193 Perikarditt ved revmatisk sykdom (REV 117)

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Læringsmål REV 117. Revmatologen skal beherske diagnostikk, utredning og behandling ved akutt perikarditt.

ICD-10: I30.0 (akutt)

Definisjon

10 år gammel afro-karibisk jente med perikard-tamponade som initialt symptom på juvenil SLE. EKG viser tegn forenelig med perikard-tamponade.

Perikard er en fibro-elastisk poseformet struktur som omgir hjertet. Med perikarditt menes inflammasjon mellom perikards viscerale (indre) og parietale lag. Vanligvis inneholder dette mellomrommet 15-50 ml serøs væske (Hoit PD, 2017). Ved perikarditt kan dette volumet øke til tamponade som påvirker hjertets kontraktilitet. Perikarditt deles inn i akutt- (4-6 uker), subakutt-, kronisk- (>3 måneder) og residiverende- (etter 4-6 uker symptomfrihet) former. Illustrasjon: Maharaj SS, Chang SM – Pediatric rheumatology online journal (2015). CC BY 4.0

Forekomst

Akutt perikarditt er en av de vanligste perikardsykdommene og en vanlig årsak til brystsmerter. Tilstanden er vanligst blant menn i 20-50 års alder (Snyder MJ, 2014). Residiverende perikarditt utgjør 30% av tilfellene. Virus er årsaken i 80-90% av tilfellene i den vestlige verden, mens tuberkulose er vanlig årsak i utviklingsland (Imazio M, 2015).

Årsaker

Etiologien ved perikarditt deles inn i infeksiøse (virale og bakterielle) og non-infeksiøse (systemisk inflammatorisk sykdom, cancer, post–kardiale traume syndromer).

Infeksiøse. Virus utgjør 80-90% av perikarditt-tilfellene: coxsachie A og B og Echo, Epstein-Barr, hepatitt B, cytomegali, histoplasmose, HIV, influensa. Bakterier: Tuberkulose er årsaken hos mindre enn 5% med perikarditt, men vanligere i utviklingsland. Andre: chlamydia, legionella, meningokokker, pneumokokker, salmonella, stafylokokker, streptokokker, syfilis, trypheroma whipplei

Non-infeksiøse: Etter akutt hjerteinfarkt, uremi, cancer, metastaser.

Inflammatoriske sykdommer med perikarditt; 

Røntgen: Perikarditt som debutsymptom ved ved SLE. Samme pasient som i bildet ovenfor (EKG).

Symptomer

Smerte er vanligste symptom ved akutt perikarditt (>95%) som har sammenheng med at perikard er godt innervert. Smerten er retrosternalt og skarp med varierende intensitet. Den kan stråle ut til hals, kjeve eller arm, slik som ved myokardiskemi, men responderer ikke på nitroglyserin. Forverring når pasienten ligger flatt, hoster eller ved inspirasjon og lindring i sittende flektert stilling er typisk: “må sitte oppe hele natten”. Også feber er vanlig. Smerte kan være mindre fremtredende ved inflammatorisk perikarditt. Dyspne, utmattelse, hypotensjon ses ved perikard tamponade. Illustrasjon: Maharaj SS, Chang SM – Pediatric rheumatology online journal (2015). CC BY 4.0

Symptomer og funn Akutt perikarditt Myokard iskemi eller infarkt Lungeemboli

Brystsmerter

Lokalisasjon

Retrosternalt

Retrosternalt

Anteriort, posteriort eller lateralt

Varighet

Timer til  dager

Minutter (iskemi); timer (infarkt)

Timer til dager

Symptom

Skarp, stikkende, noen gang trykkende

Trykkende, tung, klemmende

Skarp, stikkende

Endre ved posisjonsskifte

Forverring liggende, bedring i sittende eller fremoverlent.

Nei

Endres ved respirasjon

Verre

Nei

Fraværende når pasienten holder pusten

Utstråling

Kjeve, hals, skulder, en eller begge armer, trapezius/mellom skulderblad

Kjeve, hals, skulder, en eller begge armer

Skulder

Respons på nitroglyserin

Nei

Bedre

Nei

Klinisk undersøkelse

Friksjonslyd

Forekommer hos 85% av pasientene

Fraværende (dersom ikke også perikarditt foreligger)

Sjelden; 3% av pasientene

Litteratur: Snyder MJ, 2014

Utredning

Pasientene bør utredes med EKG, røntgen thoraks og ekkokardiografi.

Anamnese: Typiske symptomer (se ovenfor), tidligere tilfeller og disponerende tilstander (infeksjon, inflammatorisk sykdom)

Klinisk undersøkelse: Auskultatorisk høres perikard-gnidingslyd hos 35-80%. Denne forårsakes av friksjon mellom perikardlagene i atrial systole. Imidlertid er lyden variabel og ofte bare hørbar i enkelte lokaliseringer og stillinger. Med økende perikardvæske vil gnidningslyden forsvinne. Klinisk vurderes også tegn til infeksjon, inflammasjon, pleuravæske og andre funn som ved systemsykdom.

Laboratorium: SR, CRP, leverenzymer, leukocytter med differensialtelling, trombocytter, perifert blodutstryk, elektroforese, AST, ANA, ANCA, virusantistoffer, clamydia pneumonie, Urin

Bildediagnostikk omfatter ekkokardiografi, røntgen eller CT thoraks, MR av hjertet

EKG: Patologiske funn hos > 50% med ST-elevasjon i akutt staidum, T-inversjoner senere i forløpet.

Spesielle undersøkelser: Perikardiocentese med analyse av perikardvæske: leukocytter, cytologi

Differensialdiagnoser

Angina pectoris / myokardiskemi, myokardinfarkt, refluks med øsofagitt, gastritt eller ulcus ventriculi, pleuritt, pneumoni, lungeemboli, pneumothoraks, aortadisseksjon, øsofagusruptur (Gibbons RJ, 1999).

Behandling

Tiltak mot ev. bakenforliggende sykdom er viktig. NSAIDs mot smerter er vanligste symptomlindrende tiltak. Ved idiopatisk eller viral perikarditt  kombineres ofte NSAIDs (for eksempel ibuprofen  600-800 mg x 3) med Kolkisin tabletter (for eksempel 0,5 mg x 2 ved vekt >70 kg, 0,5 mg x 1 ved lavere vekt). Ved viral perikarditt vil symptomene oftest gå tilbake etter to ukers behandling. Kolkisin brukes også ved residiverende perikarditt som ikke responderer tilstrekkelig på NSAIDs i monoterapi. Kortikosteroider som prednisolon er ikke første-valget, men kan være nødvendig i noen tilfeller (Snyder MJ, 2014). Steroid-avhengig residiverende perikarditt kan ha nytte av supplerende immunsuppressive legemidler som azathioprin, IVIG eller anakinra ( IL-1 reseptor antagonist) for å redusere behovet for kortikosteroider (Finetti M, 2014). Medikamentene reduseres og avsluttes når tilstanden er falt til ro. Se også Imazio M, UpToDate, 2022.

Litteratur

Dababneh E, 2021

Imazio M, 2015

Snyder MJ, 2014

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book