29 Psoriasisartritt (PsA) (REV 006)

Psoriasisartritt

Øyvind Palm and Jan Tore Gran

Kjennetegn på psoriasisartritt

Leddsmerter, stivhet og artritt hos personer som har psoriasis.

Hudforandringene (psoriasis) kan være vanskelig å se uten en systematisk vurdering.

Flere subgrupper, inklusiv spondylitt.

Artralgi skilles fra artritt ved klinisk undersøkelse.

CRP og senkningsreaksjon SR er ofte økt, ingen biomarkører/serologiske tester.

ICD-10-koder: L40.5 (psoriasis med artropati M07.0- M07.3, M09.0)M07.1 (mutilans, L40.5)M07.2 (psoriasis-spondylitt, L40.5)M07.3 (psoriasisartritt, andre, L40.5)M09 (Juvenil psoriasisartritt)L40 psoriasis (hudsykdom)

Læringsmål REV 006. Revmatologen skal ha god kunnskap om epidemiologi, genetikk, patogenese, sykdomsmanifestasjoner, kliniske uttrykksformer, naturlig forløp, potensielle komplikasjoner og prognose for psoriasisartritt

Definisjon

Nøkkelord ved journalskriving

Diagnosen er basert på..

  • Perifer artritt (lokalisering, DIP, store ledd, oligoartikulær, mutilans, asymmetrisk)
  • Aksial artritt (inflammatorisk ryggsmerte, bildediagnostikk, HLA-B27)
  • Daktylitt
  • Entesitt
  • Kjent psoriasis, ev psoriasis blant første eller andregrads slektninger
  • Neglepsoriasis
  • SR og CRP
  • Fravær av RF og anti-CCP / ACPA
  • Bildediagnostiske funn

Hensikten med konsultasjonen

Psoriasisartritt (PsA) er en inflammatorisk, revmatisk sykdom som medfører perifer artritt og/eller spondylitt og entesitt. Sykdommen klassifiseres blant spondyloartritter. Nesten alle har hudsykdommen psoriasis som er en kronisk, inflammatorisk hudsykdom. PsA kan begynne i det små og være vanskelig å diagnostisere på et tidlig tidspunkt. Forløpet er individuelt forskjellig.

Historikk

Sammenhengen mellom psoriasis og artritt ble først beskrevet i 1818 av den franske hudlegen J.L. Alibert. Benevnelsen psoriasisartritt (PsA) ble foreslått av Pierre Bazin i 1860. Moll & Wright beskrev fem subgrupper av PsA på 50-tallet (Moll JMH, 1973). I 1964 ble PsA skilt fra revmatoid artritt (RA) i ACR-klassifikasjonen av revmatiske sykdommer. Senere er PsA blitt innlemmet i sykdomsgruppen spondyloartritter og klassifisert ved CASPAR-kriteriene (vennligst se nedenfor).

Inndeling av spondyloartritt

  1. Bekhterevs sykdom/ankyloserende spondylitt
  2. Psoriasisartritt (spondylitt, polyartritt, oligoartritt, monoartritt)
  3. Artritt ved kronisk inflammatorisk tarmsykdom (Ulcerøs kolitt, Crohns sykdom)
  4. Reaktiv artritt
  5. Udifferensiert spondyloartritt

Sykdomsårsak

Psoriasisartritt med mutilerende artritt i fingre (A), entesitt i venstre akillessene (B), artritt i høyre kne, hudaffeksjon (C) og daktylitt i tå 4 (D).

Arv er medvirkende. En norsk tvilling-studie viste at 66% av eneggede tvillinger var konkordante for psoriasis og dermed hadde risiko for psoriasisartritt. Samtidig indikerer studien at psoriasis skyldes 34% ikke-genetiske forhold (Grijbovski AM, 2007). HLA-B27 finnes hyppigere ved PsA, særlig ved aksiale manifestasjoner. Ved psoriasis-spondylitt er HLA-B27 sjeldnere (ca. 50%) enn ved Bekhterevs/ankyloserende spondylitt (>95%) og reaktiv artritt. Psoriasisartritt er ikke assosiert med auto-antistoffer slik som ved revmatoid artritt (RA), derimot er PsA er mer T-celle mediert. Det er formulert en alternativ hypotese om at mekanisk stress eller mikroskade i enteser kan initiere en inflammatorisk tilstand og gi PsA (McGonagle D, 2019).

En kontrollert studie (case-control design) fant at infeksjoner som krevde antibiotikabehandling, skader og yrker med tunge løft var assosiert med psoriasisartritt, mens det var en invers assosiasjon med røking (Eder L, 2011). Andre har også funnet tegn til at fysisk / mekanisk belastning eller traume kan indusere kan entesofytt-formasjon / entesitt (Dypt Köbner fenomen) (Simon D, 2016). Illustrasjon: Kivelevitch D, Mansouri B, Menter A – Biologics : targets & therapy (2014). CC BY-NC 3.0

Epidemiologi

Psoriasis i huden affiserer omkring 2-4% % av befolkningen (prevalens), hvorav ca. 10-30 % med psoriasis får psoriasisartritt (PsA) (Alinaghi F, 2019). Prevalens av psoriasisartritt er i Norge estimert til 0,1-0,2 % (1-2 pr 1.000 personer), uten sikker kjønnsforskjell. Vanlig debutalder er 30-50 år, og sykdommen er vanligst i aldersgruppen 40-59 år (Madland TM, 2005). PsA kan begynne i barnealder (juvenil psoriasisartritt), men er mye sjeldnere enn klassisk barneleddgikt (JIA). Psoriasisartritt utgjør mer enn 50% av alle spondyloartritter (Haglund E, 2010). Mortaliteten synes å være litt økt på grunn av tidlig aterosklerose i noen tilfeller (Fagerli KM, 2018).

Symptomer

Det er vist at forsinket diagnose med seks måneder fra symptom til første besøk hos revmatolog medfører dårligere prognose ved PsA. Pasientene utvikler flere erosive leddskader, sakroiliitt og redusert fysisk funksjon (Haroon M, 2015). Kliniske symptomer er viktig å gjenkjenne for å stikke diagnosen tidlig.

Hudsymptomene er skjellende erythematøse plakk, oftest på ekstensorsidene av albuer og knær, hos noen også interglutealt, ved umbilicus og med andre lokalisasjoner. Negler er også ofte angrepet. Psoriasis påvises hos 2-4% i befolkningen (Kurd SK, 2009). Pasienter med utbredt psoriasis (mer enn tre lokalisasjoner) har økt risiko (2,24 x) for PsA (Wilson FC, 2009). Negle pitting og uveitt øker også risikoen (Edel L, 2016).

Artritt ved PsA omfatter mer enn artritt og kan være lett å overse uten målrettet anamnese og undersøkelse. Pasienter med psoriasis bør spørres om leddsmerter, påfallende stivhet i ledd og rygg i mer enn 30 minutter om morgenen (se målrettet anamnese for  inflammatorisk ryggsmerte) og tegn til daktylitt.

Moll & Wright beskrev i 1973  fem subklasser av PsA ut i fra mønster av ledd-affeksjon og forløp (Moll JM, 1973) som fortsatt er aktuelle. Subklassene beskriver også aktuelle symptomer fra perifere og aksial ledd.

Inndeling av psoriasisartritt og spondylitt etter Moll JM, 1973

  1. Artritt med hovedsakelig affeksjon av fingrenes DIP-ledd
    • Kan være vanskelig å skille fra artrose både klinisk og radiologisk. Artritt utelukkende i DIP-ledd ses hos bare 5% av pasientene med PsA. Nesten alle har negle-forandringer.
  2. Arthritis mutilans
    • En sjelden, men karakteristisk tilstand med uttalt destruksjon av ledd i hender og føtter med påfølgende utvikling av såkalt teleskopfingre/-tær.
  3. Oligoartritt
  4. Symmetrisk polyartritt som kan ligne revmatoid artritt.
  5. Spondylitt/aksial artritt

I tillegg til denne inndelingen forekommer overlapp mellom disse subklassene og glidning over tid fra mono-/oligoartikulær til polyartikulær artritt. En rekke ekstra-artikulære manifestasjoner bør også vurderes i henhold til klassifikasjonskriteriene (vennligst se eget avsnitt nedenfor).

Daktylitt i tå 3 ved psoriasisartritt. God effekt av biologisk behandling med adalimumab i dette tilfellet.

Daktylitt forekomsten ved PsA er ca. 10% ved PsA-diagnose Kasiem FR, 2021og 40-50% i forløpet. Oftest angripes 3. og 4. tå, men ses også i fingre (Gladman DD, 2013). Illustrasjon: Toshiyuki Yamamoto, 2015, CC BY-NC 3.0

Entesitt er ofte vanskelig å definere, men kan ses hos ca. 10% ved diagnose (Kasiem FR, 2021og 30-50% i forløpet. Affeksjon av plantarfascien, Akilles-sener, peripatellært, i bekken, epikondylært og ved supraspinatus-senen er vanlig.

Negle-pitting. Forekomsten ved psoriasis er 40%, mens ved psoriasis påvises forandringene hos 80% (Haroon, 2013).

Utredning

PsA er en heterogen sykdom med ulik presentasjon. Sykdommen vurderes når det oppstår tegn til artritt eller spondyloartritt hos pasienter med psoriasis. Hudforandringene trenger ikke være uttalt. Diagnosen sikres når andre årsaker er utelukket. I klinisk praksis er legen ikke bundet av å bruke klassifikasjonskriterier for diagnose (se nedenfor). Det er imidlertid vanlig å benytte disse når sykdommen er etablert.

Diagnosen PsA kan unntaksvis stilles hos pasienter uten psoriasis forutsatt artritt-sykdommen har karakteristika som PsA, og det er forekomst av psoriasis i nær slekt (se CASPAR-kriteriene nedenfor). Ved utredning av seronegativ artritt er det nyttig å avklare om pasienten har udiagnostisert psoriasis. Sjekk predileksjonsstedene: øregang, hodebunn, navle og negler.

Blodprøver

CRP og senkningsreaksjon (SR) er forhøyet hos ca. 40%. I forskning er biomarkørene  OPG, MMP-3,  CPII:C2C ratio (Chandran V, 2010) og CXCL10 (Abji F, 2016) brukt for å skille PsA fra utelukkende hud-manifestasjon. Imidlertid er ingen spesifikke antistoff eller andre biomarkører er tilgjengelig for bruk klinisk hverdag.

MR-undersøkelse viser entesitt i plantarfascien og Akillessene. Benmargsødem i benede delene av plantarfasciens feste (entese)  og tilsvarende i Akillessenens entese.  Økt signal også i Akillessene bursa (bursitt).

Immunologiske tester

Tester for revmatoide faktorer, CCP-antistoff og andre biomarkører forventes å være normale.

Genetikk

HLA-B27 foreligger hos ca. 50% med aksial affeksjon som er sjeldnere enn ved Bekhterevs (ca. 95%) og ved IBD-relatert spondyloartritt (ca. 75%). HLA allelene B*08, B*27 og B*38 er risikofaktorer for utvikling av PsA, mens HLA-C*06 er beskyttende (Eder L, 2012). Disse testene er imidlertid ikke tilgjengelig for bruk i klinisk hverdag.  Se også sykdomsårsaker ovenfor.

Bildediagnostikk

Artritt i perifere ledd påvises ved klinisk undersøkelse, eventuelt supplert med ultralyd eller MR. Radiografisk er tegn på ben- og bruskdestruksjon slik som smal leddspalte, erosjoner og ny benformasjon i form av periostitt, entesofytter (forkalkninger) ved senefester og benet ankylose.

Aksial affeksjon påvises bildediagnostisk med røntgen-, CT- eller MR-undersøkelser som ved Bekhterevs/ankyloserende spondylitt. Sammenlignet med Bekhterevs ses unilateral sakroiliitt hyppigere ved PsA. Ultralyd Doppler kan påvise tendinitt og tenosynovitt ved daktylitt og tegn til inflammasjon ved entesopati.

Illustrasjon (MR): Sudoł-Szopińska I, Kwiatkowska B, Prochorec-Sobieszek M, Pracoń G, Walentowska-Janowicz M, Maśliński W – Journal of ultrasonography (2015). CC BY-NC-ND 3.0.

Klassifikasjonskriterier

Klassifikasjonskriterier for PsA er ikke validert, men brukes som retningslinjer i klinisk praksis og i forskning. Selv om CASPAR kriteriene ble basert på pasienter med langvarig sykdom, er det vist at de også fungerer godt i tidlig sykdomsfase (Chandran V, 2007).

Klassifikasjonskriterier for psoriasisartritt (CASPAR) krever perifer eller aksial artritt eller entesitt og 3 eller flere poeng/Score fra følgende 5 punkter:


Kriterium Forklaring Score
1. Forekomst av psoriasis
-Nåværende Psoriasis Psoriasis i huden eller hodebunnen påvist av dermatolog eller revmatolog 2
-Sykehistorie på psoriasis Anamnese i henhold til pasient, fastlege, hudlege eller revmatolog 1
-Familie-anamnese på psoriasis Psoriasis hos første- eller andregrads slektninger i henhold til pasientens opplysninger 1
2. Psoriasis i negler (negle-dystrofi) Typisk negle-dystrofi (onycholyse, pitting, hyperkeratose) observert av lege ved aktuell konsultasjon 1
3. Negativ test for revmafaktorer Gjelder ikke latex-test, ellers alle revmafaktor tester, fortrinnsvis ELISA eller nefelometri. Utslag over referanseområdene 1
4. Daktylitt
-Pågående daktylitt Hevelse i hele finger/tås lengde som observeres ved legeundersøkelsen 1
-Sykehistorie på daktylitt I henhold til revmatolog 1
5. Radiografisk påvist juksta-artikulær ny benformasjon Patologisk ossifikasjon nær leddspaltene (ikke osteofytter) ved røntgen av hender eller føtter
98,7% spesifisitet og 91,4% sensitivitet, Taylor W, 2006

Differensialdiagnoser

PsA må skilles fra andre former for spondyloartritt, revmatoid artritt (RA), artrose, urinsyregikt og systemisk lupus (SLE).

Psoriasis-artritt til forskjell fra revmatoid artritt (RA):  Tabell tilpasset etter Coates LC, Clinical Medicine 2017:

Symptomer PsA RA
Antall affiserte ledd 30-50% har oligoartritt Polyartritt vanligst
Ledd-affeksjon Hvilket som helst, inkludert DIP Ikke DIP ledd
Entesitt Klinisk hos 60-80% Uvanlig
Daktylitt Klinisk hos 30% Uvanlig
Aksial affeksjon Aksial fenotype Erosiv cervikal affeksjon
Kutan/negle affeksjon Psoriasis: 80% hud, 60% negler Ikke økt forekomst
Serologiske antistoff RF og CCP vanligvis negative RF og CCP oftest positive
Bildediagnostikk Periostal ny benformasjon Erosjoner og osteopeni
Forskjeller på ulike spondyloartritter (Richlin CT, 2018)
Kjennetegn Psoriasisartritt Bekhterevs /ankyloserende spondylitt Reaktiv artritt IBD-assosiert artritt
Alder ved debut (år) 36 20 30 30
Mann/kvinne ratio 1:1 3:1 3:1 2:1
Perifer artritt 96% 30% 90% 30%
Aksial artritt 50% 100% 30%
Daktylitt Vanlig Fraværende Uvanlig Fraværende
Entesitt Vanlig vanlig Uvanlig Uvanlig
Psoriasis 100% 10% 10% 10%
Negle-lesjoner 87% Uvanlig Uvanlig Uvanlig
HLA-B27 40-50% 90% 70% 30%

Komorbiditet

Ved PsA er det økt forekomst av kardiovaskulære risikofaktorer som adipositas, hyper/dyslipidemi, diabetes type 2, hypertensjon og fysisk inaktivitet. Identifisering og behandling avrisikofaktorer bør gjøres i samarbeid med fastlege. Uveitt ses hos 8%.

Sykdoms-score

  • Senkningsreaksjon (SR) og CRP korrelerer med inflammatorisk aktivitet, men i mindre grad enn ved RA.
  • Perifer artritt: 28-Ieddstatus brukes ofte, men pga. hyppig affeksjon av DIP- ledd, føtter og ankler bør disse også undersøkes.
  • BASDAI (Bath ankylosing spondylitis activity index) anvendes i klinisk praksis også ved monitorering av aksial PsA.
  • Et sammensatt sykdoms-score er foreslått: CPDAI (composite psoriatic disease activity index).
  • Ultralyd er nyttig til å diagnostisere og monitorere entesitt, daktylitt og perifer artritt.
  • Utbredelse av psoriasis i huden estimeres ved PASI score
  • Ved polyartritt kan røntgen av hender/håndledd og føtter benyttes til artritt-klassifikasjon (jfr. CASPAR) og monitorering.

Vennligst se også kapittel om kliniske verktøy og skåringssystemer

Behandling

Behandlingen ved PsA bør person-tilpasses i stor grad fordi sykdommen er svært heterogen. En bør før behandlingsstart vurdere hvilke manifestasjoner som foreligger (perifer artritt, aksial sykdom, daktylitt, entesitt, psoriasis og negle-sykdom), og hvilke av disse som for pasienten er viktigst å behandle. Selv om behandlings-strategier med tidlig oppstart og “treat to target” er varierende dokumentert ved PsA, er det viktig for prognosen og behandlingsresultatet å behandle mot et på forhånd fastsatt mål og begynne tidlig når det er nødvendig. Behandlingsmål som vektlegges ved PsA er ofte minimal sykdomsaktivitet/inflammasjon, optimal fysisk funksjon, bedre livskvalitet og sosial deltakelse, forhindre strukturell skade og minimalisere komplikasjoner av behandlingen (Coates LC, 2016). Suppresjon av inflammasjon er viktig for å kunne nå disse målene (Gossec L, 2020). Vurdering av sykdomsaktiviteten initialt og registrering av denne i forløpet er da nyttig.

Før behandlingen er det viktig å informere pasienten om hensikten med behandlingen og hvorledes medikamenter virker. Pasientinformasjon fra legeforeningen/Norsk Revmatologisk Forening kan gjerne brukes. Retningslinjer for behandling er et godt utgangspunkt for medikamentvalg. I tillegg gjøres individuell vurdering (tilpasset legemiddelbehandling)  i forhold til alder og vekt, medikament-anamnese og komorbiditet, vaksinasjoner og svangerskap eller svangerskapsønske. Velger en behandling utenfor godkjent indikasjon / utprøvende behandling tas også spesielle hensyn.
  • NSAIDs er gjerne basisbehandling og kan være tilstrekkelig ved mild artritt
  • Steroid-leddinjeksjoner kan være særlig nyttig ved mono- og oligoartritt.
  • Vedvarende perifer artritt kan behandles med DMARDs som metotreksat eller leflunomid (Arava), ev. sulfasalazin, eller ciclosporin A (Sandimmun). Metotreksat foretrekkes derom også hud-manifestasjon trenger behandling. Kombinasjon av metotreksat og TNF-hemmer brukes ofte dersom metotreksat alene ikke er tilstrekkelig (Fagerli MK, 2012)
    • Ikke alle DMARDs har PsA som godkjent indikasjon. Når medikamenter brukes utenfor godkjent indikasjon skal en informere og dokumentere spesielt grundig (vennligst se eget kapittel om utprøvende behandling).
  • Ved utilstrekkelig effekt av minst ett DMARDs kan biologisk behandling være indisert. TNF-hemmer er ofte første-valget. TNF-hemmere har vist god effekt også over lengre sykdomsforløp (Fagerli KM, 2018). Secukinumab (Cosentyx) eller ustekinumab (Stellara) er alternativer, oftest dersom TNF-hemmere ikke er aktuelle.
  • JAK-hemmere som Tofacitinib (Xelans) og Baricitinib (Olumiant) har også vist effekt (utenfor godkjent indikasjon) og brukes for eksempel dersom DMARDs og minst ett biologisk legemiddel ikke har tilstrekkelig effekt.
  • Spondylitt og entesitt behandles ofte som ved Bekhterevs/ankyloserende spondylitt med NSAIDs, fysioterapi og/eller biologisk legemiddel som TNF- hemmer eller IL-17 hemmer (Secukinumab).
  • Ved stabil remisjon vurderes om sykdomsdempende behandlingen kan trappes ned.

Prednisolon unngås så langt som mulig ved PsA fordi nedtrapping/seponering kan medføre eksaserbasjon av psoriasis (rebound fenomen).

Eksaserbasjon av psoriasis i huden ses også ved bruk av hydroksyklorokin (Plaquenil) som vanligvis ikke er anbefalt.

Prognose

Psoriasisartritt må oppfattes som en alvorlig form for artritt. Studier før biologisk behandling viser at 47% utviklet erosjoner i ledd i løpet av de første to år til tross for DMARDs (Kane D, 2003). Sykdommen forløper imidlertid fredeligere under behandling med biologiske legemidler, men residiv ved seponering må forventes. Spontan remisjon er svært uvanlig.

Perifer artritt forløper variabelt fra selvbegrensende/ikke-destruktiv via langsomt progredierende til uttalt destruktive forløp. Prediktorer for destruktivt forløp er polyartritt, høy SR/CRP, daktylitt og/eller negle-manifestasjoner,  terapiresistens og allerede påvist leddskade.

Det er rapportert økt risiko for kardiovaskulær sykdom med koronararterie-manifestasjoner ved PsA, noe som bidrar til at mortaliteten er økt sammenlignet med den generelle befolkningen (Fagerli KM, 2018).

Retningslinjer, anbefalinger og prosedyrer

EULAR: Gossec L, 2020 (medikamenter)

GRAPPA/EULAR 2017, Coates LC, 2017

Norsk Revmatologisk Forening/Legeforeningen

Svangerskap

Litt over halvparten (53%) av pasienter med psoriasisartritt opplever lavere sykdomsaktivitet under svangerskap, men omtrent 40% får sykdomsresidiv i ukene etter fødsel (Østensen M, 1988; (Polachek A., Li S 2017). Data fra den norske REVNATUS studien bekreftet lavere sykdomsaktivitet i svangerskap og noe høyere sykdomsaktivitet 6 måneder post partum (Ursin K, 2019).

Blant pasienter med høy sykdomsaktivitet er det aktuelt å vurdere om behandlingen kan kontinueres gjennom den første 2/3 delen av svangerskapet, unntaksvis under hele graviditeten. Det gjelder imidlertid ikke for alle medikamenter. Blant andre må metotreksat seponeres før svangerskap.

Sammenlignet med gravide uten psoriasisartritt foreligger litt økt risiko for tidlig fødsel (OR 1,63) og for keisersnitt (OR1,47-1,43), men ikke økt risiko for spontanaborter, dødfødsler eller misdannelser (Remaeus K, 2019). Psoriasis i huden blir bedre eller uendret hos over 80% i løpet av svangerskap (Berman M, 2018).

Litteratur

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Øyvind Palm and Jan Tore Gran. All Rights Reserved.

Share This Book