183 Nyrer og Revmatisk sykdom (REV 027, REV 132-REV 149)

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Glomerulum med sentral nekrose og halvmåne-dannelse ved ANCA-vaskulitt.

Læringsmål REV 027, REV 132-REV 149

Definisjon

Nyrene er avgjørende for væske- og elektrolytt-balansen i kroppen, utskillelse av medikamenter og produksjon av erythropoietin, 1,25 vitamin D og renin. For filtrasjon og sekresjon er nyrenes glomeruli ansvarlige.

Mange av de inflammatoriske revmatiske sykdommene medfører nyre-manifestasjoner.  Iblant er disse milde og uten avgjørende prognostisk betydning, mens ved andre er nyre-manifestasjoner avgjørende for valg av behandling og prognosen. Symptomene initialt er ofte minimale, slik at rutinemessig tester er nødvendig.  Systemisk lupus erythematosus (SLE), systemisk sklerose og ANCA vaskulitt har karakteristiske nyre-manifestasjoner, men også ved artritt-sykdom som revmatoid artritt (RA) og urinsyregikt kan nyrene angripes (vennligst les mer nedenfor). Illustrasjon: Greenhall GH, Salama AD – Clinical kidney journal (2015). CC BY-NC 4.0

Nyresvikt

Nyresvikt har mange årsaker og forskjellige forløp. Den kan opptre akutt med destruksjon av nyrevevet/glomeruli i løpet av få dager. Hvis nyrefunksjonen faller til under 5% (og eGFR<15), er dialyse nødvendig. Kronisk nyresvikt oppdages ofte sent i forløpet, uten forutgående mistanke om nyresykdom, eller i forbindelse med helseundersøkelse, der forhøyet blodtrykk eller protein i urinen gir mistanke om nyrelidelse. Ved kronisk nyresvikt kan substitusjon av hormonene erythropoietin, 1,25 vitamin D være nødvendig.

Årsaker til nyresvikt

  • Glomerulonefritt og andre sykdommer i selve nyren påvises ved nyrebiopsi
  • Sviktende blodtilførsel ved alvorlig væskemangel, alvorlig blodtrykksfall, tromboemboli eller anafylaktisk sjokk
  • Manglende avløp fra nyren, for eks. ved retroperitoneal fibrose (i noen tilfeller IgG4 relatert sykdom), nyresten eller kreft

 Symptomer på nyresvikt

Ødem skyldes forstyrrelser i væske-, salt- og syre-basebalansen med unormal væske-opphopning. Vanligvis er utskillelsen av protein i urinen høy og albumin/protein i serum derfor lavt.

Symptomer på manifest nyresvikt

  • Anemi utvikles fordi utskillelsen av erythropoietin (EPO) faller.
  • Hevelse rundt øyne (ødem)
  • Hjerte-karsykdommer (ved langvarig kronisk nyresvikt)
  • Hovne ben (ødem)
  • Hud-kløe
  • Kvalme, dårlig appetitt og brekninger
  • Osteoporose pga. forstyrrelser i omsetningen av vitamin D.
  • Tretthet

Felleskatalogen 2020 

Undersøkelser ved nyresvikt

  • Urinprøver: Proteinuri (protein/kreatinin-ratio), erytrocytturi, celle-sylindre ved mikroskopi
  • Blodprøver: Kreatinin, eGFR, Albumin, elektrolytter
  • Blodtrykk: Hypertensjon
  • Ultralyd-skanning og røntgenundersøkelser av nyrene (postrenal svikt).
  • Vevsprøve (biopsi) fra nyren (glomerulonefritt, nefrosklerose, annet.

Blodprøver

Å måle nyrefunksjonen direkte er tidkrevende og vanskelig, så vanligvis estimeres GFR ut fra serum-kreatinin. For å gjøre tolkningen av kreatinin-verdier lettere er det laget ulike formler der en estimerer GFR (eGFR) for ulike kreatinin-verdier hos pasienter med ulik alder og kjønn. For unge, friske personer er normalt GFR i området 120-130 ml/min. Lave verdier av eGFR øker risikoen for raskere fall i nyrefunksjon, og kan også påvirkes av interkurrente ikke-renale tilstander. Derfor bør eGFR <60 ml/min/1.73 m2 kontrolleres innen 3 måneder.

Urin

Hematuri, proteinuri, Protein/kreatinin ratio. Kornede sylindre ved urinmikroskopi.

Proteinuri kan måles direkte, men kvantitering krever urinsamling over 24 timer. En enklere metode er å måle albumin eller totalprotein i en tilfeldig urinprøve og så vurdere protein-kreatinin ratio. Grovt sett er døgnutskillelsen i milligram 10 ganger ratioen. Proteinuri foreligger ved ratio > 30. ACE-hemmere og A-II blokkere (angiotensin-blokkere) brukes for å redusere proteinutskillelsen og har da protektiv effekt på glomeruli (Praga M, 2002).

Nefrotisk syndrom

Definisjon på nefrotisk syndrom:

-Total proteinutskillelse mer enn 3g/dag i urin + ødemer og lavt albumin i blodet.

-Manifest glomerulær nyresykdom: Protein/Kreatinin) ratio mer enn 300.

-Terminal nyresvikt / End Stage Renal Disease (ERD): GFR <15 eller behov for dialyse i minsts 30 dager.

-Renal tubulær acidose (RTA) forekommer ved Sjøgrens syndrom og en sjelden gang ved SLE. De fleste har type 1 (hypokalemisk), mens noen få har type 4 (hyperkalemi). Diagnostisk for RTA er manglende evne til a surgjøre urin (furosemid- eller ammonium test). pH i urin vil være > 5,5 i flere målinger, og samtidig kan det sees metabolsk acidose (serum bikarbonat < 21mmol/l og urin citrat/kreatinin ratio < 0,1).

Gradering av nyreskade

Stadium Gradering Glomerulær filtrasjonsrate (ml/min/1,73 m2)
1 Nyreskade >90 + skade
2 Lett redusert nyrefunksjon 60-90 + skade
3 Moderat nedsatt nyrefunksjon 30-60 ± skade
4 Alvorlig nedsatt nyrefunksjon 15-30 ± skade
5 Terminal nyresvikt (ERD) <15 ± skade Behov for dialyse / transplantasjon

Biopsi

Vevsprøvene fordeles på minst to glass:

1) glass med formalin for lysmikroskopi og immunfluorescens.

2) I tillegg legges vev på 2% glutaraldehyd for elektronmikroskopi.

Fibrinoid er et ekstracellulært inflammatorisk eksudat (fibrin, serumproteiner, immunaggregater og ekstracellulære matriksproteiner som for eksempel fibronektin).

Nekrose er neutrofile infiltrater med karyorrhexis (fragmenter av cellekjerner), fibrin eksudater og diskontinuiteter i basalmembranen.

Hematoksylinlegemer er dannet av degenerert materiale fra cellekjernen. Sees hos bare 25 %, men er diagnostisk for SLE.

Risiko for større blødninger relatert til nyrebiopsi er funnet å være 2,2% og behov for blodtransfusjon i den sammenheng 1,8% (Lees JS, 2017).

Klassifisering av nefritt (International sosciety of nefrology (2003)

Histologisk klassifikasjon Histologiske funn Kliniske kjennetegn
Klasse I Minimal mesangial LN. Det sees normale glomeruli ved lysmikroskopi med mesangiale (mesangial-cellene er karenes støtteceller) depoter ved lmmunfluorescens Minimale, ikke indikasjon for biopsi
Klasse II Mesangial proliferative LN. Mesangial hyper-cellularitet. Hematuri, lavgradig proteinuri; nyresvikt, nefrotisk syndrom er uventet
Klasse III Fokal LN. Rammer <50% av glomeruli. Celleproliferasjon, lymfocyttinfiltrater, halvmåner. Hematuri, proteinuri, nyresvikt. Nefrotisk syndrom er ikke uvanlig.
Klasse IV Diffus LN. Rammer >50% av glomeruli. Hematuri, proteinuri, nyresvikt. Nefrotisk syndrom er ikke uvanlig.
Klasse V Membranøs LN. Gir ofte nefrotisk syndrom. Hematuri sjelden. Evt. hypertensjon. Behandles ofte med ciclosporin A. Man ser ofte kombinasjon av klasse V og III, samt klasse V og IV. Proteinuri, ofte nefrotisk syndrom;. Hematuri forekommer. Nyresvikt er uvanlig.
Klasse VI Avansert sklerotisk LN. 90% eller flere av glomeruli er skleroserte. Nyresvikt. Proteinuri og hematuri er vanligvis tilstede.

Weening JJ . J Am Soc Nephrol 2004. Almaani S, Meara A, 2017

Amyloidose

Sekundær amyloidose (AA) kan oppstå ved inflammasjon over tid ved mange revmatiske sykdommer som revmatoid artritt (RA), Bekhterevs / ankyloserende spondylitt, Sjøgrens syndrom, familiær Middelhavsfeber (FMF), men også Crohns sykdom, ulcerøs kolitt, tuberkulose, osteomyelitt, bronkiektasier og noe typer malign sykdom (Hodgkins). Typisk er ekstracellulært nedslag av amyloide fibriller sammensatt av fragmenter av serum amyloid A (SSA) protein. Protein-utskillelse er typisk. Denne kan øke over tid slik at nefrotisk syndrom med hypoproteinemi med ødemer kan utvikle seg (Lachmann HL, NEJM, 2007).


ANCA-vaskulitt (GPA, MPA, EGPA)

Ved ANCA-vaskulitt kan nyresvikt forårsakes av pauciimmun nekrotiserende glomerulonefritt med halvmåner og ved raskt progredierende glomerulonefritt (RPGN, rapid progressive glomerulonephritis) (Falk RJ, 1990). Den pauciimmun glomerulonefritten er forskjellig fra lupus-nefritt (se ovenfor) ved at immunglobulin-nedslag eller komplement er fraværende.


Antifosfolipid syndrom og TTP/HUS og nyrene

Akutt nyresvikt utvikles oftest I relasjon til kapillære mikrotromber ved TTP/HUS eller tromber i nyrearterier eller vener.


Bekhterevs / ankyloserende SpA og psoriasisartritt og nyrene

IgA nefropati kan påvises en sjelden gang ved SpA. Bekhterevs med lang sykdomsvarighet er assosiert med amyloidose i nyrer (Singh, G, 2007).


IgA-Vaskulitt (Henoch-Schönlein) og nyrene

Nyre-affeksjonen varierer. Blant barn angripes nyrer vanligvis kortvarig og mildt, selv om alvorlige former også er beskrevet. Voksne med IgA vaskulitt får oftere mer manifest nyre-affeksjon. Typisk påvises mikroskopisk-makroskopisk hematuri og lav-gradig proteinuri. Sjeldnere utvikles nefrotisk syndrom (vennligst se definisjon ovenfor). Nyre-manifestasjoner kan oppstå før hud-symptomer.

Histologisk ses IgA nefritt med et varierende morfologisk bilde, fra fokal mesangial proliferativ glomerulonefritt til nekrotiserende form med halvmåne dannelse. Mest typisk er mesangialt IgA nedslag (Niaudet P,  1993).


Kryoglobulinemi vaskulitt og nyre-manifestasjoner

Ved kryoglobulinemi kan nefritt, hypertensjon og nefrotisk syndrom forekomme  Progresjon til nyresvikt er beskrevet hyppigst blant menn og eldre personer. Nyrebiopsi viser oftest ved type II mixed kryoglobulinemi en membran-proliferativ glomerulonefritt med markert infiltrasjon av neutrofile leukocytter og monocytter og dobbelt-kontur av basalmembraner («fingerprints») ved elektronmikroskopi.


MCTD og nyresykdom

Membranøs glomerulopati eller mesangial proliferative glomerulonefritt er de vanligste nyremanifestasjonene ved MCTD. Diffus proliferative glomerulonefritt, vaskulær eller glomerulær sklerose er sjeldnere. Klinisk påvises proteinuri, sjeldnere erythrocytturi. Nefrotisk syndrom og kronisk nyresvikt er beskrevet, men ved slike symptomer er SLE viktig å utelukke (Maldonado ME,  2008). Noen med MCTD har systemisk sklerose-lignende sykdom og kan utvikle skleroderma renal krise.


Polyarteritis nodosa (PAN)

Polyarteritis nodosa (PAN) er ofte ledsaget av hypertensjon. Redusert nyrefunksjon er sannsynligvis forårsaket av iskemisk nefropati. Angiografi kan påvise multiple stenoser og mikroaneurismer i viscerale- eller nyre-arterier. Nyreinfarkter og parenkym-arr på grunn av arterielle stenoser medfører nyresvikt. Ruptur av aneurismer er sjelden, men kan forårsakes av nyrebiopsi. (Lhote F. 1998).


Medikamenter


Revmatoid artritt (RA) og nyresykdom

Glomerulonefritt er sjelden ved revmatoid artritt (RA). Mesangial proliferativ, membranøs glomerulonefritt og halvmåne-glomerulonefritt er beskrevet, men vanligvis uten klinisk betydning (Karie S, 2008). Også IgA nefropati er også beskrevet. Man kan påvise proteinuri og isolert hematuri. Sekundær amyloidose og medikament-indusert nyre-skade er de vanligst årsaker til redusert nyrefunksjon ved RA.


Sjøgrens syndrom og nyre-manifestasjoner

Ved Sjøgrens syndrom ses akutt interstitiell nefritt som kan skyldes nedsalg av immunkomplekser langs tubulær basalmembran, slik som ved SLE. En bør diagnostisk vurdere om sekundært Sjøgrens syndrom ved SLE foreligger. Urin og nyrebiopsi for nærmere avklaring kan være aktuelt.

Ved primært Sjøgrens syndrom kan en histologisk finne nefritt med kronisk fokal lymfocytoplasmatiske infiltrater, hovedsakelig T-lymfocytter. Glomerulær skade er uvanlig. Urinen kan være nærmest normal med bare lett proteinuri eller leukocytt-uri. Renal tubulær acidose, glykosuri tross normalt blodsukker, Nefrogen diabetes insipidus og Fanconi syndrom (renal tubulær acidose, glykosuri, aminosyreuri) (Bossini N, Savoldi S, 2001; Maripuri S, Grfande JP, 2009). Tubulo-interstitell nefritt kombinert med uveitt refereres som TINU syndrom (Amaro D, 2020).


Systemisk lupus (SLE) og nyresykdom

Blant alle SLE-pasienter har 16 % nefritt ved sykdomsdebut. Komplikasjonen utvikles oftest innen de tre første sykdomsårene. Klinisk vil 30-50 % ha nyreaffeksjon etter 5 år. Ved autopsi eller ved elektron-mikroskopi har omtrent alle forandringer i glomeruli. Mest utsatt er asiater og sorte med anti-DNA og/eller antifosfolipid-antistoff.


Systemisk sklerose, diffus form

Ved systemisk sklerose påvises nyre-manifestasjon hos 60-80% i autopsi-studier (Progorevisi A, 2006). Milde symptomer og funn, slik som lavgradig proteinuri, hypertensjon eller lett forhøyet serum-kreatinin er vanligvis ikke alvorlige symptomer og sjeldent tegn på progredierende nyresvikt.

Skleroderma renal krise (SRC) / nyrekrise er derimot svært alvorlig og manifesterer seg hos 10-20% blant dem med diffus form av systemisk sklerose innen første fem år av sykdommen (Penn H, Howie AJ, 2007). Høye doser (>15mg/d) av prednisolon eller tilsvarende kortikosteroider, ciklosporin A og forekomst av anti-RNA polymerase III antistoff er klare risikofaktorer.  Skleroderma renal krise er en form for trombotisk mikroangiopati i likhet med TTP/HUS og malign hypertensjon. ACE hemmere er viktigste medikamenter i behandlingen av SRC.

Takayasus arteritt

Takayasus arteritt er sjelden assosiert med glomerulonefritt, i så fall mild mesangial proliferasjon. Nyrearterie-stenoser er derimot en vanlig komplikasjon som kan medføre redusert nyre-perfusjon og hypertoni (Chugh KS,1992). AA amyloidose er en sjelden komplikasjon etter langvarig inflammasjon.


TINU syndrom

Assosiert med uveitt og andre øye-manifestasjoner


Urinsyregikt

For vel 50 år siden var urinsyregikt en av de vanligst årsakene til nyresvikt blant middel-aldrende menn. Bedre helse og effektiv medikamentell forebygging gjør at massiv forhøyet urinsyre i serum som overbelaster nyrenes filtrasjonsrate og medfører akutt nefropati sjelden ses uten spesiell bakenforliggende årsak. Typisk er celledød som fri-setter urinsyre ved kreft-behandling (lymfom, myeloproliferative sykdommer). Urinsyre krystaller i nyre-tubuli kan blokkere og medføre tubulær nekrose, inflammasjon og akutt nyresvikt. Nyrene er forstørret og ved ultralyd fremstår de som lyse. Nyresten er vanligere ved hyperuremiske syndromer som Lesch-Nyhan syndrom, HPRT kangely, PRPS hyperaktivitet, glycogenosid type I/glyco­gen lagringssykdom type I (Jureca A, 2009).


Litteratur

Norsk legemiddelhåndbok

Horak P, 2013

Saccon F, 2018

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book