170 Opportunistiske infeksjoner

Øyvind Palm

Pasienter som bruker effektive remisjonsinduserende medikamenter mot revmatisk sykdom er utsatt for økt infeksjonsrisiko. Ved bindevevssykdommene systemisk lupus (SLE) og myositt er denne forekomsten beregnet til 26-50% (Marie I,  2001; Dankó K, 2004; Zandman-Goddard G, 2005). De vanligste bakteriene som lar seg behandle med konvensjonelle antibiotika. Verre er det at opportunistiske infeksjoner er overrepresentert blant disse pasientene, og at slike infeksjoner er vanskeligere å diagnostisere og behandle.

Opportunistiske infeksjoner oppstår oftest tidlig i sykdomsforløpet, men senere manifestasjoner kan ikke utelukkes. Infeksjoner bidrar til de vanligste dødsårsakene ved systemiske bindevevssykdommer og vaskulitt (Garen T, 2019).

Definisjon

CT-bilder viser Pneumocystis pneumoni hos 82 år gammel kvinne med revmatoid artritt (RA) immunsupprimert med takrolimus og metylprednisolon

En mikroorganisme som bakterie, virus, sopp, parasitt som vanligvis ikke medfører sykdom kan ved et svekket immunsystem medføre en opportunistisk infeksjon. Illustrasjon: Kato M, Tobino K, Fujimoto Y, Kobayashi I, Sugano K, Tokuda H, Ienaga H, Takahashi K  BMC research notes (2013) CC BY 2.0.

Patogenese

Opportunistiske infeksjoner ses innen revmatologi i ulike sammenhenger:

Epidemiologi

Risikoen for opportunistisk infeksjon er ulik blant de bakenforliggende revmatiske sykdommene. Alder og komorbiditet er dessuten av betydning.

Pneumocystis jiroveci , herpes zoster og tuberkulose medfører infeksjoner særlig ved myositt, inklusiv antisyntetase syndromet, samt ved SLE og ANCA-vaskulitt. Typisk relatert til remisjonsinduserende, immunsuppressive legemidler.

Det likevel gjort lite forskning på forekomst og fordeling av opportunistiske infeksjoner blant pasienter med revmatiske sykdommer. En nasjonal kohorte-studie fra Taiwan viste imidlertid at risikoen var størst ved myositt, etterfulgt av SLE, systemisk sklerose, revmatoid artritt (RA) og primært Sjøgrens syndrom. De viste også at risikoen var størst det første året fra diagnose med gradvis avtakende deretter (Chung-Yuan Hsu, 2019).

Systemisk lupus (SLE)

SLE pasienter har klart økt risiko for opportunistiske infeksjoner. I har i utgangpunktet foreligger ofte redusert immunforsvar som omfatter immunologiske defekter i komplementsystemet, påvirket kemotaksis og fagocytose. I tillegg øker infeksjonsrisikoen ved når bruk av kraftige immunosuppressive medikamenter og hospitalisering er nødvendig (Chung-Yuan Hsu , 2019).

Myositt

Det er flere årsaker til opportunistiske infeksjoner også ved myositt. Alvorlige sykdomsmanifestasjoner i lunger foreligger hos 40–65% med myositt, inklusiv antisyntetase syndromet (Fathi M, 2004), og pasienter med  interstitiell lungesykdom er mer mottakelige for luftveisinfeksjoner med blant annet mykobakterier og aspergillus som er opportunistiske mikrober. I tillegg er behovet for immundempende medikasjon ofte stort, særlig det første året fra diagnose. Ytterligere infeksjonsrisiko foreligger ved myositt-relaterte svelgevansker og aspirasjon, eller når sykdommen er assosiert med malignitet, slik som dermatomyositt blant voksne.

ANCA-vaskulitt

Ved ANCA-vaskulitter og polyarteritis nodosa (PAN) foreligger en klart økt risiko for alvorlige infeksjoner, inklusiv opportunistiske. Nordamerikanske data viste klart økt dødelighet både ved MPA- og PR3 assosiert ANCA-vaskulitt med standard mortalitets ratio (SMR) på henholdsvis 16,4 og 6.5. (Wallace Zs, 2019). Hovedårsaker antas å være den immunsuppresiv induksjonsbehandling kombinert med at pasientene ofte er i høyre aldersgrupper med svekket immunsystem og  komorbiditet.

Forekomst ved immundempende behandling

Eksempler på immundempende anti-revmatologisk behandling som øker risiko for opportunistiske og andre infeksjoner:

Diagnostikk

Generell del

Anamnese omfatter tidligere infeksjoner, komorbiditet, medikasjon, reise-anamnese og andre risiko-situasjoner for smitte. Nattesvette, målt feber. Symptomer fra luftveier, mage-tarm, urinveier, hud, nervesystem, muskel-skjelett-system. Anamnesen skal dekke risikofaktorer for infeksjon.

Klinisk undersøkelse skal være generell indremedisinsk (lunger, hjerte, gastro-intestinalt, nervesystem, hud, øyne, ØNH) og revmatologisk. Den kliniske undersøkelsen omfatter puls, BT, pustefrekvens, oksygenmetning og perifer sirkulasjon (kapillærfylning normalt ≤2 sekunder).

Orienterende blod- og urin-prøver:  Hb, hvite, nøytrofile, lymfocytter, trombocytter, CRP (prokalsitonin hvis tilgjengelig), kreatinin, leverenzymer, Na, K.  Andre prøver (venøs syre-base status) på indikasjon. Urin-stix, mikroskopi og dyrkning.

Blodkultur: Tas fra CVK. Bakteriologisk prøve av CVK innstikk hvis det ikke er helt tørt og fra alle andre mulige infeksjonsfoci.

Mikrobiologiske prøver: Prøvetakning til virusdiagnostikk er aktuelt ved luftveissymptomer og/eller sår. Bakteriologiske prøver fra nese, hals, urin og avføring bestilles på klinisk indikasjon.

Bildediagnostikk: CT eller HRCT lunger

Målrettet undersøkelse

Sopp og mykobakterier ved dyrkning (spesialfarging), histologi, biopsi, eller PCR. Antistoff kommer sent i forløpet (særlig hos immunsupprimerte). PCR, ELISA, direkte immunfluorescens gir raskt svar og rekvireres når mulig. Parasitter kan påvises ved biopsi fra sårkant (leishmaniasis), blod (Chagas sykdom), avføring (cryptosporoidose). Eosinofili i blodet kan forekomme. Ikke glem utredning ved mulig malaria og andre tropesykdommer.

Munn og genitalier

  • Herpes (ulike typer) kan forårsake hyppige og uttalte sår i og rundt munnen, eller små, smertefulle blemmer
  • Soppinfeksjoner (candida)

Hud

  • Herpes zoster

Lunger

  • CT (HRCT) av lunger
  • Bronkoskopi med undersøkelse av BAL-væske (pneumocystis diagnostikk)
  • Atypiske mykobakterier kan angripe lungene, men også tarm, beinmarg, lever og milt
  • Tuberkulose ved hoste og nattesvette må utelukkes
  • Soppinfeksjon

CNS

  • MR med kontrast av hjernen:
    • Encefalitt?
  • Spinalvæskeundersøkelser
  • Herpes simpleks og zoster
  • Mykoser, systemiske
  • Toksoplasmose kan være årsak til feber, eksem, hoste, hodepine, kramper, forvirring, synsforstyrrelser og afasi

Gastrointestinalt

  • CT abdomen (differensialdiagnose lymfom-feber)
  • Rektalpensel (vankomycin resistente enterokokker, VRE)
  • Avføring (clostridium)
  • Cytomegali-virus (CMV) kan forårsake diaré og smerter i magen.

Urinveier

  • Dyrkning og PCR av urin

Øyne

  • Cytomegali-virus kan angripe mange organer, men særlig øyne
  • Nedsatt syn, tap av sentralsynet eller i verste fall blindhet

Opportunistisk infeksjoner

En studie fra USA ( Baddley JW,  2014) bekreftet at pasienter behandlet med TNF-hemmere (biologiske legemidler) var mer utsatt for opportunistiske infeksjoner. Følgende ikke-virale infeksjoner ble registrert (stigende rekkefølge):

Pneumocystis (PCP) (20%)

  • Soppinfeksjon. Angriper særlig lungenes basale deler. Friske personer kan være bærere av pneumocystis uten å ha symptomer (eller trenge behandling)
    • Nattesvette, vekttap, tørrhoste, dyspne
    • Debut etter behandling med Prednisolon mer enn 15-20mg/d, rituximab (Rixathon, MabThera) eller Sendoxan

Nocardiosise/actinomycose (12,15%)

  • Gram-positive bakterier
  • Pneumoni; langsom progredierende
  • Encefalitt

Tuberkulose (12,5%)

  • Mycobacterium tuberculosis
  • Oftest lunger

Histoplasmose (11,3%)

  • Soppinfeksjon som er lite aktuell i Europa. Ses i USA, særlig i Ohio og Mississippi River Valleys.
  • Pneumoni med noduli.
  • Artritt

Ikke-tuberkuløse mykobakterier (11,3%)

  • Mycobacterium avium complex (MAC) er vanligste organ
  • Lunger
  • Ledd

Salmonellose (10%)

  • Salmonella-bakterier
  • Abdominale kramper
  • Feber
  • Diare

Listeriose (5%)

  • Bakterie-infeksjon (listeria monocytogenes) som oppstår etter inntak av infiserte matvarer
  • Infeksjon under svangerskap kan medføre infeksjon hos den nyfødte eller dødfødsel.
    • Feber
    • Diare og oppkast
    • Vertigo
    • Artralgi og myalgi
    • Meningitt, encefalitt

Legionellose (5%)

  • Legionella-bakterier som forårsaker legionær sykdom eller Pontiac feber.
  • Feber, frost-anfall (feberfrysninger)
  • Muskelsmerter, hodepine, utmattelse
  • Thoraks-smerter, hoste (tørrhoste eller med litt ekspektorat)
  • Magesmerter og diare
  • Nyrebetennelse (glomerulonefritt)
  • DIC (blødninger)
  • Rabdomyolyse
  • Mental forvirring/nevropati

Kryptokokk infeksjon (3,8%)

  • Mykose (Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gattii)
  • Den initiale infeksjonen i lungene gir vanligvis ingen symptomer
  • Hjernehinnebetennelse (meningitt)
    • Diffuse symptomer gjør at det ofte går fra uker til måneder før diagnosen stilles

Endemisk Mykose (1,3 %)

  • Hud og slimhinner

Toksoplasmose (1,3%)

  • Parasitt-sykdom forårsaket av Toxoplasma gondii. 
  • Influensa-lignende symptomer
  • Hevelse i lymfeknuter.
  • Infeksjon under svangerskap kan medføre fosterskade.

Coccidioido-mykose (1,3%)

  • Lite aktuell i Europa. Ses i Sørvestlige USA
  • Forårsaker San Joaquin Valley fever
  •  feber, host, pleuritt, erythema nodosum, meningitt

Blastomykose (1,3%)

  • Lite aktuell i Europa. Ses i østlige deler av USA
  • Feber, artralgi, myalgi

Aspergillose (1,3%)

  • Mykose
  •  Luftveisinfeksjon med langvarig, antibiotika resistent feber og hoste.
    • Nese
    • Bihuler
    • Øreganger (Singapore ear)
    • Lunger
    • Aspergillom: kolonier i lunger og bihuler

Aktuelle infeksjoner, inklusiv virus (alfabetisk)

  • Adenovirus
  • Aspergillose (se ovenfor)
  • BK-virus
  • Candidiasis
  • Chikungunya
  • Clostridium difficile
  • Cryptococcus infeksjon (se kryptokokkinfeksjon ovenfor)
  • Cryptosporidiosis parasitt
  • Cytomegalivirus (CMV)
  • Epstein Barr virus (EB)
    • Kan utløse MAS/HLH hos disponerte
    • Mononukleose
  • Giardiasis parasitt
  • Hepatitt B
  • Hepatitt C
  • Herpes simpleks
  • Herpes Zoster (“helvetesild)
  • HIV
  • JC-virus (JCV) og PML infeksjon (progressiv multifokal leukoencefalopati) (OBS! ved rituksimab)
  • Legionella (se ovenfor)
  • Listeriose (se ovenfor)
  • MRSA (Methilicin resistente stafylokokkus aureus)
  • Mykobakterier (se ovenfor)
  • Mykoplasma
  • Mykoser (se ovenfor)
  • Nocardiose (se ovenfor)
  • Parvovirus B 19
  • Pnemocystis (se ovenfor)
  • Pneumokokker
  • Pseudomonas
  • Q-feber
  • Salmonellose (se ovenfor)
  • Toksoplasmose (se ovenfor)
  • Trikinose
  • Tuberkulose (Tbc, se ovenfor)
  • Ureaplasma urealyticum
  • Vankomycin resistente enterokokker (VRE)

Forebyggende tiltak

Før oppstart av immundempende behandling som MabThera / Rixathon (rituximab), RoActemra (tocilizumab) og en del andre biologiske medikamenter er det vanlig å utelukke tegn til infeksjoner med blodprøver:

Vaksinering mot pneumokokk-infeksjon (vaksine mot lungebetennelse) og influensa er ofte et godt forebyggende tiltak

Profylaktisk antibiotika mot pneumocystis med Bactrim eller Dapson (ved sulfa-allergi) dersom pasienten får tung immunsuppresjon (rituksimab, cyklofosfamid, prednisolon mer enn 30mg/dag over flere uker eller kombinasjonsbehandlinger)

Behandling

Antibiotika er essensielt. Valget er avhengig av mistenkt eller påvist mikrobe. Ved kjent kolonisering med en problemmikrober som MRSA, VRE, ESBL bør empirisk behandling dekke for disse mikrobene. Det anbefales å rådføre seg med infeksjonsmedisiner, samt følge lokale prosedyrer ved eget sykehus.

Blant antibiotika som brukes er ulike kombinasjoner av ampicillin og gentamicin, penicillin og gentamicin, piperacillin/tazobactam. Meropenem med vankomycin. Også linezolid, 3. generasjons cefalosporin (f.eks cefotaksim), amoksicillin/klavulansyre og ciprofloksacin. Trimetoprim-sulfa iv, metronidazol po/iv. Soppbehandling. For spesifikke valg og dosering anbefales annen litteratur.

Litteratur

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book