162 Metabolske og endokrine tilstander med revmatologiske symptomer (REV 073, REV 162-167 )

Metabolske sykdommer i revmatologi

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Læringsmål REV 073, REV 162-REV 167

Oversikt

Diabetisk hånd “Preachers sign”. Pasienten kan ikke legge håndflatene mot hverandre på grunn av kontrakturer.

Metabolske sykdommer omfatter mange tilstander som er genetisk betinget. Symptomene varierer avhengig av sykdomsmekanismen De fleste debuterer i barne-alder, men noen diagnostiseres ikke før i voksen alder. De metabolske sykdommene medfører mer eller mindre utpregede revmatiske sykdommer. Et utvalg som sykdommer revmatologen bør kjenne til er:

Illustrasjon: Pandey A, Usman K, Reddy H, Gutch M, Jain N, Qidwai S – Annals of medical and health sciences research (2013). CC BY-NC-SA 3.0


Akromegali

Patogenese: Skyldes hyperplasi eller adenom i hypofyse med forstyrret veksthormonproduksjon.

Revmatiske manifestasjoner


Alkaptonuri (Okronose) 

Alkaptonuri er en genetisk autosomal recessiv sykdom der mangel på enzymet homogentisinsyre oksidase (HGO) medfører akkumulering av homogentisinsyre. Okronose betegner pigmentering av brusk og deler av bindevev. Sykdommen medfører degenerativ artritt i store ledd og columna med intravertebral klassifikasjon. Pasientene rapporterer ofte om mørk urin.


Diabetes mellitus og revmatiske manifestasjoner


Hemokromatose


Hyperlipidemi

Hyperlipidemi med Corneal arcus hos person under 45 års alder.

EULAR anbefaler screening for kardiovaskulær sykdom regelmessig (minst hvert 5. år) ved revmatoid artritt. R Agca, et al 2016. 

Også SLE, Takayasus arteritt og mange andre inflammatoriske revmatisk sykdommer er beheftet med økt risiko for aterosklerose. En vesentlig risiko er samtidig hyperlipidemi som krever optimal behandling. Illustrasjon: Maharaj S, Chang S, Nayak SB – Clinical case reports (2015). CC BY-NC 4.0

Klassifikasjon av Hyperlipemier

  1. Primære Dyslipidemier:
    -Polygent betingede
    -Monogent betingede
  2. Sekundære Dyslipidemier

Artralgier og artritt kan sees ved type II a og en sjelden gang ved type IV

-Xantomer lokalisert til sever sees ved type II a og III

Urinsyregikt assosiert med hypertriglyseridemi ved type I, IV og V hyperlipoproteinemi

Generelt om dyslipidemier

Blodets lipider opptrer alltid bundet til proteiner (lipoproteiner – LP). LP er makromolekyler som transporterer både kolesterol og triglyserid. De er oppbygde med en fettholdig kjerne og en kappe som består av fosfolipider og apolipoproteiner. Apo LP sørger for binding til cellemembraner og inngår som co-faktorer for enzymer. ApoB finnes i LDL (Low Density Lipoprotein), apoA-1 og apoA-2 finnes i HDL (High Density Lipoprotein).

Fettet transporteres i sirkulasjonen som lipider – enten som frie fettsyrer (fra fettvev) eller som lipoproteiner (fra tarm og lever).

Kolesterol: 2/3 er bundet til LDL. Høye verdier øker kalsium inn-fluks i arterienes glatte muskelceller som får økt tonus og motstand i kar. Risiko for død av ischemisk hjertesykdom øker med økende serumnivå. Også risikoen for cerebrovaskulær sykdom synes a øke.

Triglyserider: Økte mengder er forbundet med moderat økt risiko for hjerte/karsykdom. Økte serumkonsentrasjoner henger ofte sammen med lavt HDL-kolesterol.

HDL-kolesterol: Lave konsentrasjoner er assosiert til ischemisk hjertesykdom uavhengig av mengden total-kolesterol. Et inntrykk av konsentrasjonen kan også fås ved måling av Apolipoprotein A1 (apoA-1).

Lipoprotein (a): Er et LDL og høye konsentrasjoner gir økt risiko for ischemisk hjertesykdom.

Svær hyperkolesterolemi: Defineres som serumkonsentrasjon > 13mmol/L. Disse pasientene har også et betydelig forhøyet LDL kolesterol, mens HDL kolesterol-nivået er normalt eller redusert.

Kombinert hyperlipidemi: Har foruten svær hyperkolesterolemi også høye triglyseridverdier (> 10mmol/L). Disse er ofte sekundære til cholestatisk leversykdom, nefrotisk syndrom, hypothyreose, alkoholmisbruk, diabetes og bulemi.

Utredning: Total-kolesterol, HDL-kolesterol, triglyserid tatt fastende, LDL-kolesterol beregnes ifølge. Friedewalds formel: totalkolesterol – HDL-kolesterol – 0,45 x triglyserider (mmol/I)

Behandlingsmål: For å redusere risikoen for hjertekarsykdom er det hensiktsmessig å senke konsentrasjonen av kolesterol og/eller triglyserid, og hvis mulig øke konsentrasjonen av HDL (lavt HDL forhindrer normal fjernelse av kolesterol fra karveggen). Kolesterol holdes under 5,0 mmo1/1 og LDL-kolesterol under 3,0 mmo1/1) eller lavest mulig

To typer av hyperlipidemi kan sees ved SLE.

  1. Den ene typen opptrer ved aktiv sykdom og da særlig hos barn. Den karakteriseres av lav HDL, lav apo-A1 og høye verdier av VLDL og triglyserid.
  2. Den andre typen sees ved behandling med kortikosteroider. Disse medikamentene virker direkte koronarskadelige ved å øke kolesterol, triglyserid, blodtrykket, serum glukose, vektøkning og homocysteinemi – kanskje også direkte på karene. Homocystein har direkte toksiske effekter på endotel. Både hyperkolesterolemi, hypertriglyseridemi og hyperhomocysteinemi sees relativt ofte ved SLE, og den økte risikoen for koronarsykdom bør forebygges. (Homocystein er en aminosyre som dannes fra metionin, en annen aminosyre som opptrer i alle proteiner for det omdannes til cystein. Kjente årsaker til forhøyet homocystein er mangel på folat, vit B6 og vit B12).

Hyperparatyreose og Hypoparatyreoidisme


Lysosomale lagringssykdommer / Avleiringssykdommer

Definisjon: Lysosomale lagringssykdommer omfatter ca. 50 diagnoser, mange av dem er svært sjeldne.


Mukolipidoser


Mukopolysakkaridoser


Lipodystrofi

Kongenital lipodystrofi.

Definisjon: Lipodystrofi er enten genetisk eller ervervet og defineres ved feil distribusjon av fett i kroppen. Det finnes begrensede og generaliserte former. Sykdommen er progressiv og kan være en komplikasjon til revmatiske sykdommer. Lipodystrofi er sjelden og opptrer på ulike måter. Sykdommen blir derfor ofte feildiagnostisert eller oversett selv om noen forløp kan være alvorlige (Araújo-Vilar D, 2019). Foto: Haghighi A, Razzaghy-Azar M, Talea A, Sadeghian M, Ellard S, Haghighi A – European journal of medical genetics (2012). CC BY 3.0

Inndeling av lipodystrofier (tabell modifisert etter Araújo-Vilar D, 2019).
1 Kongenitale former
 1.1 Generalisert (Berardinelli-Seip syndrom)
  1.1.1 Type 1 Kongenital generalisert lipodystrofi (AGPAT2, recessiv, OMIM #608594)
  1.1.2 Type 2 Kongenital generalisert lipodystrofi (BSCL2, recessiv, OMIM #269700)
  1.2.3 Type 3 Kongenital generalisert lipodystrofi (CAV1, recessiv, OMIM #612526)
  1.2.4 Type 4 Kongenital generalisert lipodystrofi (PTRF, recessiv, OMIM #613327)
  1.2.5 PPARG-assosiert Kongenital generalisert lipodystrofi (recessiv)
 1.2 Partial/begrenset
  1.2.1 Type 1 Familiær partial lipodystrofi (Köbberling syndrom; ukjente gener, dominant eller polygen, OMIM #608600)
  1.2.2 Type 2 Familiær partial lipodystrofi (Dunnigan disease; LMNA, dominant or codominant, OMIM #151660)
  1.2.3 Type 3 Familiær partial lipodystrofi (PPARG, dominant, OMIM #604367)
  1.2.4 Type 4 Familiær partial lipodystrofi (PLIN1, dominant, OMIM #613877)
  1.2.5 Type 5 Familiær partial lipodystrofi (CIDEC, recessive, OMIM #615238)
  1.2.6 Type 6 Familiær partial lipodystrofi (LIPE, recessive, OMIM #615980)
  1.2.7 AKT2-linked lipodystrofi (dominant)

Epidemiologi: Når HIV-relatert lipodystrofi holdes utenom er prevalens beregnet til 3/million. Begrenset lipodystrofi er vanligst (prevalens 2,4/mill), mens generalisert type bare utgjør 0,23/million (Chiquette E, 2017).

Sykdomsårsak: Familiær partiell lipodystrofi (FPL) skyldes mutasjoner av Lamin A-genet (lamininer er nukleære intermediære filamenter som sammen med lamin-assosierte proteiner opprettholder kjernens struktur. Virker som støtte for kromosomer og replikerende DNA). Noen har leptin-mangel. Sekundære former til autoimmune sykdommer, metabolsk sykdom eller infeksjon (HIV).

Symptomer: Kongenitale former mistenkes ved påfallende mangel på subkutant fettvev, progressiv tap av fettvev på ekstremiteter samtidig med akkumulering av fett i lever og andre organer. Økt forekomst sammen med andre sykdommer (Garg A, 2011). Barn med manglende vektøkning, prominente muskler, vener, acanthos nigrans, xantomer, cushingoid eller akromegali-lignende utseende (Brown RJ, 2016).

  • Familiær partiell lipodystrofi (FPL) sees ofte sammen med Emery-Dreyfuss muskeldystrofi (samme type mutasjon).
  • Ved juvenil Dermatomyositt (JDM) har 25 % lipodystrofi. Sees også ved enkelte autoinflammatoriske sykdommer
  • Andre relaterte tilstander
    • Ehlers-Danlos syndrom
    • Acrodermatitis chronica atrophicans (Borreliose)
    • Hudtumorer
    • HIV
    • Diabetes (med særlig stort Insulin-behov)
    • Alvorlig hyper-triglyceridemi
    • Fettlever (non-alkoholisk)
    • Polycystisk ovarie syndrom (PCOS)

Vevsprøve: Lysmikroskopisk sees fiber atrofi og økning av intracytoplasmatisk fett.

Differensialdiagnoser: Alvorlig vekttap ved anorexia nervosa, sult, feilernæring, ukontrollert diabetes, hyperthyreodisme, Addisons sykdom, cancer kakesi, alvorlig kronisk infeksjon. Donohue syndrom (leprechaunisme), Rabson–Mendenhall syndrom, multiple symmetrisk lipomatose. Cushing syndrom.

Behandling: Det finnes ennå ingen kurativ behandling. Assosierte autoimmune sykdommer og metabolske komorbiditer (diabetes, hyperlipidemi) må behandles optimalt. I noen tilfeller er leptin (metreleptin , Myalept®) indisert

Prognose: Alvorlig progressiv sykdom, men med ulike sykdomsforløp.

Litteratur


Mitokondriesykdommer


Porfyri


Purinmetabolisme

Den vanligste årsaken til urinsyregikt er vanligvis nedbryting av purin fra nukleinsyrer eller en redusert utskillelse gjennom nyrene. Sjeldne tilfeller er arvelig forstyrrelse av purinstoffskiftet (sjeldent) som Lesch-Nyhan syndrom. Allerede små barn produserer store mengder urinsyre og urinsyrekrystaller. Også nevrologiske symptomer kan oppstå.


Skjelettsykdommer


Thyreoidea sykdommer


Wilsons sykdom

Abnormal koppermetabolisme, ofte ved defekt ceruloplasmin produksjon. Osteoartritt (agressiv artrose) hos 50% i håndledd. Det påvises periartikulær kalsifikasjon. Serum ceruloplasmin er ofte redusert.

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book