251 Oppfølging under behandling (REV 013, REV 015, REV 033)

Øyvind Palm

Læringsmål REV 013, REV 015, REV 033

Hensikt med oppfølging under behandling

Hensikten med å følge opp pasienten er flere.

  • Justere behandlingen slik at sykdommens aktivitet og progresjon er fraværende eller lavest mulig,
  • Kartlegge eventuelle bivirkninger.
  • Vurdere om på forhånd fastsatte behandlingsmål oppnås
    • Behandlingsmålene kan omfatte reduksjon av utmattelse/fatigue og høy sykdomsaktivitet. I mange tilfeller forløper imidlertid fatigue/utmattelse uavhengig av andre symptomer og undersøkelsesfunn (Uhlig T, 2018) og kan i blant være betinget i depresjon (Michelsen B, 2017).
  • Vurdere om komorbiditet oppstår og om denne skal påvirke anti-revmatisk behandling.
  • Vurdere om pasienten tar medikamentene som forskrevet
  • Avslutte behandlingen når det ikke lenger er behov eller den er ugunstig
Det er en spesialistoppgave å vurdere når behandlingen med DMARDs skal starte, men også når den skal avsluttes.
  • Ved aktiv sykdom anbefales kontroll hos spesialist eller spesialavdeling regelmessig.
    • Hensikten er å justere behandlingen etter sykdomsaktivitet og ev. komplikasjoner slik at en oppnår behandlingsmålet raskest mulig og med færrest mulige bivirkninger.
    • Tett revmatologisk oppfølging under perioder med høy sykdomsaktivitet er vist å bedre prognosen (Burmeister GR, 2017).
  • Når remisjon eller lav sykdomsaktivitet er nådd, følges sykdommen opp for eksempel hver 3-12 måned så lenge det er behov for sykdomsdempende behandling (Smolen JS, 2016, EULAR).
  • Dersom sykdommen er i vedvarende remisjon uten DMARDs eller annen sykdomsdempende behandling, velger en ofte å avslutte oppfølgingen hos spesialist. Kliniske undersøkelser av ledd (leddstatus) er da essensielt ved artritt for vurdering av sykdomsaktivitet. Supplerende undersøkelse med ultralyd kan avdekke subkliniske forandringer, men er mer resurskrevende og fører ikke til bedre resultater (Sundin U, 2020).

Kirurgi og medikasjon

Biologisk behandling velger en ofte å stanse kort tid før større inngrep, slik som hofte- eller kneproteser og påbegynnes igjen når sårtilhelingen er begynt. Om mulig, anbefales å stanse behandlingen med biologisk legemiddel noen uker før inngrepet. Medikamentene har forskjellige virkningstider. Det er derfor anbefalt å stanse TNF-hemmere avhengig halveringstiden (stanse 4-5 ganger halveringstiden) for det enkelte medikament (referanse: Radfar L, 2017):

  • Etanercept (Enbrel, Benepali): 2 uker før inngrep
  • Adalimumab (Humira): 6-8 uker før inngrep
  • Infliksimab (Remicade, Rixaton): 4-6 uker før inngrep

Etter en operasjon begynnes behandlingen når infeksjonsfaren er over, ofte etter 2-3 uker. Ved akutte situasjoner eller stor sykdomsaktivitet må individuelle tilpasninger gjøres. Noen pasienter har  såpass stort behov for vedvarende medikasjon at behandlingen kontinueres til tross for kirurgiske inngrep.

Annen sykdomsmodifiserende behandling (DMARDs) kontinueres dersom de ikke interferer med andre medikamenter som gis før-, under – eller etter det kirurgiske inngrepet. Dette gjelder metotreksat (MTX), leflunomid (Arava), hydroksyklorokin (Plaquenil), azathioprin (Imurel), ciclosporin (Sandimmun Neoral), takrolimus, mykofenolat mofetil (CellCept).

Måleverktøy for sykdomsaktivitet, skade, symptomer med mere

Sykdomsaktiviteten vurderes ved anamnese, klinisk undersøkelse og blodprøver med CRP eller senkningsreaksjon (SR). Noen bruker i tillegg standardiserte verktøy som DAS 28, SDAI eller CDAI. Disse baseres blant annet på antall hovne og ømme ledd, smerteskala, CRP og/eller SR, legens og pasientens vurdering. Det kan anses som en ulempe at subjektive mål inngår i skåringene. Spørreskjema der pasienten selv estimerer sin sykdom (patient-reported outcome measures = PROMS) som Rheumatoid Arthritis Impact of Disease (RAID) -score brukes i økende grad (Holte K, 2018).

I regi av OMERACT er det utviklet et skåringssystem (RAMRIS) for MR (Østergaard M, J Rheum 2017). Tilsvarende for ultralyd: Ultralyd metode og atlas ved RA: Hammer HB 2011.

EULAR outcome measure libary (OML) er en samling aktuelle måleverktøy for mange ulike revmatiske sykdomemr og symptomer.

Retningslinjer

Vennligst les også:

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book