183 Muskelsmerter / myalgi og muskelsvakhet: Differensialdiagnoser (REV 063, REV 064, REV 070)

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Læringsmål: REV 063. Revmatologen skal beherske diagnostisering av ikke-inflammatoriske ledd-, muskel- og skjelettsymptomer, og selvstendig kunne gi innledende behandling, herunder: lumbago, isjias, karpaltunnelsyndrom, Bakers cyste, entesopatier, peritendinitt, kapsulitt i skulder.
Læringsmål REV 064. Revmatologen skal ha god kunnskap om differensialdiagnostikk ved symptomer fra muskel- og skjelettsystemet.
Læringsmål REV 070. Revmatologen skal beherske diagnostikk og behandling av kroniske ikke-inflammatoriske smertetilstander.

ICD-10: M79.1 (myalgi)

Definisjon

Myalgi (muskelsmerter) er et symptom og ikke en diagnose. Myalgi kan være akutt med symptomfrihet etter innen dager-få uker eller kronisk. Tilstanden er svært vanlig i befolkningen. De vanligst årsakene smertefulle, stive og ømme muskler etter uvant fysisk aktivitet eller ha sovet i en ubekvem stilling eller en del av normal aldring. Sterkere nye muskelsmerter som vedvarer over dager og uker kan imidlertid være tegn på muskelsykdom eller bakenforliggende annen sykdom.

Sykdomsårsaker

De vanligste årsakene til myalgi er overbelastning av muskler, skade eller influensa som medfører akutte symptomer. Kronisk myalgi ses ofte ved spenningstilstander, depresjon, fibromyalgi eller bivirkning av statiner mot hyperkolesterolemi. Blant eldre personer med ny proksimal myalgi og høy CRP er polymyalgia revmatiske (PMR) en aktuell diagnose. Nedenfor i dette kapitlet er en mer omfattende liste.

Symptomer

Myalgi kan være belastingsavhengige eller konstante også i ro. Noen blir bedre av fysisk aktivitet, mens andre forverres. Intensiteten varierer fra lett ømhet og irritasjon til intense smerter. Lokaliseringen kan være proksimalt eller distalt, i nakke, rygg, thoraks eller ekstremiteter. Feber, økt varme over muskler, ødem, objektiv muskelsvakhet, paralyse, ny nakkestivhet, svelge- eller pustevansker kan være alarm-symptomer/røde flagg som må avklares raskt.

Undersøkelser

Ved uklar tilstand bør en gjøre en grundig revmatologisk undersøkelse som beskrevet i eget kapittel. 

Anamnesen omfatter genetiske disposisjoner, karakteristiske symptomer (se ovenfor) og deres intensitet og varighet. Påvirkning av fysisk aktivitet og andre gjøremål er av interesse.

Klinisk undersøkelse omfatter inspeksjon av musklenes form og størrelse for å avdekke hypertrofi, atrofi, asymmetri, fascikulasjoner eller spenninger. Smerter ved palpasjon/lett trykk, kraftsvikt (reiser seg fra stolen og fra huk uten å støtte seg). Også eksem, andre hud-symptomer og tegn til nevrogene utfall er av interesse.

Laboratorieprøver kan omfatte CRP, SR, Hgb, leukocytter med differensialtellinger, trombocytter, lever- nyre- og thyreoidea funksjonsprøver, elektrolytter med kalium og kalsium, glukose, CK (kreatin kinase), anti-nukleære antistoff (ANA). Urin stiks.

Bildediagnostikk kan være aktuelt dersom en mistenker spesielle tilstander. MR fremstiller tegn til skade, infeksjon eller inflammasjon i muskler.

Biopsi gjøres ved mistanke om myositt, non-inflammatorisk myopati, rabdomyolyse eller annen spesifikk problemstilling der skade på muskelvev er aktuelt.

EMG kan påvise tegn til nevrogen muskelsykdom.

Diagnosen

Avgjørende for diagnose bak myalgi-symptomene er anamnesen med symptomene og den kliniske undersøkelsen, mens laboratorieprøver, bildediagnostikk, biopsi og EMG kan avklare spesielle tilfeller.

Differensialdiagnoser

Undersøkelsene (se ovenfor) kan skille myalgi fra tendinopati, artralgi, artritt og skjelettsmerter. En rekke spesifikke sykdommer kan forårsake myalgi. Vennligst se listen nedenfor. 

Behandling

Milde symptomer forventes å gå spontant tilbake. Ved behov avlastes en begrenset periode slik at en unngår aktivitet som forårsaker smertene. En kan bruke lette analgetika som paracetamol eller NSAIDs kortvarig mot symptomene. Mer omfattende myalgi og progredierende symptomer behandles spesifikt avhengig av bakenforliggende årsak.

Sykdommer og tilstander som medfører myalgi og/eller muskelsvakhet (alfabetisk):

ALS (amyotrofisk lateralskerose) (Brotman RG, 2021)

  • Distal affeksjon, hyper-refleksi, muskel fibrillasjon, spasmer, lett økt CK

Amyloid myopati (Gaspar B, 2016)

  • Subkutane forandringer
  • Proteinuri
  • Typisk biopsi (farging med Kongorødt)

Carnitine-palmitoyl-transferase II mangel (Lehman D, 2017)

  • Muskelsmerter

Depresjon

Dermatomyositt: Vennligst se eget kapittel om (dermato-)myositt

Diabetisk amyotrofi og diabetisk muskelinfarkt (Ahmed S, 2020)

D-vitaminmangel (sjeldent symptom, 25-OH vitamin D i blodprøve er lav)

Elektrolytt mangel

  • Hypokalemi:
    •  Lett hypokalemi: 3,0-3,5mml/L (uspesifikke eller ingen symptomer), moderat 2,5-2,9 (slitenhet) , alvorlig <2,5mm/L (risiko for hjertearytmi og pareser)
  • Hypokalsemi
  • Hypomagnesemi

Eosinofil myositt

  • Differensialdiagnoser til eosinofil myositt
    • Hypereosinofilt syndrom: IgE, eosinofile leukocytter > 1.5 × 109/L, hudaffeksjon. Multiorganaffeksjon, smerter og svakhet i proksimal muskulatur, Raynaud, vaskulitt (EGPA), CK kan være forhøyet.

Eosinofil fasciitt 

  • CK oftest normal, typiske funn i hud og underhud

Fibromyalgi

  • Svært vanlig blant ellers frisk kvinner
  • Generelle smerter (kronisk i begge over- og underekstremiteter, nakke eller rygg)
  • “Tenderpoints”
  • Normale prøver

Generalisert kronisk muskelsmertesyndrom: Se fibromyalgi

Glykogen lagringssykdom type V: McArdles sykdom/ fosforylase mangel. type II, Adult acid maltase mangel (Pompes sykdom)

  • Smerter/kramper etter aktivitet

GVHD (graft versus host disease) myositt etter transplantasjon

  • Oftest mer enn ett år etter transplantasjon
  • Funn som ved myositt

HIV infeksjon

  • Kronisk vekt- og krafttap
  • Klinisk bilde med CK stigning (inflammatorisk myopati) som ved myositt
  • HIV-test
  • CD4 T-celler korrelerer dårlig med myopati-symptomer

Hyper-parathyreoidisme (høyt kalsium og PTH i blodprøve ved primær type, lav 25-OH vit D ved sekundær form (med normalt eller lavt kalsium i blodprøver)

Hypothyreose

  • Høy TSH, Lav f-T4

Inklusjonslegememyositt

  • Lavere kreatin kinase (CK) i blod, svært langsom progresjon, høyere alder, distal affeksjon, ingen antistoff, typisk biopsi

IMNM (immun-mediert Nekrotiserende Myositt)

  • Kan være relatert til statiner (kolesterolsenkende medikamenter)
  • HMGCR antistoff foreligger hos noen

Kalsinose (kalkansamlinger under huden og i bløtdelsvev) forekommer ved ulike tilstander

Katapleksi

  • Plutselig tap av muskelkraft i flere anfall
  • Ved narkolepsi har 70% også katapleksi

Kennedy sykdom (Spinal and bulbar muscular atrophy, SBMA)

  • Svekket kraft og symmetrisk muskelatrofi i proksimale muskler. Kreatin kinase (CK) er moderat forhøyet. Menn i 40-50 års alder. Redusert androgen sensitivitet med gynekomasti, testes atrofi og redusert libido. Fascikulasjoner i ansiktsmuskulatur. Tale- og svelgevansker
  • Skilles fra myositt ved klinisk bilde (ansiktsmuskler, gynekomasti, EMG og muskelbiopsi)

Klaudikasjon (smerter i legg(er) eller arm(er) ved fysisk belastning eller når arm/ben holdes høyt. Skyldes dårlig blodsirkulasjon (ved blodpropp, åreforkalkning eller vaskulitt som Takayasus arteritt)

Kompartment syndrom, muskellosje syndrom (etter skade eller belastning eller trening, lokalisert svært sterke smerte på grunn av trykk og redusert blodsirkulasjon i muskel)

Lambert-Eaton syndrom

  • Myasteni-lignende
  • Paraneoplastisk syndrom
  • Ikke øyemuskel affeksjon
  • Antistoff mot voltage-gated calsium kanal (VGCC)
  • EMG funn

Makro-CK

  • Makroenzymer er normale enzymer (eller isoenzymer) som binder seg enten til immunglobuliner (IgG) = Type 1 eller lipoproteiner og andre substanser (Type 2) og dermed akkumuleres i serum. De er ikke frie enzymer, men forårsaker falsk forhøyede CK-målinger.
  • Makro-CK ses oftest hos personer over 60 år
  • Makro-CK kan foreligge med- eller uten assosiert sykdom, inklusiv kronisk leversykdom og malignitet

MCTD

  • Lavgradig myositt er ofte en del av sykdombildet

Medikamentindusert myopati

  • Alkohol
  • Amiodaronhydroklorid (Cordarone) mot hjerterytme forstyrrelser
  • D-penicillamine, cimetidin, zidovudin
  • Kokain
  • Kolkisin
  • Kortikosteroid-doser (Prednisolon); høye over lang tid: Steroid myopati:
    • CK normal
  • Plaquenil
  • Statiner
    • Smerter med eller uten forhøyet kreatin kinase (CK) i blod. Medikamentanamnese viktig

MELAS (Mitokondrie myopati, encefalomyopati, laktat acidose, slag-lignende symptomer) (Pia S, 2021)

Mitokondriesykdom

Multiple sklerose (MS)

Muskeldystrofi (arvelige, progressive muskelsykdommer). Bør alltid overveies ved kronisk muskelsykdom

Muskelkramper (oftest uten bakenforliggende sykdom)

Muskelsmertesyndrom (lokaliserte, kroniske smerter i deler av kroppen. Kan omfatte armer, ben, nakke, bekken og rygg), normale blodprøver. Se også Fibromyalgi.

Muskelspenninger (oftest i nakke, spenningshodepine), normale blodprøver

Myastenia gravis

  • Økt fysisk muskulær trettbarhet
  • Ofte i ansiktsmuskler, inklusiv øyne
  • Normal CK
  • EMG er karakteristisk
  • Anti-acetylkolin antistoffer

Myoklonisk Epilepsi med «Ragged Red Fibers» (MERRF)

  • “Ragged Red Fibers” er aggregerte, syke mitokondrier i vevsprøve (biopsi)
  • Lav kroppshøyde, hørselstap, laktat acidose, intoleranse for fysisk trening

Myositt

Non-inflammatorisk myopati

Parkinsons sykdom

  • Tremor, rigor

Periodisk paralyse

Polymyalgia revmatika

  • Brå start
  • Uttalt morgenstiv
  • Smerter og stivhet, ikke primært muskelsvak
  • Høyere alder
  • Høy SR og CRP
  • Normal CK

Polymyositt. Vennligst se eget kapittel om (dermato-)myositt

Post polio syndrom

  • 15-30 år etter poliomyelitt (35-60 års alder)
  • Muskelsmerter, svakhet, utmattelse

Rabdomyolyse

  • CK er svært høy over 10.000 (Obs! nyreskaderisiko)
  • Etter skade, intoksikasjon eller kritisk sykdom

Rabdomyolyse og myalgi syndrom assosiert med RY1 mutasjon

  • Økt risiko for hypertermi
  • Kan ha moderat forhøyet CK og muskel-manifestasjoner

Refsums sykdom

Sarkoid myopati

  • Oftest asymptomatisk
  • Sarkoidose i andre organer
  • Granulomer i biopsi

Skleromyositt: Sykdom med overlappende symptomer mot systemisk sklerose

Statin-myopati: Vennligst se eget kapitel om statin-myopati

Steroid-myopati (Minetto MA, 2014)

Stiff person syndrom

Stoffskiftesykdom (se hypotyreose)

Subaraknoidal-blødning og slag

Thyreoidea sykdom: Se hypothyreose

Trikionose

  • Parasitt infeksjon (trikiner) fra inntak av rått svine -kjøtt.
  • Sterke muskelsmerter og enzym- (CK) stigninger
  • Eosinofili
  • Muskelbiopsi bekrefter diagnosen

Utmattelsessyndrom (CFS/ME)

Viral myositt (sjelden)

  • Influenza A and B, H1N1 virus, Coxsackie-virus, Epstein-Barr-virus, Herpes simplex-virus, Parainfluensa, Adenovirus, Echovirus, Cytomegali-virus (CMV), Mesling-virus, Varicella-Zoster, Human immunodeficiency virus (HIV), Dengue feber
  • Rask sykdomsutvikling, kan være begrenset til få muskelgrupper. Effekt av antiviral behandling.

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book