VASKULITT (REV 034-052)
98 Moyamoya (REV 036)
Jan Tore Gran and Øyvind Palm
Kjennetegn på Moyamoya
Hodepine og symptomer på TIA, hjerneslag, hjerneblødning, epilepsi hos barn og unge voksne
Typiske funn ved MR- eller CT angiografi av intracerebrale kar
Definisjon
Moyamoya er en vaskulær sykdom i hjernen der progredierende forsnevringer medfører et karakteristisk kollateralkretsløp. Sykdommen er non-inflammatorisk og ikke en vaskulitt. Moyamoya er japansk for “diffus og tåkete” og beskriver hjerne-forandringene av kollateraler som en “sky av røyk” påvist ved angiografi.
Moyamoya sykdom er en sjelden, progredierende isolert kronisk, vanligvis bilateral vaskulopati av ukjent årsak som kan ramme barn og unge personer. Typiske er progressiv avsmalning av den distale delen av a. carotis interna intrakranielt og circulus Willisi, noe som kan forårsake slag i form av hjerneinfarkt eller blødninger.
Moyamoya syndrom omfatter samme fenomener som Moyamoya sykdom, men utvikles på bakgrunn av nevrologiske eller andre tilstander (Scott RM, 2009; Hetza J, 2014).
Historie
Moyamoya ble først beskrevet i Japansk litteratur i 1957 (Takeuchi K, 1957). Suzuki og Takaku (Suzuki J, 1969) var de første som bruke betegnelsen “moyamoya sykdom” i 1969 (Hetza J, 2014).
Epidemiologi
Diagnosen kan mistenkes ved slag (infarkt eller blødning) hos barn og unge voksne. Moyamoya er årsak til slag hos barn i 6-8% av tilfellene (Lee S, 2017). To aldersgrupper er mest utsatt: barn mellom 5 og 9 år og voksne 45 til 49 års alder. Økt forekomst blant jenter og yngre kvinner. Moyamoya forekommer ikke bare blant asiater, men også på de andre kontinentene. Insidens i Øst-Asia er estimert til 0,54-2,3/100.00/år, mens den er ca. 10 ganger sjeldnere i USA (0,05-0,09/100.000/år og i Danmark (0,047/100.00) (Fric R, 2022; Birkeland P, 2018).
Patogenese
Moyamoya forårsakes av progredierende forsnevringer (stenoser) i den intrakranial delen av arteria carotis interna, proksimale deler av a. cerebri anterior, arteria cerebri media og sjeldnere i arterier i bakre skallegrop. Den langsomme sykdomsutviklingen med økende trange blodårer (progressiv bilateral stenose eller okklusjoner i arterier) resulterer i et uttalt kollateralt nettverk. Slike kollateraler kan rupturere og blø. Iskemi ses oftest blant barn (ofte 10-14 års alder), mens hjerneblødning er oftere hos voksne (ofte 40-49 års alder). Den utløsende årsaken er ukjent, men genetiske anlegg er av betydning hos ca. 10% (Ibrahimi DM, 2010).
Genetiske tilstander: Økt forekomst ved sigdcelle anemi, Downs syndrom, nevrofibromatose type 1. Marfans syndrom og Downs syndrom. Genetiske studier indikerer at genet som koder for RNF213, også kjent som mysterin, er et disponerende gen, men med lav penetranse. Molekulær-studier har avdekket at RNF213 er et antimikrobielt nøkkel-protein med viktige funksjoner i immunsystemet. Funnene kan peke på at sykdommen skyldes en kombinasjon av genetisk disposisjon og infeksjon (Asselmann C, 2022).
Andre årsaker: Infeksjoner (tuberøs meningitt, leptospirose), strålebehandling mot hode og hals, tumor i skallebasis, aterosklerose med stenoser ved skallebasis, cerebral vaskulitt. Hetza J, 2013).
Migrene-lignende hodepine og symptomer på nevrologisk sykdom hos unge personer er typisk. TIA, hjerneslag, epileptiske kramper eller hjerneblødning (i kollateralkar) er relaterte komplikasjoner. Noen utvikler koreiforme bevegelser (Ibrahimi DM, 2010).
Undersøkelser
Sykehistorien etterspør aktuelle tegn på sykdom i hjernen, spesielt migrenelignende hodepine, TIA og hjerneinfarkt (vennligst se symptomer ovenfor) og kartlegging av aktuelle risikofaktorer, inklusiv for blodpropper.
Klinisk undersøkelse omfatter en grundig nevrologisk vurdering.
Blodprøver viser vanligvis ikke spesielle utslag. Tester for å utelukke blodsykdommer og økt risiko for blodpropp, inklusiv antinukleære antistoff (ANA) og antifosfolipid antistoff, kan være aktuelt.
Bildediagnostikk med MR- eller CT-angiografi er avgjørende for diagnosen. MR foretrekkes som innledende undersøkelse med tanke på slag, fordi den er non-invasiv og har høy sensitivitet. Supplerende MR-angiografi MRA er viktig fordi den gir informasjon om de cerebrale arteriene og graden av stenoser.
Konvensjonell cerebral angiografi er invasiv og gjøres bare der MR-angiografi ikke er mulig eller ikke gir sikkert resultat. Imidlertid har undersøkelsen den høyeste spesifisiteten.
Bildediagnostikken påviser typisk trange områder i arterier til hjernen, ofte i distale arteria carotis interna og proksimale del av circulosis arteriosus (“Willis’ arterielle sirkel”) samtidig med med en uttalt sky av kollateral-arterier. Ultralyd med transkranial Doppler – undersøkelse kan også påvise patologisk sirkulasjon og kan brukes i oppfølgingen (Ruparelyia C, 2023).
Diagnose
Diagnosen er vanskelig ved sykdomsdebut fordi symptomene på iskemi kan være transistente og vanskelig å gjenkjenne, særlig blant små barn. Diagnosen stilles ved angiografi. MR-angiografi er mest anvendt og ofte avgjørende. Trange områder i arterier til hjernen, særlig i distale arteria carotis interna og proksimale del av circulosis arteriosus (“Willis’ arterielle sirkel”) samtidig med med en uttalt sky av kollateral-arterier er klassiske funn. Konvensjonell MR av hjernen kan også vise suspekte iskemiske forandringer. Gradering av sykdommen kan gjøres etter Suzukis angiografiske inndeling fra 1969 (Suzuki J, 1969). Transkranial Doppler kan påvise patologisk sirkulasjon og kan brukes i oppfølgingen (Ruparelyia C, 2023)
Differensialdiagnoser
- Antifosfolipidsyndrom (APLS) med lupus antikoagulant, a-kardiolipin og beta2GP),
- Aneurismer eller disseksjoner intrakranialt
- Aterosklerose
- Blodsykdom (sigdcelle anemi, beta-talassemi, Fanconi anemi, hereditær sfærocytose, homocystinuri og homocystinuriemi, faktor XII mangel, essensiell trombocytose)
- Coarctation av aorta
- Fibromuskulær dysplasi
- Graves sykdom
- Infeksjoner (meningitt, virale/bakterielle: propionibacterium acnes, leptospirose, HIV)
- Kraniofaryngiom (pediatrisk)
- Metabolsk sykdom (glykogenose type 1, hyper-fosfatasi, primær oxalose).
- Nevrokutane sykdommer: (nevrofibromatose 1, tuberøs sklerose, Sturge-Weber, phakomatosis pigmentovaskularis IIIb, kavernøs malformasjon).
- Postinfeksiøs vaskulopati
- Sarkoidose
- Sinus cavernosus trombose (sinusvenetrombose)
- SLE
- Sneddon syndrom
- Vasospasme etter subaraknoidal blødning eller stråling av hjernen.
- Williams syndrom (genetisk med blant annet nevrologiske symptomer)
Behandling
Medikamenter. Både medisinsk behandling og kirurgi har som mål å bedre den cerebrale blodsirkulasjonen. Akutte tiltak ved slag eller intrakranial blødning følger prosedyrer som ved slag/blødning av andre årsaker. Kalsiumblokkere kan redusere hodepine og risikoen for iskemiske hendelser. Forebygging med acetylsalisylsyre (Albyl-E) kan være aktuelt som forebygging mot iskemisk slag, men påvirker ikke sykdomsprogresjon (Smith JL, 2009; Scott RM, 2009). Samlet sett er nytten av medikamentell behandling usikker (Porras JL, 2018).
Revaskularisering. Kirurgisk behandling er den mest effektive metoden for å økt cerebral perfusjon og hindre sekundære slag og intracerebrale blødninger. I praksis vurderes hvert enkelt tilfelle med tanke på endovaskulær behandling og revaskularisering (Zhang X, 2022).
Prognose
Noen blir helt friske etter behandling, mens andre får nye utfall over tid, til tross for behandling (Scott RM, 2009).
Litteratur
Vidar Rao, 2014 (Et norsk kasus)