99 Polymyalgia Revmatika (PMR) (REV 034)

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Kjennetegn for PMR

“Alle” er over 50 år og de fleste er i 70-80 års alder ved debut

Brå start med uttalt muskelstivhet, særlig i morgen-timene

Høy CRP og SR

Ikke hodepine

Arteritis temporalis samtidig hos 20%

Behovet for prednisolon er lavere og mer kortvarig enn ved temporalis arteritt eller annen arteritt i store kar

Læringsmål REV 034 Revmatologen skal ha god kunnskap om epidemiologi, patogenese, kliniske manifestasjoner, genetikk, behandlingsalternativer, potensielle komplikasjoner og prognose for sykdommen polymyalgia revmatika.

ICD-10 M35.3

Definisjon

Nøkkelord ved journalskriving

Diagnosen baseres på..

  • Alder minst 50 år ved debut
  • Allmennsymptomer (feber, nattesvette, vekttap, sykdomsfølelse)
  • Proksimal muskelstivhet
    • Nye skuldersmerter og stivhet bilateralt
    • Hofter: smerte eller red bevegelighet
    • Fravær av annen leddaffeksjon
  • Perifere artritter
  • Morgenstiv minst 45min
  • SR og/eller CRP forhøyet:
  • Fravær av RF eller ACPA (anti-CCP)
  • SR og CRP nå og ved diagnosetidspunkt
  • Ikke hodepine eller andre symptomer på arteritis temporalis
  • Gjennomgått behandling med Kortikosteroider (Startdose) ev. DMARDs
  • Effekt av Prednisolon (15-20mg)
  • Hensikten med konsultasjonen

Polymyalgia revmatika  (PMR) er en inflammatorisk revmatisk sykdom som angriper eldre personer og raskt medfører smerter og uttalt stivhet i proksimal muskulatur, samt markert forhøyede inflammasjonsparametere. Uvanlig blant ikke- kaukasiere.

Historikk

W Bruce beskrev PMR I 1888 (Buchanan WW, 2003).  Barber (Manchester) foreslo i 1957 betegnelsen polymyalgia revmatika (PMR). Den gode behandlingsresponsen på kortikosteroider ble beskrevet kort tide etter tilsvarende for revmatoid artritt. En har i flere dekader diskutert om symptomene ved PMR skyldes enten artikulær/periartikulær inflammasjon eller vaskulitt, før senere års bildediagnostikk har vist at begge deler ofte foreligger (se patogenese nedenfor). Det er imidlertid verd å merke seg at svenske Bengt Hamrin allerede i 1964 foreslo den treffende betegnelsen “polymyalgia arteritica” (Hamrin B, 1964).

Genetikk

I likhet med AT er disposisjon for PMR knyttet til vevstypen HLA-DR4 (Weyan CM, 1994). I likhet med revmatoid artritt (RA) er genotypen HLA-DRB1*04 vanligere ved PMR enn i den generelle befolkningen.

Årsaksforhold

Etiologien er ikke avklart. Ved PMR har man lenge diskutert en mikrobiologisk årsak uten at sikre agens er påvist.

Patogenese

De dominerende patologiske lesjoner ved PMR synes å representeres av inflammasjon i artikulære og periartikulære strukturer som bursa og sener. Inflammatoriske manifestasjoner i store arterier er klinisk ofte stumme, men bidrar til den systemiske inflammasjonen (Gonzales-Gay MA, 2017). Debut blant personer over 50 år kan tyde på at aldersrelaterte forandringer i kar og periartikulært bindevev forårsaker autoimmune reaksjoner (Gran JT, 2003).

Epidemiologi

PMR er den vanligste systemiske autoimmune revmatiske tilstanden utenom revmatoid artritt (RA). PMR er likevel sjelden før 60 års alder og nærmest fraværende før 50 års alder. Årlig insidens per 100 000 innbyggere fra 12,7-96,3. Kvinner rammes noe hyppigere enn menn. Personer av nordisk herkomst utvikler hyppigere PMR enn andre kaukasiere (Palm Ø, 2009). Ca. 20% med PMR har samtidig temporalis arteritt (Blockmans D, 2000).

Sykdomsmanifestasjoner / Kliniske uttrykksformer

Sykdommen begynner ofte lokalisert, men utvikler seg i løpet av dager – uker til et klinisk bilde av stivhet og smerter i proksimal muskulatur. Ultralyd-studier viser at bursitt og tenosynovitt er vanlig og således lagt til ACR/EULAR kriterier (Dasgupta B, 2012). Klinisk stumme manifestasjoner i store arterier, hovedsakelig i aorta foreligger hos ca. en av tre pasienter.

Sykdomsmanifestasjoner ved PMR-debut og ved diagnose
Lokalisering Debutsymptomer  Ved diagnose %
Skuldre 21,1% 78%
Nakke 18,4% 55,2%
Lår 16,3% 65,5%
Overarmer 14,2% 56,%
Korsrygg 11,6% 21,1%
Perifere ledd 11,1% 31,9%
Sykdomsfølelse 9,5% 27,6%
Unilateral skulder 8,4% <%
Hofter 8,4% 37,1%
Hele kroppen 7,4% 11,2%
Influensafølelse 6,8% <5%
Bekken <5% 14,7%
Knehaser <5% 25,4%
Nattesvette <5% 42,2%
Vekttap <5% 28,9%
Nattsmerter 21,6%
Myklebust G, 1996

Klassifikasjonskriterier

Kriterier er først og fremst konstruert for vitenskapelig bruk. For bruk i klinisk praksis er de rettledende da de ikke tar hensyn til at sykdomsbildet utvikles gradvis.

Foreslåtte nye (2012) EULAR/ACR kriterier

Forutsetning:

  • Alder minst 50 år ved debut
  • Skuldersmerter bilateralt
  • SR og/eller CRP forhøyet

I tillegg   Skår/vekting:

  • Morgenstiv minst 45min                       2
  • Hofter: smerte eller red bevegelighet 1
  • Fravær av RF eller ACPA (a-CCP)        2
  • Fravær av annen leddaffeksjon           1

SUM: minst 4 taler for PMR

Ved bruk av ultralyd:

  • Ett skulderledd med subdeltoid bursitt, bicepstendinitt og/eller glenohumoral synovitt og minst ett hofteledd med synovitt eller tokanter-bursitt = 1 poeng i tillegg
  • Begge skuldre med subdeltoid bursitt, biceps tenosynovitt eller glenohumoral synovitt = 1 poeng i tillegg

Litteratur: Dasgupta B, 2012

Laboratorieprøver

SR og CRP er forhøyet hos over 95% og kan være tresifrede. Normale verdier for både SR og CRP sees hos kun 1,2% av pasientene. Leukocytose sees hos omkring 1/3 (og etter påbegynt steroid-behandling). Trombocytose hos 1/3.

Laboratorieprøver for differensialdiagnostikk: Leukocytter, trombocytter, utstryk (leukemi), CK (polymyositt / dermatomyositt), TSH, thyreoidea antistoff (hypotyreose/thyreoiditt). RF og anti-CCP, ANCA (PR3 og MPO). Ved påfallende høy SR og lav CRP suppleres elektroforese og immunglobuliner, ev også ANA-test.

Laboratorieprøver med tanke på steroid-bivirkninger:  Glukose (diabetes) og Hb (anemi ved ulcus).

Immunologiske undersøkelser

Det forventes ikke spesielle funn ved immunologiske tester. ANCA kan tas av differensialdiagnostiske grunner.

Bildediagnostikk

PET/CT hos 65 år gammel kvinne: PMR og arteritt i store arterier og ved skulderledd

MR og ultralydundersøkelser: MR brukes ikke i rutine diagnostikk. Ved ultralyd påvises ofte inflammasjon i bursa og ande periartikulære strukturer ved skuldre og hofter. 

Røntgen thoraks, CT thoraks og abdomen gjøres ikke rutinemessig ved typisk PMR. CT kan imidlertid bidra til diagnostikk av samtidig vaskulitt i store arterier. Arterie-veggfortykkelse over 2,2 mm kan regnes som patologisk (Berthod PE, 2018).

PET/CT er ikke rutineundersøkelse, men benyttes ved mistanke om inflammasjon av store arterier og for å utelukke kreft eller andre differensialdiagnoser i enkelte tilfeller. Fortrinnsvis uføres PET/CT når prednisolon-dosen er under 10-15mg/dag. Omtrent en av tre med PMR har patologisk 18FDG opptak i store arterier ved PET/CT (Gonzales-Gay MA, 2017). Illustrasjon: Puppo C, Massollo M, Paparo F, Camellino D, Piccardo A, Shoushtari Zadeh Naseri M, Villavecchia G, Rollandi GA, Cimmino MA – BioMed research international (2014). CC BY-3.0

Biopsi

Ved PMR uten symptomer på arteritis temporalis tas det ikke biopsi, med mindre man ønsker forskningsmateriale. Ved utredning for forhøyet CRP og SR av uklar årsak er en restriktiv til biopsitaking av a. temporalis før det er gjort supplerende ikke-invasiv eksklusjon av andre årsaker. Ved mistanke om arteritis temporalis anbefales biopsi, gjerne med supplerende ultralyd-undersøkelse av arteria temporalis.

Diagnosen

Anamnesen er essensiell, kombinert med klinisk undersøkelse og noen laboratorieprøver. Typisk er brå sykdomsdebut med nye manifestasjoner i proksimale muskler og leddområder kombinert med høy CRP blant personer i aktuell aldersgruppe. Utmerket effekt av prednisolon 15-20mg/dag i løpet av få dager forventes også. Mindre typisk tilfeller utredes nærmere med bildediagnostikk og utvidet laboratorieundersøkelser.

Differensialdiagnoser

Ved uvanlig sykdomsdebut, atypiske funn ved klinisk undersøkelse, laboratorieprøver uten typiske kjennetegn eller lite effekt av prednisolon bør medføre nærmere differensialdiagnostisk vurdering.

Revmatoid artritt (RA) kan særlig i høy alder debutere med polymyalgia revmatiks-lignende myalgi. RS3PE kan også ha et PMR-lignende forløp.  Inflammatorisk myositt og statin-utløst myopati kjennetegnes ofte med muskelsvakhet og høy kreatin kinase (CK), mens CRP ofte er lavere enn ved PMR. Thyreoidea-lidelser utvikler seg langsommere og fremviser typiske utslag i fritt T4 og TSH i blodprøver. Cancer-assosiert myopati utvikles oftest langsommere enn PMR og med hudforandringer (dermatomyositt). Det anbefales ingen rutinemessig cancer-screening, da det ikke foreligger noen sikker økt hyppighet av maligne lidelser verken ved AT eller PMR. Imidlertid rammer begge tilstander eldre individer der forekomsten av cancer er relativt høy. Det kreves derfor nøye klinisk undersøkelse av disse pasientene. Maligne sykdommer kan dessuten debutere med muskelsymptomer.

Behandling

Initial behandling:

NSAIDs: Svært få, kanskje under 5 % av pasienter med PMR egner seg for behandling med NSAIDs. Hvis startbehandling med NSAIDs velges, bør effekten vurderes innen 3 – 7 dager og ny behandling eventuelt institueres. Ved arteritis temporalis skal ikke NSAIDs forsøkes som monoterapi. Kombinasjon av NSAIDs og kortikosteroider øker risikoen for gastrointestinal blødning, noe som særlig blant eldre er en alvorlig bivirkning. 

Prednisolon: Startdose av prednisolon ved PMR er vanligvis 15-20 mg/døgn med reduksjon til 10 mg i løpet av 2-4 uker. Dosen prednisolon som behøves og lengden på behandlingen er individuell. Forsiktig dosereduksjon, for eksempel til 7,5-5mg daglig innen 6 måneder lykkes ofte. Langsom videre dose-reduksjon frem mot seponeringsforsøk etter ca. ett års behandling er aktuelt. Tilbakefall under dosereduksjonen er vanlig når man forsøker lavest mulig dose. CRP forventes å stige ved økende sykdomsaktivitet. Månedlige CRP-kontroller, fortrinnsvis via fastlegen kan bidra til sikrere oppfølging. Ved tilbakefall økes prednisolon til dosen som sist hadde tilstrekkelig effekt. Tilfeller med samtidig vaskulitt i store arterier vil ofte trenge høyere prednisolon-dose og lengre behandlingsvarighet (Gonzalez-Gay, 2017). 

Calcort. Et annet alternativ til prednisolon  er deflazacort (Calcort på registreringsfritak). Det er imidlertid kontroversielt om kalsiumutskillelsen er vesentlig mindre i prednisolon-ekvivalente doser. Ett mg deflazacort tilsvarer 0,8 mg prednisolon.

Når perorale steroider er kontraindisert: Foreligger det kontraindikasjoner mot peroral steroidbehandling, gis Depot Medrol 120 mg i.m. hver tredje uke, metotreksat, azathioprin eller tocilizumab (utprøvende behandling). Leflunomid (Arava) eller TNFα-hemmere er mindre dokumenterte løsninger. 

Manglende effekt av kortikosteroider: Dette er svært sjelden, og diagnosen bør i første omgang revurderes. Se også kapittel om behandlingssvikt. Hos noen pasienter kan man oppleve manglende respons på prednisolon, mens metylprednisolon derimot av uforklarlige grunner gir ønsket effekt. Ved sikker diagnose er behandlingsalternativene en kombinasjon av prednisolon med medikamentene nevnt under avsnittet ovenfor. Utprøvende behandling utenfor godkjent indikasjon skal alltid gjøres med spesiell forsiktighet.

Metotreksat som DMARD er utprøvd i både randomiserte, placebokontrollerte studier og effekten undersøkt retrospektivt. Resultatene er imidlertid motstridende og tyder på at de færreste pasienter har ønsket effekt. I høy alder er også risikoen for bivirkninger økt, slik at ev. utprøvende behandling bør gjøre med lave doser, for eksempel 7,5-10mg/uke (Camellino D, 2018).

Tocilizumab et et biologisk legemiddel som hemmer interleukin 6 (IL-6). Tocilizumab har som utprøvende behandling kan bidra til lavere kortikosteroid-doser, men tocilizumab i monoterapi er ikke effektiv nok og anbefales ikke (Akiyama M, 2020). Medikamentet er imidlertid kostbart, har bivirkningspotensiale og hindrer CRP som markør for sykdomsaktivitet. Beslutningsforum i Norge har evaluert kostnad/nytt ved arteritis temporalis og ikke godkjent å bruke medikamentet.

Komplikasjoner under behandling

Arteritis temporalis kan oppstå i forløpet av primær polymyalgia revmatika. Aktuelle symptomer må derfor has i mente gjennom hele PMR-forløpet (Liozon E, 2018).

Diabetes mellitus: Alle som får kortikosteroider bør sjekkes for utvikling av diabetes inne 1-2 uker (Fastende blodsukker, urin stiks, HbA1c).

Osteoporose: Kvinner skal under kortikosteroid-behandling få tilbud om profylaktisk kalsium og D-vitamin (Calcigran Forte), eventuelt også osteoporosebehandling med østrogener eller bisfosfonater.

Tuberkulose/Divertikulose: Pasienter med tidligere aktiv tbc. sjekkes med IGRA-test og henvises lungelege dersom positivt funn. Pasienter med symptomgivende divertikulose skal spesielt informeres om faren for gastrointestinale komplikasjoner (perforasjon).

“Atypisk PMR”

Persisterende høy SR/CRP til tross for klinisk behandlingseffekt: Det foreligger ingen dokumentasjon på hva en manglende biokjemisk respons på behandlingen skyldes. Tidligere ble det antatt at slike pasienter ofte hadde koeksisterende malign lidelse. Aktiv inflammasjon i store kar er også en mulighet. Indikasjon for videre utredning med PET/CT vurderes i hvert enkelt tilfelle. Høy SR (ikke CRP) kan skyldes hypergammaglobulinemi (myelomatose, Waldenstrøms, MUGS, annet) og vurderes ved elektroforese og kvantitering av immunglobuliner.

Perifer artrittBehandles med intraartikulære injeksjoner av triamcinolon (Lederspan). Ved polyartritt, som er sjelden ved PMR, bør utvikling av RA som differensialdiagnose vurderes. Ved behandlingstrengende oligoartritt kan metotreksat eller sulfasalazin forsøkes.

PMR med normal SR / CRP; Dette er en sjelden problemstilling, men er rapportert. Diagnosen PMR bør komme etter meget nøye vurdering. Enkelte har hevdet at behandlingsrespons kan sees ved at SR/CRP avtar innen normalområdet.

PMR/Arteritis temporalis (AT) hos personer under 50 års alder: Tilstandene er svært sjeldne i denne aldersgruppen. Andre årsaker til symptomer er mer sannsynlig, slik at spesielt nøye differensialdiagnostisk utredning kreves. De fleste vil, uansett diagnose, initialt føle noe lindring av høye doser kortikosteroider, men får symptomresidiv tidligere enn forventet under dosenedtrapping.

PMR/AT hos personer med asiatisk eller afrikansk genetisk bakgrunn: Tilstandene er mye sjeldnere enn blant kaukasiere. Differensialdiagnostiske overveielser er desto viktigere.

Prognose

Uten behandling vil de fleste med PMR få vedvarende sterke smerter, påvirket allmenntilstand med nedsatt appetitt og vekttap. Behandlingsvarighet ved PMR er oftest 1-2 år (Chuang TY,  1982), men med utpreget individuelt forløp (1-11 år). ses i praksis. Vedlikeholdsbehandling og forsøk på seponering avgjøres etter klinikken og CRP-nivå i blodprøve. Første seponeringsforsøk ved PMR skjer ofte etter 12 måneder og krever klinisk remisjon på lav dose av kortikosteroid.

Progresjon fra PMR til arteritis temporalis ses hos 10-13%, overgang til revmatoid artritt hos over 15%.

Eksaserbasjon etter medikament-seponering: Man skal være oppmerksom på at binyrebarken kan bruke opptil 2 år på å opparbeide full funksjon etter langvarig suppresjon gjennom kortikosteroid-behandling. Dette kan være en av grunnene til at pasienter etter seponering klager over symptomer som ikke kan relateres til sykdomsresidiv, men isteden representerer en form for biokjemisk abstinens. Stigende SR/CRP etter seponering tyder dog på eksaserbasjon.

Noen undersøkelser tyder på at for PMR kan overlevelsen være økt – noe som mest sannsynlig skyldes bedre medisinsk overvåking (Gran JT, 2001). Foreløpige undersøkelser tyder ikke på økt forekomst av makrovaskulær aterosklerose ved PMR.

Henvisningspraksis

Ved PMR varierer praksis for henvisning til revmatolog. I de britiske retningslinjene (7) anbefales følgende atypiske tilfeller henvist revmatolog ved mistanke om PMR: Alder < 60 år. Kronisk debut (> 2 mndr).  Manglende skulderaffeksjon. Manglende stivhet. Uttalte systemiske manifestasjoner. Fraværende eller svært høy akutt fase respons. Behandlingsproblemer.

Pasienter mistenkt for arteritis temporalis (AT) bør uansett henvises revmatolog.

Retningslinjer

Litteratur

Gonzalez-Gay, 2017

Wyand CM, 2014  (PMR og AT)

Lensen KD, 2016 (ekstrakranial manifestasjon)

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book