroserende kolangitt som har økt forekomst ved UC

Spesifikke antistoff-tester er ikke aktuelle. HLA-B27 positivitet kan styrke mistanke om aksial manifestasjon.

Immunologiske markører. Det finnes ingen spesifikke sykdomsmarkører eller typiske immunologiske antistoff. p-ANCA kan slå ut (uspesifikt), mens PR3- eller MPO-ANCA forventes å være normale.

Bildediagnostikk

Daktylitt og entesitt er lett å overse dersom en ikke er oppmerksom. 12 år gammel gutt med udifferensiert spondyloartritt.

Vanligvis påvises artritt, daktylitt og entesopati/entesitt ved kliniske undersøkelser uten bruk av bildediagnostikk. IBD relatert perifer artritt vises ikke på røntgenbilder eller CT-undersøkelser dersom den er non-erosiv (vanligste form). Ultralyd- og MR-undersøkelser kan dokumentere artritt, daktylitt og entesopati. Aksiale manifestasjoner bør kartlegges radiologisk og vises tidligst ved MR, senere ved CT-undersøkelser.

Illustrasjon: Burgos-Vargas R – Pediatric rheumatology online journal (2012)CC BY 2.0

Retningslinjer, anbefalinger og prosedyrer

ECCO (The First European Evidence-based Consensus on Extra-intestinal Manifestations in Inflammatory Bowel Disease), Harbord M, 2015. Vennligst les mer om behandlingsretningslinjer i eget kapittel

Behandling

Behandlingsmålet er å eliminere inflammatoriske revmatiske manifestasjoner uten å forverre tarmsykdommen. Samarbeid med gastroenterolog anbefales. Perifer artritt går oftest over dersom tarmsykdommen behandles til remisjon, men aksiale manifestasjoner og artralgi ofte vedvarer.

De revmatiske symptomene ved perifer artritt eller aksial manifestasjon kan lindres med NSAIDs, men man bør forsøke seg forsiktig frem da forverring av tarmlidelsen ved slik medikasjon forekommer hos ca. 20% (Kvasnovsky CL, 2015). Av samme grunn unngås langvarig NSAID-behandling. COX-2 hemmere medfører muligens mindre risiko, men det er ikke avklart, så forsiktighet anbefales også ved denne medikamentgruppen. Artralgi responderer ofte dårlig på NSAIDs, andre analgetika og immunsuppressiva.

DMARDs som sulfasalazin og metotreksat kan ha effekt på perifer artritt, men ikke på aksiale manifestasjoner. Ved perifer artritt kan intraartikulært triamcinolon (Lederspan) eller kortvarig systemisk kortikosteroid behandling (prednisolon) kan være effektivt.

Ved manglende effekt eller intoleranse av NSAIDs vurderes indikasjonen for biologiske legemidler som TNF-hemmere (infliksimab eller adalimumab er velprøvd). Etanercept forventes ikke ha effekt på IBD og bør derfor unngås. Sekukinumab (IL-17 hemmer) som brukes ved Bekhterevs har ikke vist effekt på IBD i tarmen.

Aksial manifestasjon behandles med fysioterapi, egentrening og medikamenter som ved Bekhterevs / ankyloserende spondylitt.

En bør være oppmerksom på risiko for osteoporose, gjøre benmasse-målinger og eventuelt gi profylaktisk behandling.

Ved øye-manifestasjon med uveitt eller skleritt skal pasienten vurderes av øyelege. Episkleritt trenger ikke nødvendigvis øyelegebehandling (Harbord M, 2015).

Prognose

Forløpet varierer fra person til person. Den perifere ledd-affeksjonen er oftest selvbegrensende, men unntak finnes. Forløpet av de aksiale manifestasjoner er ofte mer benignt enn ved idiopatisk Ankyloserende spondylitt/Bekhterevs sykdom. Pasientene utvikler sjeldnere spinale forandringer og ankylose. Til forskjell fra perifer artritt er forløpet uavhengig av tarmsykdommens aktivitet.

Svangerskap

Svangerskap kan forverre ulcerøs kolitt og Crohns sykdom. Det er derfor spesielt viktig med god gastroenterologisk oppfølging i svangerskap, slik at behandlingen kan tilpasses. Høy sykdomsaktivitet er assosiert til økt risiko for svangerskapskomplikasjoner (Shannahan SE, 2019). Vennligst les generelt om svangerskap og revmatisk sykdom i eget kapittel

Andre gastrointestinale manifestasjoner ved revmatisk sykdom

Litteratur

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book