166 Myopati ved Lipidsenkende medikamenter. Statinmyopati (REV 022, REV 073, REV 082)

Øyvind Palm

Kjennetegn på statin-myopati

Muskelsmerter etter oppstart med statin-behandling

Ved toksisk statin-myopati går symptomene tilbake innen få uker etter seponering

Autoimmun statin-myopati kjennetegnes av vedvarende myositt-symptomer

Læringsmål REV 022, REV 073, REV 082

ICD-10; G72.0 (legemiddelutløst). G72.2 (toksisk)

Definisjon

70 år gammel mann innlagt etter fall hjemme. Siste 2 år brukt atorvastatin 40 mg. Påfallende muskulær svakhet. CK 12.300. Vedvarende høy CK etter statin-seponering. HMGCR antistoff positivt. Histologi: Statin-myopati (autoimmun form) med myofiber-artrofi og nekroser. Typisk fravær av inflammasjonstegn.

Statiner (HMG-CoA reduktase-hemmere) er kolesterolsenkende medikamenter. Det er godt dokumentert at statiner senker LDL-kolesterol og dermed risiko for hjerteinfarkt, slag og andre hjerte- og karsykdommer. Mer eller mindre alvorlige bivirkninger er ikke uvanlig, hvorav muskel-bivirkninger er blant de vanligste. Statin-myopati regnes blant immunmediert nekrotiserende myopati (IMNM) som deles i tre grupper: anti-HMGCA positiv type, anti- SRP positiv type  og antistoff-negativ type.

Mens statin-myopati ofte er relatert til HMGCR antistoff, ses anti-SRP ved an annen type (ofte aggressiv) nekrotiserende myopati. Vennligst les mer om nekrotiserende myopatier i kapittelet om myositt. De relaterte muskelplager kan inndeles i to hovedtyper:

  • Toksisk statin indusert myopati (uten autoimmun sykdom og antistoffutvikling). Vanligvis ikke HMGCR antistoff
  • Statin-assosiert autoimmun myopati / immunmediert myopati (ofte assosiert med HMGCR antistoff)

Bildet: Alexander J Sweidan. Clin Med Insights Case Rep. 2017. CC BY-NC 4.0

Forekomst

Toksisk statin myopati

5-20% av pasienter som bruker statiner avslutter behandlingen på grunn av muskelsymptomer (Mohassel p, 2013). Imidlertid er muskelsmerter såpass vanlig i befolkningen at en placebo-kontrollert studie viste like mye muskelplager blant dem som fikk placebo (Ganga HV, 2014). Legger en CK-stigning på 10 ganger over referanseområdet til grunn, forekommer toksisk statin-myopati trolig hos færre enn 1/10.000 statin brukere og rhabdomyolyse med CK 10-20.000 er antatt under 1/100.000 (Dalakas MC, 2009; Armitage J, 2007)

Statin-assosiert autoimmun myopati / immunmediert myopati

  • Svært sjelden med innsidens på 2-3/100.000/år (Mammen AL, 2016). Blant pasienter med myositt antas denne formen å utgjøre 6% (i et selektert amerikansk materiale) (Watad A, 2015)

Symptomer

Toksisk statin myopati

  • Muskelsmerter (myalgi)
  • Uvanlig med muskelsvakhet

Statin-assosiert autoimmun myopati

  • Som ved klassisk myositt
  • Muskelsmerter
  • Muskelsvakhet, mest i proksimale muskelgrupper (lår, overarmer)

Medisinske Undersøkelser

Toksisk statin-myopati

  • Klinisk undersøkelse: Sjelden påvisbar svikt i muskelstyrke, men rhabdomyolyse (CK 10-20.000 eller høyere) er også beskrevet (De Schryver, 2015)
  • Blodprøver: Kreatin kinase (CK), LD og ASAT er ofte normale eller litt økt
  • Antistoff: Fraværende
  • Genetisk disposisjon: rs4363657 SNP i SLCO1B1 genet på kromosom 12 (ikke rutineundersøkelse)
  • EMG: Ofte normale funn
  • MR av lårmuskler: Ofte normale funn (ødem påvises ved rhabdomyolyse)
  • Biopsi:
    • Milde tilfeller: Cytokrom oksidase negative fibre og vakuoler
    • Alvorlig affeksjon: Muskelfiber nekroser og regenerasjon med antydet inflammasjon

Statin-assosiert autoimmun myopati

  • Klinisk undersøkelse: Gradvis utvikles svakhet til proksimale muskler
    • Problemer med å reise seg fra huk og fra stol
    • Muskelatrofi (symmetrisk)
  • Blodprøver: Kreatin kinase (CK) er forhøyet (1.000-50.000). ASAT og LD forhøyet
  • Antistoff mot HMGCR (3-hydorxy-3-methylglutaryl-coenzym A reduktase) som er det farmakologiske angrepspunktet for behandlingen med statiner. Analysen utføres ved Immunologisk laboratorium, Oslo Universitetssykehus. HMGCR påvises hos de fleste, og kan bidra til å skille fra toksisk statin-myopati. HMGCR er imidlertid ikke helt spesifikt og kan ses ved myopati uten forutgående statin-bruk også
  • Genetisk disposisjon: HLA-DRB1*11:01 (ikke rutineundersøkelse)
  • EMG: Myopati-mønster
  • MR undersøkelse av lårmuskler (T2 eller STIR): Ødem i muskel og facier, muskelatrofi og fett i musklene
  • Biopsi (vevsprøve)
    • Muskelfiber-nekroser og regenerasjon med lite inflammasjon
    • MHC klasse I er oppregulert
    • Membran Attack Complex (MAC) på ikke-nekrotiske fibre

Risikofaktorer for toksisk statin myopati

  • Genetisk disposisjon (se over)
  • Ciclosporin (Sandimmun Neoral) som brukes mot enkelte revmatiske sykdommer
  • Andre medikamenter som interagerer med statiner (atorvastatin, lovastatin, simvastatin) via CYP3A4 isoenzym.
    • Paravchol (pravastatin), fluvastatin (Lescol) benytter andre enzymsystemer. (interaksjoner.no)
  • Kvinner
  • Alkoholisme
  • Hypotyreose
  • Nyresvikt
  • Lav kroppsvekt (BMI)

Diagnose og sykdomsforløp

Typisk sykehistorie med muskelsymptomer etter statin-behandlingen ble startet

  • De fleste får symptomer ca. 4 uker etter behandlingsstart, men med en spredning fra 4 uker til 4 år

Symptomer med muskelsmerter

Toksisk statin myopati

  • Symptomer går gradvis over etter at statin-behandlingen er avsluttet
  • Noen blir bedre på lavere dose
  • Symptomene går oftest helt fraværende etter 2-3 måneder, men opp til 14 måneder med symptomer er også beskrevet
  • Progredierer til tross for avsluttet statin-behandling
  • Utredning i henhold til ovenfor nevnte symptomer og undersøkelsesfunn

 Differensialdiagnoser

Behandling

Pasienten har rett på informasjon og være innforstått med behandlingsmålet. I tillegg er det viktig å informere om hensikten med behandlingen og hva den innebærer, inklusiv risiko for bivirkninger. Informasjonen kan suppleres med skriftlig medikament-informasjon fra Norsk revmatologisk forening/Legeforeningen. Ved god informasjon oppnås at medikamentene i større grad tas etter hensikten. Vennligst les om behandlingssvikt i eget kapittel. Tilsvarende om behandling utenfor godkjent indikasjon / utprøvende behandling.

Behandlingsmål er normal eller nærmest normalt CK-nivå i blodprøvene og gradvis normalisering av muskelstyrke. Sykdommen forløper individuelt forskjellig og valg av behandling og behandlingsintensitet vurderes i den sammenheng.

Toksisk statin myopati

  • Seponering (avslutning) av statin behandling.
  • Lavere statin-dose eller Ezetrol (ezetimib) kan vurderes.
  • Dersom ikke tydelig bedring (CK -verdier, muskelkraft) etter 3 måneder gjøres ny utredning (CK, MR lårmuskler, biopsi)

Statin-assosiert autoimmun myopati

  • Immundempende behandling slik som ved poly-/dermatomyositt er aktuelt med kortikosteroider (Prednisolon, Solu-Medrol) i kombinasjon med DMARDs som metotreksat, alternativt azathioprin (Imurel) eller mykofenolat (CellCept/Myfortic). Intravenøs immunglobulinbehandling (IVIG) kan også vurderes. Rituksimab er et alternativ (mest i aggressive sykdomsforløp). I noen tilfeller legges riutuksimab til den øvrige medikasjonen (Allenbach Y, 2018).

Bytte til annen kolesterolsenkende behandling (lavere dose, ezetimib/Ezetrol, PCSK-9 hemmere/Pralvent/Repatha).

Intensivert livsstilsendring og kosthold.

Prognose

To av tre har nærmest full tilbakegang av sykdommen. Ved statin-assosiert autoimmun myopati forsøker en ofte å avslutte den immunsuppressive behandlingen etter to år, men tilbakefall er da ikke uvanlig.

Retningslinjer, anbefalinger og prosedyrer

Lundberg IE, 2017: EULAR Klassifikasjon av myositt 

Allenbach Y, 2018; ENMC anbefalinger

Revmatologisk forening/Legeforeningen 2020

Litteratur

Ljøstad U, 2016: Autoimmun myopati ved statinbruk Tidskr Legefor

Tonstad S, 2017, Legeforeningen

Pinal-Fernadez I, 2018

Mammen AL, 2016

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book