177 Marfans syndrom (REV 063)

Øyvind Palm

Kjennetegn på Marfans syndrom

Påfallende stor kroppshøyde, skoliose, lange, armer og ben (dolichostemomeli) med lange fingre og tær (arachnodaktyli) i forhold til kroppens lengde.

Brystben deformiteter som fuglebryst (pectus carniatum).

Hypermobile ledd, linse-subluksasjon, risiko for aortaaneurismer

REV 063 Revmatologen skal beherske diagnostisering av ikke-inflammatoriske ledd-, muskel- og skjelettsymptomer, og selvstendig kunne gi innledende behandling.

ICD-10: Q87.4

Definisjon

Marfans syndrom. Positivt håndledd-tegn: Tommel og lillefinger når rundt håndleddet. Andre symptomer er stor kroppshøyde, aortadisseksjon, mitralklaff-prolaps og linseluksasjon.

Marfans syndrom er en av de vanligste genetiske sykdommene som angriper muskel-skjelettsystemet. Avgjørende for prognosen er imidlertid utvikling av aneurismer og disseksjon. Symptomer og alvorlighetsgrad varierer betydelig fra isolerte manifestasjoner til multiorganaffeksjon. Marfans syndrom er monogenetisk betinget og skiller seg dermed fra de systemiske autoimmune bindevevssykdommene. Sammen med en vaskulær form (som angriper blodårer) av Ehlers-Danlos syndrom, Loeys-Dietz syndrom og arvelig thorakalt aortaaneurisme (HTAD), inngår sykdommen blant de arvelige” Marfan-lignende” sykdommene. Marfans syndrom utredes ofte innen fysikalsk medisin. Ved etablert diagnose kan også  TRS kompetansesenter for sjeldne diagnoser ved Sunnaas sykehus HF bidra med informasjon om håndtering og pasientinformasjon.

Illustrasjon: Staufenbiel I, Hauschild C, Kahl-Nieke B, Vahle-Hinz E, von Kodolitsch Y, Berner M, Bauss O, Geurtsen W, Rahman A – BMC oral health (2013). CC BY-2.0

Genetikk og patogense

Sykdommen skyldes mutasjon i genet FBN1 på kromosom 15 som koder for proteinet fibrillin-1 i nesten alle tilfellene (Hilhorst-Hofste Y, 2010). Fibrillin-1 er et matriks glykoprotein og hovedbestanddelen i elastiske fibre.  I mindre enn 10% med Marfans syndrom finner en ikke mutasjon i FBN1 genet (Salik I, 2021). Prøve kan sendes Oslo Universitetssykehus, Ullevål. Mer om genetisk test her (genetikkportalen.no).  Familiedisposisjon påvises hos ca. 85% med klinisk sikker Marfans sykdom. Spontan (de novo) mutasjon  utgjør 25%.

En kombinasjon av strukturelle forandringer i mikrofibre, forhøyet TGF-beta og overekspresjon av matriks metalloproteinasene MMP-2 og MMP-p medfører forandringer i vevet ved Marfans syndrom (Hoffjan S, 2012). Histologisk kan en i aortaroten påvise cystisk medianekrose, fibrose og tap av glatt muskulatur. Selv om disse forandringene ikke er spesifikke for Marfans syndrom, er fragmentering av elastin mer uttalt enn hos pasienter uten bindevevssykdom (Collins MJ, 2008).

Epidemiologi

Insidensen av Marfans syndrom estimeres til 2-3/10000. Forutsatt at aller erkjennes var tilsvarende 1/9802 nyfødte i en skotsk studie (Gray JR, 1994). Alle etnisiteter er angrepet og kvinner like ofte som menn. Selv om Marfans sykdom er blant de vanligste genetiske sykdommene, defineres den som en sjelden sykdom (færre enn 1 pr 2.000 personer i henhold til Det Norske Helse og Omsorgs-departementet)

Symptomer og manifestasjoner

Skjelettsystemet: Påfallende stor kroppshøyde (Erkula G, 2002). Skoliose. Lange, armer og ben (dolichostemomeli) med lange fingre og tær (arachnodaktyli) i forhold til kroppens lengde. Pes planus (plattfot) skyldes hyperelastiske ligamenter (Lindsey J, 1998). Brystben deformiteter som fuglebryst (pectus carniatum). Overbevegelige (hypermobile) ledd (Kaissi AA, 2013).

Øyne: Linse subluksasjon (ektoptisk linse, ectopia lentis) påvises med spaltlampe (øyelege) hos 50-80% og er vanligste øye-manifestasjon. Samtidig er utgjør Marfans syndrom de fleste tilfeller av påvist ektoptisk linse. Ofte foreligger også synsforstyrrelser med myopi, tidlig katarakt og astigmatisme (Zech J-C, 2020). Pasienten undersøkes derfor av øyelege regelmessig.

Hjertet og blodårer: Dette er de alvorlige komplikasjonene.  Aortarot sykdom med insuffisiens i aortaklaffen, aneurisme med dilatasjon og disseksjon er den mest alvorlige komplikasjonen ved Marfans syndrom med en estimert mortalitet på opp til 60-80% (Salik I, 2021). Spesiell oppmerksomhet i svangerskap er viktig. Mitralklaff prolaps ses hos  40% -54% (Rybczynski M, 2010). Også rytmeforstyrrelser er vanlig.

Lunger: Spontan pneumothoraks forekommer sekundært til emfysem, oftest i overlapper.

Hud. Striae skyldes hypermobilt bindevev.

Diagnosen

Ofte brukes kriterier for diagnosesetting (2010 Ghent) som skiller mellom de som har Marfans sykdom i nærmeste familie og de uten arvelig disposisjon (Loeys BL, 2010):

Uten arvelig disposisjon:

  • Aortarot utvidet (Z-skår ≥2) og ektopitisk linse
  • Aortarot utvidet (Z-skår ≥2) og FBN1 mutasjon (gentest)
  • Aortarot utvidet (Z-skår ≥2) og systemisk skåring* >7 punkter (spesielt skåringssystem*)
  • Ektopisk linse og FBN1 mutasjon med kjent aortaaffeksjon

Med familie med Marfans sykdom:

  • Ektoptisk linse
  • Systemisk skåring* Aortarot utvidet ≥7
  • Aortrot utvidet (Z-skår ≥2)

*Skår: Pectus carniatum=2 (pes excavatum eller asymmetri=1), Malleol-deformitet (ankel)=2 (plattfot=1), Dural ektasi=2, Protrusio acetabuli=2, Dys-proporsjonal armlengde =1, Skoliose eller kyfose=1, Redusert albue ekstensjon=1, Ansiktsskjelett forandringer= 1, Striae i huden=1, myopi=1, Mitralprolaps =1.

Gamle kriterier: major kriterier (minst 4):

  1. Redusert proporsjon overkropp/underkropp ratio (0,85 vs 0,93 hos normale)
  2. Arachnodactyli (fingre, tær), positiv tommel-håndledd-test)
  3. Skoliose mer enn 20 grader eller spondylolistese
  4. Medial malleol-feilstilling som gir pes planus (plattfot)
  5. Redusert ekstensjon i albuer (<170 grader)
  6. Pectum carniatum (fuglebryst) (Differensialdiagnoser: Morquio syndrome, Noonan syndrome, Trisomi 18, Trisomi 21, Homocystinuri, Osteogenesis imperfecta, multiple lentigines syndrom, and Sly syndrome)
  7. Pectus excavatum (traktbryst) som krever kirurgi
  8. Protrusio Acetabuli (Differensial diagnoser: Paget syndrom, revmatoid artritt, Bekhterevs sykdom, Osteomalasi)

Differensialdiagnoser

Ehlers-Danlos syndrom og Hypermobilitetssyndromet. Ektoptisk linse syndrom (ELS), familiær thorakalt aorta aneurisme og disseksjon syndrom (FTAAD/FTAA). Hereditært (arvelig) thorakalt aortaaneurisme (HTAD). Homocystinuri, Klinefelter syndrom, kongenital kontraktær araknodaktyli (CCA), Loeys-Dietz syndrom. Menkels sykdom (defekt i kobber-metabolisme). Pseudoxanthoma elasticum. Shprintzen-Goldberg syndrom (SGS), Stickler syndrom (hereditær arthro-oftalmopati). Weill-Marchesani syndrom (WMS).

Behandling

Bruk av beta-blokkere, non-invasiv monitorering, begrenset tung fysisk aktivitet og elektiv aortakirurgi har bedret prognosen vesentlig, men ingen helbredende behandling er tilgjengelig.

Tabletter i form av en betablokker kan redusere blodårekomplikasjoner og anbefales for mange. Blodtrykksmålinger er viktige for å oppdage eventuelt høyt blodtrykk som kan øke risikoen for aortaaneurismer. for å identifisere risikopasienter er regelmessig oppfølging i form av CT, transthorakal ekkokardiografi og MR aktuelt. Dersom aneurismer oppdages er regelmessig oppfølging aktuelt. Øker de i størrelse, kan operasjon for å forebygge aortaruptur bli nødvendig. Kar-kirurger / thoraks-kirurger har retningslinjer for når operasjoner bør gjøres. Gjennomsnittsalder for operasjon er 32 år. Mekaniske hjerteklaffer foretrekkes på grunn av lang holdbarhet. Pasientene trenger da livslang antikoagulasjonsbehandling. For pasienter som ikke kan bruke antikoagulantia, er klaffebevarende kirurgi aktuelt.

Vanlig fysisk aktivitet anbefales, men intensiv, hard fysisk trening øker trykket på blodårene og bør unngås.

Stabiliserende ortoser og tilpasset fottøy. Behandlingen er ellers avhengig av eventuelle komplikasjoner fra øyne, ledd og columna / thoraks.

Kortikosteroider og annen immundempende behandling har ingen plass i behandlingen av arvelige bindevevssykdommer, til forskjell fra autoimmune bindevevssykdommer.

Kontroller omfatter MR-angiografi som fremstiller de viktigste pulsårene fra og med hodet, halsen, brystet, mageområdet og bekkenet. Ultralyd Doppler / ekkokardiografi kan bestemme diameter på hovedpulsåren ved hjertet og aortabuen måles. Hvis pulsåren utvider seg, gjøres målinger minst hvert halvår, ellers årlig i en lengre periode. CT-undersøkelser kan også fremstille hele hovedpulsåren. Undersøkelsen gjøres ikke for ofte på grunn av røntgenstråling. Øyelege-oppfølging ved synsaffeksjon.

Prognose

Det er ennå ingen behandling som kurerer Marfans syndrom. Men prognosen er bedret veldig mye de siste ti-år. Det illustreres ved at median forventet levetid var 48 år i 1972, men økt til 72 år i 1993 (Silverman DI, 1995). Dette har sammenheng med nytte av regelmessig medisinsk oppfølging som inkluderer kontroller hos hjertespesialist (kardiolog), undersøkelser av blodårer for å utelukke eller følge opp aneurismer og behandling av pneumotoraks. Levealderen er lavere blant menn enn kvinner.

Litteratur

Salik I, 2021

Kompetansesenter, Sunnås Sykehus

Dietz HC, 2001

Barstow C, 2015

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book