254 NSAIDs (REV 015, REV 031)

Øyvind Palm

Læringsmål: REV 015. Revmatologen skal ha god kunnskap om og selvstendig kunne igangsette og følge opp behandling av inflammatorisk revmatiske artrittsykdommer. Ha god kunnskap om aktuelle lokale, nasjonale og internasjonale behandlingsretningslinjer for revmatoid artritt, psoriasisartritt og aksial spondylartritt.
Læringsmål REV 031. Revmatologen skal selvstendig kunne igangsette og følge opp behandling for inflammatorisk revmatiske bindevevssykdommer.

ACT koder (for legemiddelstatistikk)

Definisjon. NSAIDs er blant de eldste medikamentene vi bruker mot smerte, feber og inflammasjon. De virker ved å hemme prostaglandin-syntesen. NSAIDs har en raskt innsettende effekt (timer), men influerer kun på symptomene i inflammasjonsprosessen. De reduserer dermed ikke sykdomsaktiviteten eller sykdomsutviklingen. NSAIDs deles inn i to hovedgrupper: non-selektive og selektive NSAIDs, hvorav den siste gruppen er COX-2 hemmere som består av celecoxib (Celebra) og etorikoksib (Arcoxia).

Virkningsmekanismen til NSAIDs er hemming av enzymet cyclooxygenase (COX). Dette er nødvendig for å konvertere convert araknoidalsyre til tromboksaner, prostaglandiner og prostacycliner. Behandlingseffekten er direkte relatert til virkningen. Tromboksaner er sentrale i trombocytt adhesjon, prostaglandiner forårsaker vasodilatasjon og regulerer kroppstemperatur i hypothalamus og er viktige for smerte / anti-nocisepsjon. COX-1 er et enzym som er fysiologisk til stede uten sykdomspåvirkning. Enzymet opprettholder normal gastrointestinal mucosa barriere, nyrefunksjon og trombocyttaggregasjon. Til forskjell er COX-2 vanligvis ikke til stede i kroppen, med induseres ved en inflammatorisk reaksjon. De fleste NSAIDs hemmer både COX-1 og COX-2. Selektive COX-2 hemmere skiller seg imidlertid fra de non-selektive på bivirkningssiden der COX-2 hemmere gjør mindre skade på mukosa i ventrikkelen og således har mindre risiko for å utløse gastrointestinal blødning (Sostres C, 2010).

Indikasjoner. NSAIDs brukes mot inflammatoriske revmatiske sykdommer med artritt eller spondyloartritt som revmatoid artritt (RA), juvenil revmatoid artritt, mb. Bekhterev/ankyloserende spondylitt, andre akutte inflammasjonstilstander i muskel-skjelettsystemet, artrose, samt uretesmerter (injeksjonsvæske) og postoperativ smerte. Ved revmatoid artritt kombineres NSAIDs ofte med DMARDs. De forskjellige NSAIDs er omtrent likeverdige hva gjelder effekt, men skiller seg i halveringstid. Fordelen med lang virkningstid. For eksempel har piroksikam lang halveringstid (20-70 timer) som gjør at den er effekt gjennom natten og i morgentimene for dem med mest besvær da. Ulempen er økt risiko for bivirkninger, blant annet ved akkumulering ved redusert nyrefunksjon. De ulike NSAIDs har forskjellig grad av hemming av COX-1 og COX-2 enzymene. Dette gjelder også blant de non-selektive: Indometacin og ketoprofen er blant substanser som særlig hemmer COX-1, mens naproksen og ibuprofen er mer nøytrale. Diklofenac hemmer COX-2 mer enn COX I. Etorikoksib (Arcoxia) og celecoxib (Celebra) er selektive hemmere av Cox-2. Disse medikamentene er mer skånsomme mot ventrikkelslimhinnen, men det er påvist at de øker risikoen for hjertekarsykdom mer enn typiske COX-1 hemmere (S. Bacchi, 2012). Arthrotec inneholder diklofenak og misoprostol og kan forsøksvis benyttes hos pasienter som tidligere har hatt ulcus. Tilsvarende, Vivomo inneholder naproksen og esomeprazol. Arthrotec må ikke benyttes under svangerskap (på grunn av innhold av misoprostol som er abortfremmende). Kombineres NSAIDs med syrepumpe-hemmere som esomeprazol (Nexium), kan insidensen av GERD (reflukssykdom) reduseres. Dersom NSAIDs kombineres med prednisolon eller andre kortikosteroider øker risikoen for gastritt og ulcus. Bruk av suppositorier eller enterodrasjerte preparater reduserer ikke risikoen vesentlig for slike uønskede effekter som i stor grad skyldes systemisk effekt på ventrikkelslimhinnen. Valg av medikament, dosering og tidspunkt for medikamentinntak bør justeres etter den enkelte pasients behov, komorbiditet og toleranse. Spesielt bør en være forsiktig ved høy alder (persontilpasset). Ønsker en et velprøvd NSAIDs med nøytral hemming av COX-1 og COX-2 og relativt kort halveringstid, er ibuprofen er godt valg (Varrassi G, 2020). Det anbefales alltid å seponere NSAIDs i korte perioder for å se om effekten av behandlingen fremdeles er til stede.

Bivirkninger

NSAIDS, både COX-1 og COX-2 hemmere har velkjent bivirkningsrisiko fra gastrisk mukosa, nyrene, kardiovaskulære system, lever og blod. Ventrikkelblødninger ses oftest blant pasienter som har hatt symptomer eller funn tidligere, bruker kortikosteroider eller antikoagulantia.

Gastrointestinal blødning. En skal spesielt være forsiktig ved komedikasjon med kortikosteroider, acetylsalisylsyre, Marevan og andre antikoagulanter. Risikoen for blødning er mindre med COX-2 hemmere, men likevel skal forsiktighet utvises. 

Nyresvikt. Hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon kan hemming av prostaglandiner utløse akutt nyresvikt, væske- eller elektrolytt-ubalanse, nekrose i nyrevev, interstitiell nefritt og nefrotisk syndrom (Radi ZA, 2019). Nyresvikt med GFR<30 ml/min regnes som kontra-indikasjon for NSAIDs.

Kardiovaskulære komplikasjoner omfatter økt risiko for myokardinfarkt, tromboemboli og atrieflimmer. Diklofenak ser ut til å være blant de med oftest rapporterte kardiovaskulære komplikasjoner (Hairforoosh S, 2013).

Hepatotoksisk effekt (forhøyede transaminaser) er relativt sjelden. Diklofenak er ut til å være mest utsatt (Sriuttha P, 2018).

Andre. Anafylaktiske reaksjoner kan omfatte hud i form av urticaria og luftveier med bronkospasme.

Generelt skal ikke NSAIDs brukes ved hypersensitivitet, allergiske reaksjoner, astma etter tidligere bruk av NSAIDs, gjennomgått koronar by-pass operasjon og i siste trimester ved svangerskap . NSAIDs forlenger blødningstiden. Ved planlagte kirurgiske inngrep kan det ved blødningsrisiko være aktuelt med å stanse behandlingen i forkant svarende til 4-5 ganger halveringstiden.

Tabell tilpasset etter Slappendel R, 2002).

NSAID Halveringstid (timer) Pause før kirurgi
Naproksen 12-15 3 dager
Ibuprofen 1.6-1.9 10 timer
Diklofenak 2 10 timer
Indometacin 4.5 1 dag
COX-2 hemmer (Celecoxib) 11 fortsett vanlig dose

NSAIDs hos barn. Vennligst se eget kapittel om behandling av barn 

Svangerskap. NSAIDs skal ikke brukes i siste trimester. COX-2 hemmere mangler tilstrekkelige sikkerhetsdata til å anbefale bruk ved svangerskap og amming. Arthrotec må ikke benyttes under svangerskap (på grunn av innhold av misoprostol som er abortfremmende). Vennligst se også info fra NKSR

Vurdering før behandling med NSAIDs omfatter anamnese for ev kontraindikasjoner og for å kartlegge mulige andre sykdommer eller medikamenter som kan interferere med behandlingen. Klinisk vurderes generell status med vurdering av hjerte, lunger og blodtrykk. Laboratorieprøver kan omfatte hgb, leukocytter med differensialtellinger, trombocytter, lever- og nyrefunksjonsprøver, samt urin stiks (Rothenberg RJ, 2000).

Litteratur

Ghlichloo I, 2021

Bindu S, 2020

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book