159 Lunger og Revmatisk sykdom. Pulmonale manifestasjoner. NSIP, UIP, Lungecyster (REV 125-REV 131)

Lungesykdom

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Læringsmål REV 125-REV 131

Definisjon

HRCT viser NSIP ved revmatoid artritt hos en 65 år gammel mann. Piler viser traksjonsbronkiektasier. I tillegg ses subpleurale infiltrater.

Alle deler av lungene kan angripes ved revmatisk sykdom. Generelt er sykdom i lungevevet av størst betydning, men også manifestasjoner i hilus og pleura er viktig å diagnostisere tidligst mulig ved revmatisk sykdom.

Ubehandlet kan enkelte utvikle lungesvikt og død innen kort tid. I andre tilfeller er lungeforandringer konsistente over mange år. Infeksjoner i lunger alltid er differensialdiagnose. Riktig håndtering av lunge-manifestasjoner ved revmatiske sykdommer kan være essensielt for organfunksjon og overlevelse. Illustrasjon: Sidhu HS, Bhatnagar G, Bhogal P, Riordan R – Journal of clinical imaging science (2011). CC BY-NC-SA 3.0

Epidemiologi

Forekomsten og alvorlighetsgraden av lunge-manifestasjoner er ulikt fordelt mellom de revmatiske sykdommene.

Alle inflammatoriske bindevevssykdommer kan angripe lungene.

Diagnose Prevalens av lungemanifestasjoner (totalt)
ILD Referanse
Antisyntetase syndrom nær 100% Nær 100% Gran JT, 2002
Systemisk sklerose ca. 60% ca. 60% Suliman YA, A& R 2015
Myositt/Dermatomyositt 23% 23% Marie I A & R 2002
Sjøgrens syndrom 27% 23% Palm O, Rheumatology, 2013
Systemisk lupus (SLE) 93% 1-2% Weidemann HP, J Thoracic Imaging , 1992
MCTD 36% 36% Reiseter S, Arthritis Research and Therapy, 2017
ANCA-vaskulitter
MPA 25-55% 3-45% Alba MA, Autoimm Rev, 2017
GPA 85-90% 23% Alba MA, Autoimm Rev, 2017
EGPA 91% 39% Comarmord C A&R 2013 Alba MA, Autoimm Rev, 2017
Polyarteritis Nodosa (PAN) Uvanlig Uvanlig
Revmatoid artritt (RA) 80% 10% Olson AL, 2011
Sarkoidose 90% 10-20% Aryal S, Ther Adv Resp Dis, 2019
IPAF 100% 100%

Patogenese

De vanligste interstitielle lungeforandringene ved revmatisk sykdom er non-spesifikk interstitiell pneumoni (NSIP), ususal interstiell pneumoni (UIP), organiserende pneumoni (OP) (Kryptogen organiserende pneumoni /COP defineres ved fravær av assosiert revmatisk sykdom), lymfocytær interstitell pneumoni (LIP), akutt interstitiell pneumoni (AIP)/diffus alveolær damage (DAD), sjeldnere desquamativ interstitiell pneumoni (DIP). Klassifiseringen bygger på histologiske undersøkelser, men bildediagnostikk med  CT- (HRCT) undersøkelser gir oftest tilstrekkelige holdepunkter.

Interstitielle pneumonier

Type (diagnoser) Interstitiell inflammasjon Fibroblast proliferasjon Intra-alveolære makrofager Bikake-forandringer
NSIP (Systemisk sklerose, Antisyntetase syndr, Myositt, RA, SLE, Sjøgrens, MCTD, IPAF) Uttalt ev. Flekket Sjeldent
UIP (SSc, Antisyntetase s, Myositt, RA, SLE, Sjøgrens, ANCA-vaskulitt, IPAF) Minimal Uttalt ev fokalt Flekket
LIP (Sjøgrens) Uttalt Minimalt Ingen Ev.
DAD (-SLE, ANCA-vaskulitt) Minimal Diffus Ingen Ingen
DIP (RA) Minimal Diffus Ingen Ingen

Sykdomsmanifestasjoner

Non-spesifikk interstitiell pneumoni (NSIP)

NSIP er en vanlig form for interstitiell lungemanifestasjon ved revmatiske sykdommer, men prognosen er bedre enn ved UIP. Imidlertid kan NSIP gradvis utvikle seg til UIP.

NSIP kan debutere akutt, subakutt eller gradvis og svarer ofte godt på immunsuppressiva.

Lungeblødning (diffus hemoragisk) hos 12 år gammel gutt med mikroskopisk polyangiitt (MPA). Både lungeblødning og pneumocystis-infeksjon er differensialdiagnose til NSIP.

Diagnostisering av NSIP gjøres ideelt ved lungebiopsi, men i praksis begrenses ofte diagnostiseringen til HRCT med oppfølging. Typiske funn på HRCT er mattglass fortetninger (“ground glass opacities”) uten bikake-mønster (“honeycombing”) eller traksjons-ektasier. Infeksjoner (opportunistiske som pneumocystis med flere) og diffus alveolær lungeblødning er viktige differensialdiagnoser. Illustrasjon: Zeier MG, Chaturvedi S, Jahan A, Korula A, Agarwal I – Clinical kidney journal (2013). CC BY-NC 4.0

Ofte gjør lungeleger diagnostisk bronkial lavage (lungeskylling) for avklaring.

Bildediagnostikk: Mattglass-forandringer skyldes fortetninger intra-alveolært og interstitielt. På HRCT bilder skal man kunne skimte karstrukturene gjennom slike matte fortetninger. Mattglass kan skyldes aktiv inflammasjon, noe som indiserer behov for antiinflammatorisk behandling, men også infeksjoner og lungeblødninger medfører mattglass. Distribusjonen av forandringene, pasientens sykehistorie og øvrige undersøkelsesfunn kan være avgjørende for riktig tolkning.

Blodprøver: prøver ved uklar revmatisk sykdom: ANA med subgrupper, SSA, SSB, RNP, Scl-70, anti-CCP, myositt-spesifikke, MDA5, CK.

Ususal interstiell pneumoni (UIP) og lungefibrose

 

UIP hos 55 år gammel kvinne med antifosfolipid syndrom. Bikake-mønster basalt i begge lunger. Flekket matt-glass infiltrasjon.

Illustrasjon: USU Teaching File MUTF – MedPix Images.

Lungefibrose, idiopatisk (IPF) hos en 81 år gammel mann. Retikulære fortetninger fordelt i begge lunger.

UIP og lungefibrose er konstante lungeskader som ofte er assosiert med revmatisk sykdom, men også idiopatisk (uten kjent årsak). UIP medfører lungeforandringer med dårligst prognose. Generelt er fem års overlevelse mindre enn 50% (Strand MJ, Sprunger D, Chest 2014). UIP ses ved mange autoimmune, systemiske revmatiske sykdommer. Lunge-manifestasjoner ved revmatoid artritt (RA) utgjøres av UIP i mer enn 60% av tilfellene (Bongartz T, Nannini C, A&R, 2010). UIP starter ofte gradvis. Et kjennetegn på UIP er bikake-mønster (“honey-combing”), særlig basalt, bilateralt på CT-bildene.

Illustrasjon: Illustrasjon: Meltzer EB, Noble PW – Orphanet journal of rare diseases (2008). CC BY 2.0

Bikake-mønster  representerer endestadiet av en rekke lungesykdommer. Forandringene skyldes at intra-alveolære septa er fortykket, ødelagt eller anatomisk fortrengt. De anatomiske ødeleggelsene hindrer normal gassutveksling, men per i dag er ikke kurativ behandling tilgjengelig. Funn på HRCT av lunger kan derfor også være en rettesnor for behandling.

Immunmodulerende behandling (prednisolon, DMARDs, biologiske legemidler) har vist lite eller ingen effekt i studier, tvert imot kan de forverre prognosen på grunn av økt infeksjonsrisiko (Raghu G, Anstrom KJ, NEJM 2012). Den dårlige prognosen gjør utprøving av ny, anti-fibrotisk behandling spesielt viktig.

Pasienter med progredierende sykdom og alvorlig nedsatt lungefunksjon bør vurdere med tanke på lungetransplantasjon.

Laboratorieprøver ved UIP og uklar revmatisk sykdom: Antistoff i blodet inklusiv anti-CCP, ANA inklusive SSA, ANCA med PR3 og MPO.

Organiserende Pneumoni (OP/COP/BOOP)

Organiserende pneumoni som første indikasjon på antisyntetase syndrom er en relativt sjelden debut for denne sykdommen. 65 år gammel mann med forhøyet CK, CRP, SR og Jo-1 antistoff.

OP kjennetegnes ved fibrose i distalt i lungene og assosiert inflammasjon. Hoste, ekspektorat, dyspne, nattesvette er kliniske tegn. Bildediagnostikk viser fortetninger, noduli/knuter og ringformede strukturer (Atoll-tegn). OP ses ofte ved antisyntetase syndrom og andre inflammatoriske myositter, men også iblant ved de andre inflammatoriske revmatiske sykdommene. Illustrasjon: Priyangika SM, Karunarathna WG, Liyanage I, Gunawardana M, Udumalgala S, Rosa C, Kulatunga A – BMC research notes (2016). CC BY-4.0

Prognosen er dårligere ved bakenforliggende revmatisk sykdom enn ved kryptogen organiserende pneumoni (COP) (Yoo JW, Song JW Radiology, 2011).

Laboratorieprøver; Antistoff i blodet inklusiv ANA, SSA, myositt-spesifikke antistoff inklusiv jo-1, PL7 og PL12.

Lungecyster

Lymfocytisk Interstitiell Pneumoni (LIP)

LIP karakteriseres av benigne lymfocytt-infiltrater, noduli og lymfoide follikler i lungevevet. Ofte er forandringene asymptomatiske. CT-bilder viser flere tynnveggede cyster (Gupta N, 2016).

LIP ses typisk ved Sjøgrens syndrom, sjeldnere ved RA og systemisk sklerose, men også ved Birth-Hogg-Dube syndrom (Minnis P, 2016) og andre sjeldne differensialdiagnoser (se tabell nedenfor)

Aktuelle immunologiske blodprøver: ANA, SSA, SSB, a-CCP.

Differensialdiagnoser ved multiple lungecyster (tilpasset etter Berger I et al, Tidskr nor legefor, 2020)
     
Diagnose Cystekontur Distribusjon Tilleggsfunn i thoraks
Lymfoid interstitiell pneumoni (LIP) Runde, ovale, irregulære. Størrelsen varierer Diffus peribronkovaskulær, subpleural, basal Mattglass-fortetninger. Noduli i akutte stadier. Ev. Sjøgrens syndrom
Lymfangioleiomyomatose (LAM) Runde, små. Irregulære ved langt-kommet sykdom Diffus, mer sentral Ev. noduli. Mattglass-fortetninger. Chylothoraks
Nevrofibromatose-kompleks (NFC) Runde, små Diffus, få Noduli
Pulmonal langerhans celle-histiocytose (PLCH) Runde, ovale, Irregulære/bisarre Øvre og midtre lungefelt. Utsparing av costo-freniske vinkel Små, stjerneformede noduli. Varierende tykkelse på cystevegger
Birt-Hogg-Dube-syndrom (BHD) Runde, ovale. Irregulære. Varierer i størrelse Midtre og nedre lungefelt. Subpleuralt, peribronkovaskulært Ingen

Andre lungeforandringer ved revmatisk sykdom

Air trapping og mosaikk-mønster på HRCT kan indikere reversible forandringer med potensiale for lungemedisinsk behandling ved follikulær bronkiolitt. Derimot er obliterativ bronkiolitt ofte behandlings-refraktær.

Bronkiektasier ses hyppig ved RA og som følge av kronisk lungesykdom også ved andre revmatiske sykdommer. De medfører redusert lungefunksjon og økt risiko for residiverende infeksjoner.

Lungeblødning / alveolær diffus blødning ses ved ANCA-vaskulitter, særlig MPA og GPA der de kan være blant initialte symptomer, sjeldnere ved SLE, ved antifosfolipid syndrom, kryoglobulinemi og anti-GBM vaskulitt (Goodpastures).

Nodulære lesjoner kan representere revmatoide knuter (RA-noduli) som ses ved a-CCP positiv RA. Oftest foreligger RA-knuter også på strekksiden av albuer, fingre eller andre lokaliseringer. En sjelden gang kan RA-noduli i lunger medføre ruptur og pneumotoraks. Granulomer ved ANCA-vaskulitt eller sarkoidose er differensialdiagnoser.

Knuter i lunger skal vurderes nøye for å utelukke malignitet. Metastaser, primære lungetumorer, men også MALT-lymfom som har økt forekomst ved Sjøgrens og RA. Lymfomatoid granulomatose (LYG) er en malign, Epstein-Barr assosiert lymfoproliferativ sykdom med bilaterale nodulære forandringer i lungene. Diagnosen baseres på histologi med granulomer som inneholder maligne B-lymfocytter (Vikse J, 2021). Ved uklare nodulære fortetninger er tett oppfølging og om nødvendig også biopsi aktuelt. Radiografisk kan man basere seg på CT-funn i henhold til Fleischner anbefalinger (MacMahon H, 2017) (se tabell nedenfor) .

Fleischner anbefalinger for oppfølging av solide og delvis knuter/lungefortetninger hos voksne (MacMahon H, 2017)
Knute/nodulus type <6mm* 6-8mm* >8mm* Kommentarer
En enkelt nodulus
Lav risiko** Ingen rutinemessig kontroll CT ved 6-12 mnd og vurder ny CT ved 18-24 mnd Vurder CT ved 3 mnd, PET/CT eller biopsi Knuter<6mm trenger ikke rutine-kontroll blant lavrisiko-pasienter
Høy risiko*** Vurder å gjøre CT etter 12 mnd CT ved 6-12 mnd Vurder CT ved 3 mnd, PET/CT elelr biopsi Spesielle pasienter med høy risiko og suspekt nodulus morfologi, lokalisering i øvre lungelapper eller kombinasjoner av dette bør sikres kontroll innen 12 måneder.
Multiple noduli
Lav risiko** Ingen rutine-kontroll CT ved 3-6 mnd, vurder også ved 18-24 mnd CT ved 3-6 mnd og ved 18-24 mnd Vurder anbefalingene basert på den mest suspekte knuten. Kontroll-intervaller kan variere etter størrelse og risiko.
Høy risiko*** Vurder CT etter 12 mnd CT ved 3-6 mnd og ved 18-24 mnd CT ved 3-6 mnd og ved 18-24 mnd Vurder anbefalingene basert på den mest suspekte knuten. Kontroll-intervaller kan variere etter størrelse og risiko.
Mindre tette knuter og infiltrasjoner <6mm (<100m3) ≥6mm
En enkel fortetning
Mattglass Ingen rutine kontroll CT ved 6-12 mnd for å bekrefte persistens, deretter CT hver 2. år i 5 år Suspekte knuter/fortetninger < 6mm vurderes kontrollert etter 2 og 4 år. Hvis fast konsistens eller vekst, bør reseksjon vurderes.
Delvis fast konsistens Ingen rutine kontroll CT ved 3-6 mnd for å bekrefte persistens,. Hvis uendret og fast konsistens < 6mm anbefales  årlig CT i 5 år. I praksis kan knuten med delvis fast konsistens ikke sikkert defineres før ≥6 mm og knuter <6mm behøver vanligvis oppfølgende kontroll. Persistente delvis faste knuter med fast komponent ≥6 mm bør oppfattes som høyst suspekte.
Multiple CT etter 3-6 mnd. Hvis stabil, vurderes CT etter 2 og 4 år. CT ved 3-6 mnd. Videre oppfølgning baseres på den/de mest suspekte knuten(e). Multiple <6mm rene mattglass fortetninger er vanligvis benigne, men vurder oppfølging hos utvalgte pasienter med høy risiko etter 2 og 4 år.
* Gjennomsnitt av lange og korta akse. **Pasienter uten røke-anamnese eller andre risikofaktorer
***Røke-anamnese eller andre risikofaktorer

Pleuravæske relatert til inflammasjon særlig ved RA, SLE, sjeldnere ved systemisk sklerose og Sjøgrens syndrom. Pleuravæsken ved inflammasjon består typisk av eksudat (med høyt proteinnivå på mer enn 30g/L), slik en bl.a. ser ved RA (Balbir-Gurman A, 2006). Persisterende pleuravæske ved SLE er assosiert med «Shrinking lung syndrome» (Henderson LA, 2013). Undersøkelser: ANA, anti-CCP. Pleuravæske undersøkes for proteinnivå, dyrkning, PCR og cytologi (malignitet) ved indikasjon.

Subkutant emfysem kan påvises med røntgen eller CT. Kliniske foreligger krepitasjoner (“kram snø”) ved palpasjon. Årsaker kan være komplikasjon til respiratorbehandling, spontan pneumotoraks eller etter skader, inklusiv dykkerulykke.

Lungeemboli

Årsaker: Mangel på antitrombin, Protein C eller Protein S. Stase. Traume. Antifosfolipid syndrom (ApLS)

Hovedsymptomer: Dyspne 58-84 %, Brystsmerter 58-88 %, Tachypne 70-85 %, Tachykardi 30-58 %

Utredning: Pulmonary embolism severity index (PESI) (Kalkulator). Laboratorium: D- Dimer (fibrinolytisk nedbrytningsprodukt av fibrin, FDP) økt hos 20-96 %, ikke tolkbart i svangerskap. PaO2 redusert hos 80-90 %

Bildediagnostikk: Røntgenologisk pleuravæske hos 30-69 %. CT etter lungeemboli-protokoll: sensitivitet 64-100 %, spesifisitet 89-100 % (likevel ikke for helt perifere tromber). Scintigrafi av lunger: hvis normal = ingen lungeemboli. Pulmonal angiografi (gullstandard): sensitivitet 98 %, spesifisitet 96 %.

Behandling: Massiv emboli — trombolyse heparin direkte i blodet, supplere med oksygen og morfin. Mindre emboli — Fragmin 200 IE/kg s.c x 1 + start warfarin eller DOAC (ikke DOAC ved ApLs).

Ikke-revmatologiske lunge-infiltrater

Maligne sykdommer: Ca. pulm. Hodgkins lymfom. Lymfomatoid granulomatose (lungelymfom). Metastaser. Myelomatose

Kardiovaskulære: Lungeødem. Emboli. Oksygen-indusert

Infeksjoner: Pneumocystis jiroveci. Mycoplasma pneumonie. Tbc. aspergillose og andre fungale infeksjoner. Chlamydia psittaci pneumoni. Virus

Hypersensitivitet: Medikamenter. Astma

Corpus alieni: Dust lung, farmers lung, aspirasjon

Avleiringer: Hemosiderose. Amyloidose

Infiltrater med eosinofili: EGPA / Churg Strauss. Løfflers. Astma. Kronisk eosinofil pneumonitt

Andre: Uremi. Proteinose (Pulmonary alveolar proteinosis, PAP). Stråleskade. Hamman-Rich syndrom (akutt interstitiell pneumoni med høy dødelighet). Hand Schüller Christian sykdom (en histiocytose). Eosinofilt granulom

Hilusadenitt

Årsaker: Forstørrede lungehili kan skyldes sykdom i lymfeknute, blodkar eller i bronkiene: Sarkoidose. Tbc. Hodgkins lymfom. Ca. pulm. GPA/Wegeners. Hjertesvikt. Pulmonal arteriell hypertensjon (PAH). Eisenmengers syndrom (kongenital kardial septumdefekt med venstre-høyre shunt øker pulmonalarteriertrykket og kan gå over til høyre-venstre shunt). Pulmonalarterie aneurisme. Mononukleose. Meslinger.

Laboratorieprøver, bildediagnostikk, vevsprøver

Lungefunksjonsundersøkelser

Behandling

Ved pågående inflammasjon i lungevev (NSIP) er behandlingsmålet at mattglass-forandringer går tilbake og progresjon av ev etablerte forandringer (UIO / fibrose) stanser.

  • Kortikosteroider (unngå ved systemisk sklerose), dosert etter alvorlighetsgrad
  • DMARDs
    • Mykofenolat
    • Azathioprin
    • Takrolimus
    • Rituksimab
    • Cyclofosfamid

Utprøvende behandling

Prognose

Avhengig av om omfanget av lungeforandringene om de er progredierende eller responderer godt på behandlingen.

Litteratur

Truong MT, 2014

Holle JU, 2011

MacMahon H, 2017

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book