197 Pleuritt og Pleuravæske (REV 129, REV 130)

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Pleuritt og pleuravæske

Pleuritt- brystsmerter kan skyldes ufarlig smertetilstand eller alvorlig bakenforliggende sykdom.

Lungeemboli, pneumoni, pneumothoraks, perikarditt og myokardinfarkt må utelukkes.

Blidediagnoistikk: Røntgen og CT.

Læringsmål REV 129. Revmatologen skal ha kunnskap om lungetuberkulose, pleuraeffusjoner, obstruktivt søvnapnesyndrom, lungeinfeksjoner hos immunsupprimerte og fremmedlegeme i luftveier.
Læringsmål REV 130.  Revmatologen skal kjenne til indikasjoner, kontraindikasjoner og komplikasjoner ved bronkoskopi og lunge- og pleurabiopsier.
ATC koder (for legemiddelstatistikk): Prednisolon: H02A B06  Immunsuppressive legemidler: L04A A

Definisjon

Pleuravæske skyldes økt mengde væske i pleurahulen mellom parietal og visceral pleura på grunn av enten økt produksjon eller redusert absorpsjon. Pleuritt kan være inflammatorisk, infeksiøs, relatert til malignitet, lungeemboli eller idiopatisk (uten kjent årsak). Utredning av bakenforliggende årsak er alltid aktuelt.

Symptomer

Dyspne og / eller brystsmerter (pleuritt) er vanlig. Noen er asymptomatiske, selv med betydelige mengder pleuravæske.

Livstruende årsaker til pleura-smerte  (Kass SM, 2007)

Diagnose Anamnese Klinisk undersøkelse
Rtg thoraks
EKG

Myokard infarkt

Retrosternal smerte med utstråling, dyspne, kortpustethet

Svette, hypotensjon, tredje hjertelyd (S3)

Vanligvis normal

ST-T -elevasjon (særlig ny-tilkommet), ny Q bølge, ny ledningsdefekt / arytmi

Pleurasmerte reduserer sannsynligheten

Perikarditt

Smerten øker i liggende stilling og bedres sittende eller stående

Perikard gnidingslyd

Økt hjerteskygge når perikardvæsken overstiger 250ml

Diffus konkav ST-segment-stigning, PR- segment senkning

Unormal hos mer enn 90 %

Pneumoni

Anoreksi, hoste, dyspne, utmattelse, myalgi

Krepitasjoner

Infiltrater

Ingen forandringer

Pneumothoraks

Plutselig smerte og dyspne

Tachykardi, reduserte respirasjonslyder, redusert thoraks-bevegelighet

Tynn pleural linje

Ingen forandringer

Kan initialt være normal

Sinus tachykardi

Lungeemboli

Tachykardi, tachypne

Abrupt hilus cut-off, lungeforteninger forenelige med lungeinfarkt

Sinus tachykardi, høyre ventrikulær belastning (T-bølge inversjon i høyre precordial avledninger, S1Q3/S1Q3T3, forbigående høyre grenblokk, pseudoinfarkt, S1S2S3)

Tidligere tromboemboli, malignitet, immobilisering, østrogen, eller nylig kirurgi. Dyspne, synkope

Pleuritt ved revmatoid artritt. Mye pleuravæske på CT (venstre bilde) og thoracoskopisk inflammasjon (høyre bilde).

Årsaker til pleuravæske

Pleuravæske ses ved en rekke revmatiske sykdommer når det foreligger høy inflammatorisk aktivitet, slik som ved SLE, MCTD, familiær middelhavsfeber, adult Stills sykdom, men andre årsaker som lungeemboli, infeksjon og malignitet må utelukkes (se nedenfor).

Eksudat er væske med høyt innhold av celler, protein eller cellemateriale, skyldes endret membranpermeabilitet. Eksudat har ved analyse et  høyt proteinnivå på mer enn 30g/L. Ved inflammatorisk sykdom som RA, SLE, MCTD, EGPA/Churg Strauss, GPA/Wegener, Juvenil artritt er eksudat vanligere enn transudat (se nedenfor). Andre årsaker til eksudat er lungeemboli, post-infarkt /post ACB syndrom, yellow nail syndrom, akutt pankreatitt, malign lungesykdom og infeksjoner (opportunistiske som tuberkulose, virus og sopp). Ved alle uklare pleuritter må muligheten for tuberkulose vurderes (IGRA-test). Illustrasjon: Nattusamy L, Madan K, Mohan A, Hadda V, Jain D, Madan NK, Arava S, Khilnani GC, Guleria R – Lung India : official organ of Indian Chest Society (2015 Mar-Apr). CC BY-NC-SA 3.0

Transudat er væske med lavt innhold av celler, protein eller cellemateriale, skyldes endringer i trykk – enten hydrostatisk eller kolloidosmotisk. Proteinnivå er ved analyse mindre enn 25 g/L. Transsudat ses ved høyresidig hjertesvikt, konstriktiv perikarditt, hypoproteinemi (nyre- eller lever-svikt), ascites (høyresidig), mediastinal fibrose (+ ev. retroperitoneal fibrose) og ovarialt fibrom (+ascites=Meigs syndrom). 

Empyem (ansamling av puss): Etter alvorlig pneumoni, ruptur av lungeabscess eller øsofagus, thorax-kirurgi. Actinomykose. Tbc

Hemothoraks: Skade. Ruptur av pleura-adheranse. Lungeinfarkt. Antikoagulasjon

Chylothorax: Traume, Malignitet, Lipidemi (kolesterol eller triglyserider), Yellow nail syndrom: gule negler, lymfødem i underekstremiteter og pleuraeffusjon

Utredning

Anamnese: Lungeemboli er den viktigste, potensielt livstruende årsaken og må utelukkes. Disponerende revmatisk sykdom. Kirurgi, skade, infeksjonssykdom, hjerte/lungesykdom (postinfarkt-syndrom), tidligere tuberkulose, antikoagulasjonsterapi (lungeblødning).

Klinisk undersøkelse: Auskultasjon (krepitasjoner), perkusjon (lungegrenser), generell klinisk undersøkelse. Gynekologisk undersøkelse (Meigs syndrom)

Laboratorium.SR, CRP, hvite med differensialtelling, trombocytter, elektroforese, kreatinin, amylase, D-dimer (lungeemboli), antifosfolipid-antistoffer (lupus antikoagulant, kardiolipin og beta2-glykoprotein). Urin-stiks.

Immunologiske undersøkelser. Virusantistoffer. Antistoffer mot Chlamydia pneumonia et psittaci. IGRA-test. Antistoff ved systemiske bindevevssykdommer: ANA, ANCA, antifosfolipid-antistoffer.

Bildediagnostikk. Røntgen thoraks for å utelukke emboli og pneumothoraks. CT thoraks er viktig for å utelukke tegn til lungeemboli. Lungescintigrafi brukes sjeldnere. Ultralyd abdomen. EKKO kardiografi. PET/CT.

EKG; Pleuritt og perikarditt

Pleurabiopsi tas ved behov fra parietal og visceral pleura i utredning av infeksjoner, inflammasjon eller malignitet. Den vanligste skade ved inngrepet er pneumothoraks (8-18%), mens skade på andre indre organer er sjelden (Gouda AM, 2006). Det anbefales å kontrollere med røntgen thoraks etter inngrepet. Kontraindikasjoner kan være alvorlig redusert lungefunksjon eller økt blødningsrisiko.

Andre undersøkelser. Ekspektorat til tbc, pleuratapping med cytologi/biopsi.

Differensialdiagnoser

Atelektase, diafragma paralyse eller skade, hjertesvikt, lungeemboli, mesoteliom, pneumoni

Behandling

Behandle bakenforliggende årsak. NSAIDs mot smerte. Pleura-tapping

Litteratur

Krishna R, 2021

Kass SM, 2007

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book