200 Psykiatri. Depresjon, angst, psykose, tvangsinnleggelse (REV 198, REV 199)

Øyvind Palm

Læringsmål REV 199 Revmatologen skal ha kunnskap om depresjon, angst, fatigue, selvmordsrisiko, forvirring, psykose, rus og andre psykiske uttrykksformer.
Læringsmål REV 198. Revmatologen skal ha kunnskap om utfordringer som måtte oppstå hos pasienter med samtidig somatisk og psykisk sykdom.

Depresjon 

ICD-10: F 32.9 (uspesifisert)

Definisjon. Depresjon er en sykdom preget av vedvarende lavt stemningsleie, lav selvfølelse og tapt interesse for aktiviteter som vanligvis gir glede.

Etiologi. Årsaken til depresjon er multifaktoriell. Førstegradsslektninger har tre ganger økt risiko sammenlignet med den generelle befolkningen, slik at både genetiske og miljø-faktorer er sannsynlige. Depresjon kan imidlertid også oppstå uten slik disposisjon. Kroniske revmatiske sykdommer, nevrodegenerative sykdommer som Alzheimers sykdom og Parkinsons, slag, multiple sklerose, epilepsi, kreft, makuladegenerasjon og kronisk smerte, samt negative hendelser, søvnmangel og stressfaktorer øker risikoen (Shand SP, 2021). Enkelte medikamenter kan også utløse depresjon (for eksempel belimumab (Benlysta) mot Lupus/SLE).

Patogenese. Ubalanse i signalstoffer i hjernen, særlig serotonin (5-HT), norepinefrin, dopamin , glutamat og brain-derived neurotrophic factor (BDNF) er av betydning for sykdomsutviklingen.

Epidemiologi. Hele 7% opplever depresjon i løpet av en 12-måneders periode. Prevalens i aldersgruppen 18- 29-år er tre ganger høyere enn ved 60 år og mer. Kvinner angripes 1,5- 3-ganger oftere enn menn (Shand SP, 2021)

Symptomer. Typiske er følelse av ensomhet, hjelpeløshet, håpløshet, verdiløshet, kverntanker, bekymring for fremtiden, grubling over fortiden, skyld, utmattelse, redusert konsentrasjon og hukommelse. Ledd– og muskelsmerter, varierende avføringsmønster, irritabilitet og uro kan også være en del av sykdomsbildet.

Klinisk. Ved undersøkelse kan observeres vansker med å ta avgjørelser, tanker om selvmord («livet er ikke verdt å leve»), tap av glede ved aktiviteter som en tidligere satte pris på, sosial isolering, manglende initiativ, endret søvnmønster (for lite eller for mye søvn), endret appetitt (redusert eller økt, særlig for karbohydrater). Tester på depresjon: MADRS.

Differensialdiagnoser. Det er mange sykdommer som kan etterligne depresjon (for eksempel hypothyreose og hyperpara-tyreoidisme).

Behandling. Forebygging: Regelmessig og tilstrekkelig søvn, Unngå mye alkohol, Ikke bruk rusmidler, Fysisk aktivitet og trening, delta i sosial aktivitet sammen med andre. Mer spesifikk behandling kan være psykologisk samtaleterapi i form av kognitiv terapi, Interpersonlig terapi og problemløsende terapi. Medikamentelt finnes flere typer antidepressiva. Stabiliserende følelser og redusert angst er blant behandlingsmålene. Effekt forventes etter 1-2 uker og full virkning etter 6 uker. Økt suicid-fare i oppstartsfasen er en alvorlig bivirkning. Moderne elektrosjokkbehandling viser gode resultater ved alvorlig depresjon og manglende bedring med vanlig terapi.

Litteratur: Shand SP, 2021

Suicidalitet, vurdering av selvmordsrisiko

Risikofaktorer er psykiatrisk lidelse, tidligere selvmordsforsøk og stoffmisbruk. Av psykiske lidelser er depresjon spesielt viktig, men alle lidelser øker risiko for selvmord. Viktig er det å se etter opphoping av risikofaktorer. Depresjon kombinert med utagerende atferd og stoffmisbruk er spesielt risikofylt. Andre risikofaktorer er eksposisjon for suicid i familie og i vennekrets og lett tilgang på ladet gevær. En vurdering av risiko skal også omfatte aktuelle psykososial situasjon. Tap og krenkelser øker risiko. Risikofaktorene er ensartet for begge kjønn, selv om gutter hyppigere begår selvmord. Risikofaktorer for selvmordsforsøk er de samme som ved selvmord. Ungdom som skader seg med mål å oppnå en lettelse av psykisk smerte er oftere preget av ustabile personlighets- trekk og traumatiske hendelser i bakgrunnen. Både selvmordsatferd og selvskading uten suicidal intensjon kan smitte i miljøet.

Vurder suicidalfare: Spør om suicidal intensjon og planer. Vurder ev opphoping av risikofaktorer, inkludert aktuelle hendelser (viktigst: depresjon, andre diagnoser, tidligere selvmordsforsøk, rusbruk, suicidalitet i omgivelsene). Vurder innleggelse. Hvis pasienten ikke legges inn; sørg for at pasienten ikke blir overlatt til seg selv etter vurderingen. Lag ny avtale med pasienten, eller sørg for avtale med andre (Norsk barne- og undomspsykiatriske forening, 2021).

Angst

ICD-10: F41.9 (uspesifisert)

Definisjon. Patologisk angst preges av overdimensjonert følelse av trussel med uhensiktsmessig respons (Penninx BWJH, 2021)

Forekomst. Angst er en av de hyppigste psykiatriske tilstandene, men gode epidemiologiske data foreligger ikke.  Spesifikk fobi er vanligst og har en 12-månederes prevalens på 12,1%, sosial angst 7,4%, mens agrafobi er sjelden (2,5%). Kvinner angripes omtrent dobbelt så ofte som men (Remes O, 2017).

Sykdomsårsaker er mange. Ofte forekommer angst i kombinasjon med depresjon. Også genetiske faktorer eller traumer i barndommen kan være av disponerende betydning. Direkte utløsende årsaker kan være relatert til traumer, medikamenter inklusiv kortikosteroider, rusmidler eller smerte.

Symptomer omfatter kognitive tegn som frykt for å miste kontroll, dødsangst, skremmende tanker, mentale illusjoner eller hukommelse og redusert hukommelse.

Undersøkelser

Klinisk kan en observere økt hjertefrekvens, rytmeforstyrrelser, hyperventilering, brystsmerter, svette, rødme, frysninger, diare, munntørrhet, tremor, talevansker, muskelspenninger, kraftsvikt og synkope.

Laboratorieprøver: CRP, SR, Hgb, leukocytter med differensialtellinger, trombocytter, lever-, nyre og thyreoidea-funksjonsprøver, elektrolytter, urin-stiks og analyse på rusmidler.

Bildediagnostikk kan omfatte CT av hjernen og røntgen eller CT thoraks.

Andre: EEG og EKG

Differensialdiagnoser. Feokromocytom, astma, atrieflimmer, hypertyreose, alkoholisme, delir, diabetes, ketoacidose, medikament- eller rusmiddelmisbruk

Behandling. Akutt angst kan trenge medikasjon i form av benzodiazepiner (for eksempel Vival eller Sobril). Ved kronisk angst er selektive serotonin reopptak-hemmere (SSRI: fluoksetin, sertralin, paroksetin, escitalopram, citalopram) eller psykoterapi eller en kombinasjon av begge aktuelt. Også betablokkere brukes (Chapdelaine A, 2018).

Psykose

ICD-10: F23.9 (uspesifisert, forbigående)

Definisjon. Psykose er en kombinasjon av psykiske symptomer som resulterer i manglende kontakt med virkeligheten. Vrangforestillinger er et klassisk symptom. Selv om psykose er et kardinalsymptom ved schizofreni, er tilstanden en vanlig del flere andre psykiatriske, nevropsykiatriske, nevrologiske og medisinske tilstander, inklusiv nevropsykiatrisk systemisk lupus. Psykose er svært ubehagelig og mulig truende tilstand for pasientene og deres nærmeste omgivelser. Også for revmatologer vil komme i kontakt med psykotiske pasienter er best mulig håndtering av psykotiske pasienter viktig.

Etiologi. Sykdomsårsakene er flere og inkluderer primære psykiatriske sykdommer, rusmidler og nevrologiske tilstander. Innen revmatologi ses psykose oftest relater til systemisk lupus (SLE). Primære psykoser antas å skyldes medfødte, til dels genetiske faktorer, selv om symptomene sjelden debuterer før i tenårene eller voksen alder. Hos disponerte personer kan  og da relatert til belastende situasjoner som bruk av rusmidler, medikamenter, inklusiv kortikosteroider i høye doser, infeksjoner, postpartum-periode og andre medisinske stress-situasjoner.

Patogenese. Forandringer i hjernens grå substans er funnet relatert til første episode av psykose (Pantelis C, 2003). Nevrotransmitteren dopamine er sterkt assosiert til psykotiske tilstander. Også glutamat, N-metyl-D-aspartat (NMDA) gluatmat reseptor og acetylkolin er av betydning (Geddes AE, 2011).

Epidemiologi. Insidensen av første gangs psykose er 50/100.000 personer, mens insidensen av schizofreni er 15/100.000 (McGrath J, 2004). Flest tilfeller av psykose ses i midten av 20 årene for menn og blant tenåringer og sent i 20-årene for kvinner. Psykose blant barn er ekstremt sjelden.

Symptomer. Psykose kjennetegnes ved vrangforestillinger, hallusinasjoner, ulogisk tankegang, ulogisk oppførsel eller negative symptomer. Ett av disse symptomene, når de er åpenbare, kan være tilstrekkelig for diagnosen. Negative symptomer omfatter forenklet, fåmælt språk, lav tale, psykomotorisk retardering, manglende energi, interesse eller konsentrasjon. Også katatoni med ubevegelighet kan være uttrykk for psykose.

Undersøkelser

Anamnesen kan være vanskelig, men er av stor betydning. Fremmedanamnese kan være et nyttig supplement. Man førsøker å kartlegge tidligere psykiatriske symptomer eller diagnoser, sykehuskontakter, kjente sykdommer som systemisk lupus (SLE) og nevrologiske tilstander, medikasjon inklusiv kortikosteroider, rusmidler, alkohol, traumer, suicidalitet, hallusinasjoner, paranoide eller andre vrangforestillinger og supplerende symptomer (se ovenfor).

Klinisk undersøkelse omfatter anamnese med typiske symptomer (se ovenfor), vurdering av mental status, utseende, oppførsel, tale og stemningsleie. Revmatologisk vurderes spesielt om det foreligger tegn til SLE og ev nevropsykiatrisk manifestasjon eller om psykose kan ha blitt utløs av høye doser kortikosteroider.

Laboratorieprøver kan dekke CRP, SR, Hgb, leukocytter med differensialtellinger, trombocytter, lever-, nyre, thyreoidea-funksjon, vitamin B12, HIV-test, ANA og anti-DNA-tester. Urin-analyser kan omfatte tiks og toksikologiske analyser.

Bildediagnostikk kan omfatte CT og/eller MR av hjernen

Andre: EEG, spinalpunksjon.

Diagnosen av primær psykose bygger på symptomer og at de supplerende undersøkelsene utelukker sekundære årsaker.

Behandling. En psykiater bør alltid evaluere pasienten med psykose. Antipsykotiske medikamenter er gull-standard. Valg av spesifikt medikament, dosering og administrasjon er avhengig av situasjonen. Benzodiazepiner kan være effektiv ved katatone symptomer. Antipsykotiske legemidler har ofte minst effekt på negative symptomer (se ovenfor). En bør uansett møte pasienten med empati og bidra til å skape en tryggest mulig atmosfære ved å beholde roen.

Prognosen er best når behandlingen begynner tidlig.


Innleggelse i psykiatrisk avdeling (fra Legevakthåndboken, 2021)

En må uansett huske at en psykotisk pasient er ustabil og kan være en fare for seg selv og andre. Frivillig sykehus innleggelse kan være aktuelt. Iblant må også tvangsinnleggelse gjennomføres. Dette krever en nøyaktig prosedyre. Legevakthåndboken beskriver denne slik:

Tvangsinnleggelse (phvl §§ 3-2 og 3-3)

Forutsetningene for tvangsinnleggelse er at pasienten har, eller at man mistenker at pasienten med overveiende sannsynlighet har, en alvorlig sinnslidelse og det er forsøkt å få til frivillig behandling, eller det er åpenbart formålsløst å forsøke dette.

Pasienten mangler samtykkekompetanse. Dette vilkåret gjelder ikke ved nærliggende og alvorlig fare for pasientens eget liv eller andres liv og helse.

Innleggelse er nødvendig for å hindre at pasienten på grunn av sinnslidelsen enten får sin utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring i betydelig grad redusert, eller at det er stor sannsynlighet for at vedkommende i meget nær fremtid får sin tilstand vesentlig forverret, eller utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse.

Den faglig ansvarlige ved mottakende institusjon skal undersøke pasienten innen 24 timer etter innleggelse. Det er den faglig ansvarlige som på bakgrunn av informasjon i legeerklæring, legeopplysninger og egen undersøkelse avgjør hvordan pasienten tas imot: tvungen observasjon (§ 3-2), tvungent psykisk helsevern (§ 3-3), frivillig innleggelse (§ 2-1), eller eventuelt direkte utskrivning.

Dokumentasjon ved innleggelse:

Innleggelsesskriv med begrunnelse for tvangsinnleggelsen. Det er spesielt viktig med god beskrivelse av symptomer, funn og observasjoner som underbygger anmodningen om tvungent psykisk helsevern. Husk også å ta med hva som var foranledningen til innleggelsen. Kom pasienten selv til legen, eller ble pasienten brakt til legen av noen andre? Er politiet involvert, og er pasienten anholdt av politiet (varetekt, eventuelt fengslet)? Sistnevnte er viktig fordi politiet da skal ha beskjed hvis pasienten skal utskrives.

Legeerklæring ved tvangsinnleggelse som dokumenterer at formalia i henhold til lov om psykisk helsevern er oppfylt. Se nederst på siden for standardskriv. Erklæringen er gyldig i 10 dager etter undersøkelsen. Ved øyeblikkelig hjelp kan pasienten mottas i sykehus på grunnlag av muntlig uttalelse fra lege. En skriftlig uttalelse skal likevel foreligge innen 24 timer etter pasientens ankomst til institusjonen.

Kopi av vedtak om tvungen legeundersøkelse (§ 3-1) dersom slik tvungen legeundersøkelse er blitt gjennomført.

Klageadgang. Pasienten, nærmeste pårørende og eventuelt offentlig myndighet som har begjært innleggelsen, kan påklage vedtak om innleggelse til sykehusets kontrollkommisjon.

Legeerklæring ved tvangsinnleggelse: Last ned skjema for legeerklæring ved tvangsinnleggelse

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book