49 Nyoppståtte bindevevssykdommer. Behandling og behandlingsmål REV 032

Tidlig systemisk bindevevssykdom

Øyvind Palm

Læringsmål REV 032

De første symptomer på systemisk bindevevssykdom er  alltid vanskelig å gjenkjennes. Likevel kan debutsymptomer kan være første karakteristisk trekk i den spesifikke diagnosen eller diffuse tegn på en systemsykdom, som subfebrilitet (37,5-37,9 grader), lav feber (vanligvis under 38-38,5 grader), artralgi eller eksem. Anamnese ved systemiske bindevevssykdommer er omtalt i eget kapittel.

Tidlige suspekte symptomer og undersøkelsesfunn kan også skyldes lignende sykdom eller immunologiske fenomener ved infeksjon, malignitet, metabolsk sykdom og andre, slik at differensialdiagnoser alltid er viktige. Blant bindevevssykdommene er SLE, systemisk sklerose og antisyntetase syndromet viktige diagnoser å stille tidligst mulig i forløpet siden forløpene kan progrediere raskt og alvorlig (vennligst se også akutte bindevevssykdommer med behov for øyeblikkelig hjelp i eget kapittel). Vennligst les også om undersøkelser ved systemiske bindevevssykdommer.

Når systemisk bindevevssykdom er ny-diagnostisert, er neste oppgave å sette mål for behandlingen (“treat to target”).  Disse kan innebære å reversere eller stanse progredierende organ-manifestasjoner, systemisk inflammasjon, bedre spesifikke symptomer eller trappe ned supplerende behandling med kortikosteroider. Behandlingsmål og faglige anbefalinger diskuteres alltid med pasienten etter at adekvat informasjon er gitt. Skriftlig medikament-informasjon for eksempel fra Norsk Revmatologisk Forening kan være en del av dette. Deretter planlegges behandlingen og oppfølgingen. Man tar utgangspunkt i generelle behandlingsretningslinjer og individuell tilpasning. I den sammenheng tas hensyn til den individuelle pasientens alder, vekt, komorbiditet, annen medikasjon og ønsker, inklusiv mulighet for svangerskap.

Udifferensiert systemisk bindevevssykdom

De første symptomer på systemisk bindevevssykdom kan være umulig å innordne en spesifikk diagnose før det har gått opptil et par år. Etter ett års tid vil mange være klassifisert som RA, SLE, systemisk sklerose eller myositt. Udifferensierte tilfeller vil deretter ofte forbli udifferensierte (Wiliams KH, 1999). Noen (6-34%) forblir udefinerte. Planlegging og oppstart av behandling, samt oppfølging retter seg etter den diagnosen tilstanden ligner mest på.


Tidlig systemisk lupus erythematosus (SLE)

Tidlig SLE er viktig å gjenkjenne fordi tidlig behandling hindrer potensielt varige, alvorlige skader. Påvirket allmenntilstand (slapp, redusert appetitt, nattesvette, vekttap), multiple antistoff (ANA, DNA, Sm, C1q) og en eller flere av de punktene nedenfor (Mok CC, 2018)  er suspekt på SLE eller nært forestående sykdomsutbrudd.

Livedo retikularis kan være tidlig symptom på SLE, særlig ved sekundært antifosfolipid syndrom. Ses også ved Sneddon syndrom og DADA2.

Anamnese på tidlig SLE i voksen alder: kvinne, alder <45 år, anamnese på “vokse-smerter” som barn, anamnese på medikamentallergier, anamnese på “epilepsi” som barn.

  • Alopeci
  • Uforklart postpartum feber
  • Residiverende spontanaborter
  • Livedo reticularis ved legeundersøkelsen
  • Tegn på samtidig affeksjon av flere organsystemer
  • Uforklart lymfopeni
  • Positiv immunfluorescens test i hudbiopsi
  • Høy SR, men normal CRP
  • Leukopeni, Anemi, Trombocytopeni
  • Uforklart lave komplement- C3 og/eller C4 nivå
  • Ingen erosiv artritt til tross for artritt i ≥2 år

Illustrasjon: Sajjan VV, Lunge S, Swamy MB, Pandit AM (2015). CC BY -NC-SA 3.0

Diagnose og differensialdiagnoser ved tidlig SLE

Veldefinerte bindevevssykdommer som må vurderes i prosessen med differensialdiagnose inkluderer:

Vennligst se også eget kapittel om differensialdiagnoser og tilsvarende for artralgi og artritt

Behandling av tidlig SLE

Dersom det foreligger tegn til progredierende organ-manifestasjoner er mer spesifikk, immunsuppressiv behandling indisert. Behandlingsmålet inkluderer å lindre, reversere eller stanse symptomer og organ-manifestasjoner.

  • Smertestillende midler som paracetamol og ikke-steroide antiinflammatoriske medisiner (NSAIDs) som ibuprofen for muskel- og skjelettsymptomer .
  • Lokalbehandling med kortikosteroider (kremer eller gel som har betennelsesdempende virkning).
  • Hydroksyklorokin (Plaquenil) vurderes startet i hvert tilfelle fordi medikamentet kan dempe sykdomsutvikling, redusere progresjon og bedre prognosen. Effekten er best på milde manifestasjoner.

For symptomer som ikke reagerer på disse medikamentene, kan kortikosteroider i korte perioder med systemisk inflammasjon brukes. Høye doser kortikosteroider, andre immunsuppressiva (DMARDs) som metotreksat eller azathioprin (Imurel), JAK-hemmere (utprøvende behandling), cytotoksiske midler som cyklofosfamid (Sendoxan) eller biologiske legemidler brukes nesten aldri før tilstanden er mer spesifisert eller ved organmanifestasjoner.


Tidlig systemisk sklerose (SSc)

Kapillaroskopi er ofte tydelig patologisk ved tidlig systemisk sklerose.

Systemisk sklerose kan være vanskelig å diagnostisere i tidlig stadium, før de karakteristiske sykdomstegnene er manifestert. Data fra Canada viser diagnostisk forsinkelse fra debut av Raynauds fenomen på 6,1 år og på 2,7 år fra andre symptomer på SSc (Walker UA, Tyndall A, Ann Rheum Dis, 2007). Illustrasjon: Chojnowski MM, Felis-Giemza A, Olesińska M – Reumatologia (2016). CC BY-NC-SA 4.0

«Very early SSc» 

Tidlige symptomer på systemisk sklerose som inngår i kriterier for tidlig Ssc:

 Avouac J, Fransen J, ARD 2010

Hovne “puffy” fingre og Raynauds fenomen ved tidlig systemisk sklerose.

Supplerende Utredning ved mistanke om tidlig SSc

  • Spesifikke antistoff, inklusiv anti-polymerase III
  • HRCT lunger
  • Rtg. øsofagus eller manometri (dysmotilitet?)
  • Lungefunksjons-tester
  • EKG og ultralyd hjerte / ekkokardiografi (årlig for å utelukke PAH)

Illustrasjon: Romanowska-Próchnicka K, Walczyk M , Olesińska M, 2016. CC BY-NC-SA 4.0

Oppfølging av «Very early SSc»

Ikke alle med «Very early SSc» utvikler typisk SSc. En studie av 66 pasienter viste utvikling til SSc hos 32% etter 31 måneders oppfølging. Kapillaroskopisk megakapillærer var en risikofaktor (Vasile M, 2018;. Cutolo M,  2010)

Differensialdiagnoser ved tidlig SSc

MCTD, udifferensiert systemisk bindevevssykdom (UCTD), primært Raynauds syndrom

  • Capillary leak syndrome: Primært kapillært lekkasje syndrom (uten annen sykdom)
  • Allergisk reaksjon
  • Eosinofil myositt
  • Hypokomplementær vaskulitt / Urtikariell vaskulitt
  • Lipødem (fettansamlinger)
  • Lymfeødem
  • Nyresvikt (Akutt)
  • RS3PE

Capillar Leak Syndrome

Diffus form av SSc kan også debutere med diffuse ødemer som del av et capillar leak syndrome. Årsaken antas å være et samspill mellom immunsystemet og mikrovaskulære strukturer der Transforming Growth Factor-beta (TGF-beta) og Vascular Endothelia Growth Factor (VEGF) medvirker til økt vaskulær permeabilitet og ekstravasering. Ødemer omfatter fingre (puffy fingers), lunger (mattglass) og hjertemuskulatur (MR-undersøkelse). (Bruni C, Frontiers in Immunology, 2018). Noen pasienter merker også subkutane ødemer for eksempel i ansiktet.


Litteratur

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book