177 Lungesykdommer. Lunger og revmatisk sykdom, pulmonale manifestasjoner. NSIP, UIP, Lungecyster (REV 096, REV 125, REV 126, REV 127, REV 128, REV 128, REV 129, REV 130, REV 131)

Lungesykdom

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Læringsmål REV 096. Revmatologen skal beherske behandling av akutt respirasjonssvikt i samråd med fagspesialitetene (lungeleger og anestesileger).
Læringsmål REV 125. Revmatologen skal kjenne de fysiologiske mekanismene bak de vanligste respirasjonsforstyrrelsene og kunne gjøre en selvstendig vurdering av pasienter med dyspnoe, stridor og andre respiratoriske symptomer, samt iverksette utredning og behandling. Kjenne de ekstrapulmonale årsakene til respirasjonssvikt.
Læringsmål REV 126. Revmatologen skal ha god kunnskap om indikasjon, nytte og begrensninger av PEF-måling og spirometri. Selvstendig kunne tolke flow-volumkurve og spirometri.
Læringsmål REV 127. Revmatologen skal ha god kunnskap om KOLS og astma, og selvstendig kunne utføre diagnostikk og akuttbehandling.
Læringsmål REV 128. Revmatologen skal ha god kunnskap om pneumoni/nedre luftveisinfeksjoner, samt selvstendig kunne utføre diagnostikk og akuttbehandling. Ha kunnskap om komplikasjoner som empyem og lungeabscess.
Læringsmål REV 129. Revmatologen skal ha kunnskap om lungetuberkulose, pleuraeffusjoner, obstruktivt søvnapnesyndrom, lungeinfeksjoner hos immunsupprimerte og fremmedlegeme i luftveier.
Læringsmål REV 130 Revmatologen skal kjenne til indikasjoner, kontraindikasjoner og komplikasjoner ved bronkoskopi og lunge- og pleurabiopsier.
Læringsmål REV 131. Ha god kunnskap om indikasjon, utførelse og begrensninger ved røntgen og CT av thoraks, og ved røntgen thoraks selvstendig kunne tolke funn av luftholdighet, fortetninger, interstitielt ødem, frakturer, subkutant emfysem og luft/væske i pleurahulen.

Respirasjonssvikt oppstår når gassutveksling over lungene blir for lav, slik at PaO2 er lavere enn 60 mmHg og/eller PaCO2 høyere enn 50 mmHg. Hypoksisk (type1) respirasjonssvikt tilsvarer PaO2 < 60 mmHg med normal eller subnormal PaCo2. Gassutvekslingen over alveolær-kapillær membranen er redusert. Hypoksisk lungesykdom ses ved interstitielle lungesykdommer (ILD),  lungeødem og pneumoni.

-Ved hyperkapnisk respirasjonssvikt (type 2) er PaCO2 >50 mmHg og tyder på at respirasjonskraften svikter. Hyperkapnisk respirasjonssvikt ses ved øvre og nedre luftveisobstruksjon som KOLS og astma, svikt i respirasjonsmusklene ved Guillain-Barre syndrome, myastenia gravis og alvorlige myopatier og ved CNS- påvirkning som ved overdoser narkotika og sovemedisiner.


Dyspne

Definisjon. Dyspne betegnes også som kortpustethet og er en subjektive pustebesvær med varierende intensitet.

Symptomer er vanlig og kan skyldes primær luftveissykdom, kardial svikt, nevromuskulær sykdom, systemisk sykdom som omfatter ILD ved revmatiske sykdommer og psykogene faktorer. Dyspne oppfattes som kronisk dersom varigheten er mer enn 4-8 uker.

Sykdomsårsaker kan respiratorisk skyldes astma, KOLS, pneumoni, aspirasjon, pneumothoraks, lungekreft eller lungeemboli. Hjertesykdommer med dyspne omfatter hjertesvikt, lungeødem, akutt koronarsykdom, perikard-tamponade, hjerteklaff-sykdom, pulmonal hypertensjon, arytmi eller intrakardial shunting. Nevromuskulære årsaker er massiv adipositas, kyfoskoliose, CNS eller medulla skade, frenicus-paralyse, non-inflammatorisk myopati og nevropati. Psykogene årsaker er hyperventilasjon og psykogen dyspne. Vurder også systemsykdommer som anemi, akutt nyresvikt, metabolsk acidose, thyreotoksikose, levercirrhose, anafylaksi, sepsis, angioødem og epiglottitis. Ved ANCA vaskulitt, sjeldnere ved systemiske bindevevssykdommer er lungeblødning ved kapillaritt dyspne-årsak. Også antisyntetase syndromet kan preges av progredierende dyspne.

Anamnesen skal dekke mulige årsaker (se ovenfor). Viktig er faktorer relatert til debut, varighet og symptomer i hvile eller belastning.

Klinisk vurderes respirasjons- og hjertefrekvens, body mass index /BMI (vekt/høyde2), kroppstemperatur og vanlig klinisk undersøkelse av lunger, hals, hjerte, abdomen, ekstremiteter, blodtrykk og puls. Oksygenmetning.

Laboratorieprøver med SR, SR, Hgb, leukocytter med differensialtellinger, trombocytter, elektrolytter, lever-, nyre- og thyreoidea-funksjonsprøver, albumin, NT-Pro-BNP, troponin, CK. Vurder også ANA og ANCA ved mistanke om systemisk bindevevssykdom eller vaskulitt. Ved artritt suppleres med anti-CCP. Urin stiks. Ved mistanke om antisyntetase syndromet suppleres med myosittspesifikke antistoff (inklusiv anti-Jo-1, PL7 og PL12). Arteriell blodgass.

Bildediagnostikk med røntgen eller CT thoraks.

Lungefunksjonsundersøkelser kan vurderes.

EKG og Ekkokardiografi for vurdering av kardiale årsaker.

Bronkoskopi med lavage kan være indisert

Behandlingen retter seg mot årsaken, men pasienter med progredierende dyspne må uansett følges tett. Vurder pulsokymetri og hjertemonitorering. Terskelen for intubasjon og intensivmedisinsk behandling må ikke være for høy.  For supplerende informasjon er lokale metodebøker og Metodebok i Indremedisin (OUS-Ullevål, Dyspne) aktuelle.

Litteratur: Hashmi MF, 2021


Stridor er en høyfrekvent respiratorisk lyd som skyldes unormal luftpassasje i luftveien. Stridor høres best ved inspirasjon, men kan være tilstede også ved ekspirasjon. Hos barn kan årsaken være kongenitale malformasjoner og anomalier i luftveiene. Både hos barn og voksne kan akutt innsettende stridor indikere livstruende luftveisobstruksjon eller infeksjon. Diagnostisk utredes med røntgen eller bronkoskopi dersom årsaken er uklar (Sicari V, 2021).


Lungefunksjonstester
Læringsmål REV 126.

KOLS og Astma

Læringsmål REV 127.

Kronisk obstruktiv lunge sykdom (KOLS) karakteriseres ved progressiv redusert respiratorisk luftstrøm og destruksjon av lungevev. Sykdommen er assosiert med strukturelle forandringer i lungevev på grunn av kronisk inflammasjon. Årsaken er langvarig eksponering for toksiske gasser, vanligvis sigarett-røk.

-KOLS varierer mellom å være asymptomatisk til å medføre fatal respiratorisk svikt. Debutsymptomer er hoste, dyspne og ekspektorat. Diagnosen bekreftes ved lungefunksjonstester.

-Supplerende undersøkelser ved KOLS kan være 6-minutter gangtest, laboratorieprøver og bildediagnostikk. Behandlingen er en kombinasjon av røkestans, lungerehabilitering og medikamenter.

-Akutt eksaserbasjon av KOLS kan behandles utenfor sykehus eller ved innleggelse, avhengig av alvorlighetsgraden. I milde tilfeller brukes bronkodilatorer, steroider og antibiotika. Moderate og alvorlige tilfeller håndteres på sykehus og vil ofte trenge oksygen og bronko-dilaterende medikasjon (Agarval AK, 2021).

Astma består av flere tilstander som har ulike fenotyper. Årsaker til astma er generisk disposisjon for atopi med allergi og eksem. Tilstanden kan utløses av virale luftveisinfeksjoner, anstrengelse, gastro-øsofagal reflukssykdom, kronisk sinusitt, allergener i miljøet, acetylsalisylsyre, betablokkere, tobakksrøk, insekter, planter, parfyme, fedme og emosjonelt stress. Symptomer er stridor eller hoste som ofte er verst om natten. Ofte foreligger atopi.

-Ved undersøkelse ved akutt astma-eksaserbasjon kan fin hånd-tremor foreligge på grunn av salbutamol bruk og mild tachykardi. Noen har pustebesvær og kan sitte fremoverbøyd. Ved auskultasjon høres bilaterale stridor. Livstruende astma foreligger ved progredierende dyspne som ikke responderer på systemiske kortikosteroider og beta 2 agonist i forstøver. Lungefunksjonsmålinger viser da peak expiraratory flow (PEF) < 33% og O2 metning < 92%. Pulsoksymetri og gjentatte PEF-målinger er nyttige for å monitorere forløpet.

-Behandling av akutt livstruende astma er med oksygen til inhalasjon, systemiske steroider, inhalasjon med korttidsvirkende beta 2 agonister og kortidsvirkende muskarin agonister, samt intravenøs magnesium sulfat (Hashmi MF, 2021).

-Behandling av kronisk astma kan følge fem trinn: 1. Lav-dose inhalert kortikosteroid ved behov puss formoterol. 2. Inhalert lav-dose kortikosteroid daglig pluss korttidsvirkende beta 2 agonist ved behov. 3. Inhalert lav-dose kortikosteroid pluss langtidsvirkende beta 2 agonist pluss kortidsvirkende beta 2 agonist ved behov. 4. Inhalert medium-dose kortikosteroid pluss langtidsvirkende beta 2 agonist pluss kortidsvirkende beta 2 agonist ved behov. 5. Høy-dose inhalert kortikosteroid pluss langtidsvirkende beta 2 agonist pluss langtidsvirkende muskarin agonist/anti-IgE (Rajan S, 2020).


Pneumoni

Pneumoni er infeksjon i nedre luftveier og kan forårsakes av  bakterier, virus sopp og parasitter. Klassisk pneumoni forårsakes av bakteriene streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae, staphylococcus aureus, gruppe A streptokokker, moraxella catarrhalis, anaerobe og aerobe gram-negative bakterier. Atypisk pneumoni kan skyldes legionella, mycoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae og Chlamydia psittaci. Symptomer er feber, hoste og dyspne. Utredning med blodprøver omfatter hemoglobin, leukocytter med differensialtelling, trombocytter, CRP, SR, blodkulturer, sputum-analyser urin antigen-tester eller PCR undersøkelser for påvisning av spesifikke bakterier. Nosokomiale infeksjoner oppstår mer enn 48 timer etter innleggelse i sykehus. Infeksjonen er generelt mer antibiotikaresistente og omfatter aerobiske gram-negative bakterier som pseudomonas aeruginosa, escherichia coli, klebsiella pneumoniae, enterobacter spp,  acinetobacter spp og gram-positive kokker som staphylococcus aureus om inkluderer  methicillin-resistente S. aureus og streptococcus spp.  vanlige symptomer på pneumoni er feber, utmattelse, dyspne, nedsatt appetitt, forvirring hos eldre. Behandlingen er antibiotika (Sattar SBA, 2021).

Empyem defineres som en ansamling puss, gram-positive bakterier eller positive bakteriekulturer fra pleurahulen. Empyem utvikles oftest etter pneumoni (20%), thoraks-kirurgi eller thoraks-traume. Symptomene kan være som ved pneumoni; feber, hoste, dyspne og behandlingen er med antibiotika.

Lungeabscess er en mikrobakteriell infeksjon i lunger som medfører nekrose i lungeparenkymet. Akutt lungeabscess har vart mindre enn fire uker. Kronisk tilstand har  vart mer enn fire uker. Sekundær lungeabscess oppstår ved bakenforliggende bakenforliggende pulmonale lesjoner. Personer med svekket immunsystem er disponert for lungeabscess. Dette gjelder ved HIV-AIDS, etter transplantasjon eller langvarig immunsuppressiv behandling av andre årsaker, deriblant revmatisk sykdom (Eira IM, 2019). Også pasienter med høy risiko for aspirasjon er utsatt som etter slag, ved øsofagusdysfunksjon, alkoholintoksikasjon og kognitive vansker (Sabbula BR, 2021).


Tuberkulose i lunger, pleuravæske, søvnapne, lungeinfeksjoner hos immunsupprimerte, fremmedlegemer

Tuberkulose i lungene forårsakes av mycobacterium tuberculosis som angriper lungene som det vanligste organet. Imidlertid er tuberkulose også en multiorgan sykdom som utenom respirasjonssystemet angriper gastrointestinaltrakten, lymfesystemet, hud, CNS, lever og ledd/skjelett. Tuberkuløs artritt og osteomyelitt er beskrevet i i kapitelet om infeksiøs artritt og osteomyelitt. Personer med svekket immunsystem (immunsuppressiv medikasjon som kortikosteroider, DMARDs og biologiske legemidler) er spesielt utsatt. De vanligste symptomene er kronisk hoste, hemoptyse, vekttap, nattesvette, og lavgradig feber. Interferon release assays (IGRA) test i blod brukes i diagnostikken sammen med bildediagnostikk (Adigun R, 2021). Ved mistanke om tuberkulose bør infeksjonsmedisiner eller lungelege kontaktes.

Pleuravæske relatert til inflammasjon særlig ved RA, SLE, sjeldnere ved systemisk sklerose og Sjøgrens syndrom. Pleuravæsken ved inflammasjon består typisk av eksudat (med høyt proteinnivå på mer enn 30g/L), slik en bl.a. ser ved RA (Balbir-Gurman A, 2006). Persisterende pleuravæske ved SLE er assosiert med «Shrinking lung syndrome» (Henderson LA, 2013). Undersøkelser: ANA, anti-CCP. Pleuravæske undersøkes for proteinnivå, dyrkning, PCR og cytologi (malignitet) ved indikasjon.

Obstruktiv søvnapne er en sykdom der øvre luftveier kollapser og medfører luftveisobstruksjon under søvn. Resultatet er respiratoriske pauser og redusert søvnkvalitet. Andre symptomer omfatter snorking, hoste, hodepine om morgenen brystsmerter, dyspne, nevropsykiatriske forandringer og fatigue. Diagnosen stilles helst etter undersøkelse i et søvnlaboratorium (Cupston E, 2021).

Lungeinfeksjoner hos immunsupprimerte 

Vennligst se kapitlet om opportunistiske infeksjoner

Fremmedlegemer i luftveiene

Små barn er mest utsatt for aspirasjon av fremmedlegemer. En studie viste at blant barn under fem år var 98% under to års alder. Mange er asymptomatiske. Symptomene omfatter hoste, kvelningsfornemmelse og dyspne. Røntgen thoraks er vanligste initiale undersøkelse. Denne kan vise atelektase, pneumothoraks og air trapping. Imidlertid er bildet normalt i hele 35% av tilfellene. Supplerende CT-undersøkelse eller bronkoskopi er da indisert. Via bronkoskop kan dessuten fremmedlegemer fjernes. Differensialdiagnoser omfatter astma og infeksjon i øvre luftveier (Cramer N, 2021).


Bronkoskopi

Læringsmål REV 130

Definisjon

HRCT viser NSIP ved revmatoid artritt hos en 65 år gammel mann. Piler viser traksjonsbronkiektasier. I tillegg ses subpleurale infiltrater.

Alle deler av lungene kan angripes ved revmatisk sykdom. Generelt er sykdom i lungevevet av størst betydning, men også manifestasjoner i hilus og pleura er viktig å diagnostisere tidligst mulig ved revmatisk sykdom. Ubehandlet kan enkelte utvikle lungesvikt og død innen kort tid. I andre tilfeller er lungeforandringer konsistente over mange år. Infeksjoner i lunger alltid er differensialdiagnose. Riktig håndtering av lunge-manifestasjoner ved revmatiske sykdommer kan være essensielt for organfunksjon og overlevelse. Illustrasjon: Sidhu HS, Bhatnagar G, Bhogal P, Riordan R – Journal of clinical imaging science (2011). CC BY-NC-SA 3.0

Epidemiologi

Forekomsten og alvorlighetsgraden av lunge-manifestasjoner er ulikt fordelt mellom de revmatiske sykdommene. Alle inflammatoriske bindevevssykdommer kan angripe lungene.

Diagnose Prevalens av lungemanifestasjoner (totalt)
ILD Referanse
Antisyntetase syndrom nær 100% Nær 100% Gran JT, 2002
Systemisk sklerose ca. 60% ca. 60% Suliman YA, A& R 2015
Myositt/Dermatomyositt 23% 23% Marie I A & R 2002
Sjøgrens syndrom 27% 23% Palm O, Rheumatology, 2013
Systemisk lupus (SLE) 93% 1-2% Weidemann HP, J Thoracic Imaging , 1992
MCTD 36% 36% Reiseter S, Arthritis Research and Therapy, 2017
ANCA-vaskulitter
MPA 25-55% 3-45% Alba MA, Autoimm Rev, 2017
GPA 85-90% 23% Alba MA, Autoimm Rev, 2017
EGPA 91% 39% Comarmord C A&R 2013 Alba MA, Autoimm Rev, 2017
Polyarteritis Nodosa (PAN) Uvanlig Uvanlig
Revmatoid artritt (RA) 80% 10% Olson AL, 2011
Sarkoidose 90% 10-20% Aryal S, Ther Adv Resp Dis, 2019
IPAF 100% 100%

Patogenese

De vanligste interstitielle lungeforandringene ved revmatisk sykdom er non-spesifikk interstitiell pneumoni (NSIP), ususal interstiell pneumoni (UIP), organiserende pneumoni (OP) (Kryptogen organiserende pneumoni /COP defineres ved fravær av assosiert revmatisk sykdom), lymfocytær interstitell pneumoni (LIP), akutt interstitiell pneumoni (AIP)/diffus alveolær damage (DAD), sjeldnere desquamativ interstitiell pneumoni (DIP). Klassifiseringen bygger på histologiske undersøkelser, men bildediagnostikk med  CT- undersøkelser gir oftest tilstrekkelige holdepunkter.

Interstitielle pneumonier

Type (diagnoser) Interstitiell inflammasjon Fibroblast proliferasjon Intra-alveolære makrofager Bikake-forandringer
NSIP (Systemisk sklerose, Antisyntetase syndr, Myositt, RA, SLE, Sjøgrens, MCTD, IPAF) Uttalt ev. Flekket Sjeldent
UIP (SSc, Antisyntetase s, Myositt, RA, SLE, Sjøgrens, ANCA-vaskulitt, IPAF) Minimal Uttalt ev fokalt Flekket
LIP (Sjøgrens) Uttalt Minimalt Ingen Ev.
DAD (-SLE, ANCA-vaskulitt) Minimal Diffus Ingen Ingen
DIP (RA) Minimal Diffus Ingen Ingen

Sykdomsmanifestasjoner

Non-spesifikk interstitiell pneumoni (NSIP)

NSIP er en vanlig form for interstitiell lungemanifestasjon ved revmatiske sykdommer, men prognosen er bedre enn ved UIP. Imidlertid kan NSIP gradvis utvikle seg til UIP.

NSIP kan debutere akutt, subakutt eller gradvis og svarer ofte godt på immunsuppressiva.

Lungeblødning (diffus hemoragisk) hos 12 år gammel gutt med mikroskopisk polyangiitt (MPA). Både lungeblødning og pneumocystis-infeksjon er differensialdiagnose til NSIP.

Diagnostisering av NSIP gjøres ideelt ved lungebiopsi, men i praksis begrenses ofte diagnostiseringen til CT med oppfølging. Typiske funn på CT er mattglass fortetninger (“ground glass opacities”) uten bikake-mønster (“honeycombing”) eller traksjons-ektasier. Infeksjoner (opportunistiske som pneumocystis med flere) og diffus alveolær lungeblødning er viktige differensialdiagnoser. Illustrasjon: Zeier MG, Chaturvedi S, Jahan A, Korula A, Agarwal I – Clinical kidney journal (2013). CC BY-NC 4.0

Ofte gjør lungeleger diagnostisk bronkial lavage (lungeskylling) for avklaring.

Bildediagnostikk: Mattglass-forandringer skyldes fortetninger intraalveolært og interstitielt. På CT bilder skal man kunne skimte karstrukturene gjennom slike matte fortetninger. Mattglass kan skyldes aktiv inflammasjon, noe som indiserer behov for antiinflammatorisk behandling, men også infeksjoner og lungeblødninger medfører mattglass. Distribusjonen av forandringene, pasientens sykehistorie og øvrige undersøkelsesfunn kan være avgjørende for riktig tolkning.

Blodprøver: prøver ved uklar revmatisk sykdom: ANA med subgrupper, SSA, SSB, RNP, Scl-70, anti-CCP, myositt-spesifikke, MDA5, CK.

Ususal interstiell pneumoni (UIP) og lungefibrose

 

UIP hos 55 år gammel kvinne med antifosfolipid syndrom. Bikake-mønster basalt i begge lunger. Flekket matt-glass infiltrasjon.

Illustrasjon: USU Teaching File MUTF – MedPix Images.

Lungefibrose, idiopatisk (IPF) hos en 81 år gammel mann. Retikulære fortetninger fordelt i begge lunger.

UIP og lungefibrose er konstante lungeskader som ofte er assosiert med revmatisk sykdom, men også idiopatisk (uten kjent årsak). UIP medfører lungeforandringer med dårligst prognose. Generelt er fem års overlevelse mindre enn 50% (Strand MJ, Sprunger D, Chest 2014). UIP ses ved mange autoimmune, systemiske revmatiske sykdommer. Lunge-manifestasjoner ved revmatoid artritt (RA) utgjøres av UIP i mer enn 60% av tilfellene (Bongartz T, Nannini C, A&R, 2010). UIP starter ofte gradvis. Et kjennetegn på UIP er bikake-mønster (“honey-combing”), særlig basalt, bilateralt på CT-bildene.

Illustrasjon: Illustrasjon: Meltzer EB, Noble PW – Orphanet journal of rare diseases (2008). CC BY 2.0

Bikake-mønster  representerer endestadiet av en rekke lungesykdommer. Forandringene skyldes at intra-alveolære septa er fortykket, ødelagt eller anatomisk fortrengt. De anatomiske ødeleggelsene hindrer normal gassutveksling, men per i dag er ikke kurativ behandling tilgjengelig. Funn på CT av lunger kan derfor også være en rettesnor for behandling.

Immunmodulerende behandling (prednisolon, DMARDs, biologiske legemidler) har vist lite eller ingen effekt i studier, tvert imot kan de forverre prognosen på grunn av økt infeksjonsrisiko (Raghu G, Anstrom KJ, NEJM 2012). Den dårlige prognosen gjør utprøving av ny, anti-fibrotisk behandling spesielt viktig. Pasienter med progredierende sykdom og alvorlig nedsatt lungefunksjon bør vurdere med tanke på lungetransplantasjon.

Laboratorieprøver ved UIP og uklar revmatisk sykdom: Antistoff i blodet inklusiv anti-CCP, ANA inklusive SSA, ANCA med PR3 og MPO.

Organiserende Pneumoni (OP/COP/BOOP)

Organiserende pneumoni som første indikasjon på antisyntetase syndrom er en relativt sjelden debut for denne sykdommen. 65 år gammel mann med forhøyet CK, CRP, SR og Jo-1 antistoff.

OP kjennetegnes ved fibrose i distalt i lungene og assosiert inflammasjon. Hoste, ekspektorat, dyspne, nattesvette er kliniske tegn. Bildediagnostikk viser fortetninger, noduli/knuter og ringformede strukturer (Atoll-tegn). OP ses ofte ved antisyntetase syndrom og andre inflammatoriske myositter, men også iblant ved de andre inflammatoriske revmatiske sykdommene. Illustrasjon: Priyangika SM, Karunarathna WG, Liyanage I, Gunawardana M, Udumalgala S, Rosa C, Kulatunga A – BMC research notes (2016). CC BY-4.0

Prognosen er dårligere ved bakenforliggende revmatisk sykdom enn ved kryptogen organiserende pneumoni (COP) (Yoo JW, Song JW Radiology, 2011).

Laboratorieprøver; Antistoff i blodet inklusiv ANA, SSA, myositt-spesifikke antistoff inklusiv jo-1, PL7 og PL12.

Lungecyster

Lymfocytisk Interstitiell Pneumoni (LIP)

LIP karakteriseres av benigne lymfocytt-infiltrater, noduli og lymfoide follikler i lungevevet. Ofte er forandringene asymptomatiske. CT-bilder viser flere tynnveggede cyster (Gupta N, 2016). LIP ses typisk ved Sjøgrens syndrom, sjeldnere ved RA og systemisk sklerose, men også ved Birth-Hogg-Dube syndrom (Minnis P, 2016) og andre sjeldne differensialdiagnoser (se tabell nedenfor)

Aktuelle immunologiske blodprøver: ANA, SSA, SSB, a-CCP.

Differensialdiagnoser ved multiple lungecyster (tilpasset etter Berger I et al, Tidskr nor legefor, 2020)
     
Diagnose Cystekontur Distribusjon Tilleggsfunn i thoraks
Lymfoid interstitiell pneumoni (LIP) Runde, ovale, irregulære. Størrelsen varierer Diffus peribronkovaskulær, subpleural, basal Mattglass-fortetninger. Noduli i akutte stadier. Ev. Sjøgrens syndrom
Lymfangioleiomyomatose (LAM) Runde, små. Irregulære ved langt-kommet sykdom Diffus, mer sentral Ev. noduli. Mattglass-fortetninger. Chylothoraks
Nevrofibromatose-kompleks (NFC) Runde, små Diffus, få Noduli
Pulmonal langerhans celle-histiocytose (PLCH) Runde, ovale, Irregulære/bisarre Øvre og midtre lungefelt. Utsparing av costo-freniske vinkel Små, stjerneformede noduli. Varierende tykkelse på cystevegger
Birt-Hogg-Dube-syndrom (BHD) Runde, ovale. Irregulære. Varierer i størrelse Midtre og nedre lungefelt. Subpleuralt, peribronkovaskulært Ingen

Andre lungeforandringer ved revmatisk sykdom

Air trapping og mosaikk-mønster på CT kan indikere reversible forandringer med potensiale for lungemedisinsk behandling ved follikulær bronkiolitt. Derimot er obliterativ bronkiolitt ofte behandlings-refraktær.

Bronkiektasier ses hyppig ved RA og som følge av kronisk lungesykdom også ved andre revmatiske sykdommer. De medfører redusert lungefunksjon og økt risiko for residiverende infeksjoner.

Lungeblødning / alveolær diffus blødning ses ved ANCA-vaskulitter, særlig MPA og GPA der de kan være blant initiale symptomer, sjeldnere ved SLE, ved antifosfolipid syndrom, kryoglobulinemi og anti-GBM vaskulitt (Goodpastures).

Nodulære lesjoner kan representere revmatoide knuter (RA-noduli) som ses ved a-CCP positiv RA. Oftest foreligger RA-knuter også på strekksiden av albuer, fingre eller andre lokaliseringer. En sjelden gang kan RA-noduli i lunger medføre ruptur og pneumotoraks. Granulomer ved ANCA-vaskulitt eller sarkoidose er differensialdiagnoser.

Knuter i lunger skal vurderes nøye for å utelukke malignitet. Metastaser, primære lungetumorer, men også MALT-lymfom som har økt forekomst ved Sjøgrens og RA. Lymfomatoid granulomatose (LYG) er en malign, Epstein-Barr assosiert lymfoproliferativ sykdom med bilaterale nodulære forandringer i lungene. Diagnosen baseres på histologi med granulomer som inneholder maligne B-lymfocytter (Vikse J, 2021). Ved uklare nodulære fortetninger er tett oppfølging og om nødvendig også biopsi aktuelt. Radiografisk kan man basere seg på CT-funn i henhold til Fleischner anbefalinger (MacMahon H, 2017) (se tabell nedenfor) .

Fleischner anbefalinger for oppfølging av solide og delvis knuter/lungefortetninger hos voksne (MacMahon H, 2017)
Knute/nodulus type <6mm* 6-8mm* >8mm* Kommentarer
En enkelt nodulus
Lav risiko** Ingen rutinemessig kontroll CT ved 6-12 mnd og vurder ny CT ved 18-24 mnd Vurder CT ved 3 mnd, PET/CT eller biopsi Knuter<6mm trenger ikke rutine-kontroll blant lavrisiko-pasienter
Høy risiko*** Vurder å gjøre CT etter 12 mnd CT ved 6-12 mnd Vurder CT ved 3 mnd, PET/CT elelr biopsi Spesielle pasienter med høy risiko og suspekt nodulus morfologi, lokalisering i øvre lungelapper eller kombinasjoner av dette bør sikres kontroll innen 12 måneder.
Multiple noduli
Lav risiko** Ingen rutine-kontroll CT ved 3-6 mnd, vurder også ved 18-24 mnd CT ved 3-6 mnd og ved 18-24 mnd Vurder anbefalingene basert på den mest suspekte knuten. Kontroll-intervaller kan variere etter størrelse og risiko.
Høy risiko*** Vurder CT etter 12 mnd CT ved 3-6 mnd og ved 18-24 mnd CT ved 3-6 mnd og ved 18-24 mnd Vurder anbefalingene basert på den mest suspekte knuten. Kontroll-intervaller kan variere etter størrelse og risiko.
Mindre tette knuter og infiltrasjoner <6mm (<100m3) ≥6mm
En enkel fortetning
Mattglass Ingen rutine kontroll CT ved 6-12 mnd for å bekrefte persistens, deretter CT hver 2. år i 5 år Suspekte knuter/fortetninger < 6mm vurderes kontrollert etter 2 og 4 år. Hvis fast konsistens eller vekst, bør reseksjon vurderes.
Delvis fast konsistens Ingen rutine kontroll CT ved 3-6 mnd for å bekrefte persistens,. Hvis uendret og fast konsistens < 6mm anbefales  årlig CT i 5 år. I praksis kan knuten med delvis fast konsistens ikke sikkert defineres før ≥6 mm og knuter <6mm behøver vanligvis oppfølgende kontroll. Persistente delvis faste knuter med fast komponent ≥6 mm bør oppfattes som høyst suspekte.
Multiple CT etter 3-6 mnd. Hvis stabil, vurderes CT etter 2 og 4 år. CT ved 3-6 mnd. Videre oppfølgning baseres på den/de mest suspekte knuten(e). Multiple <6mm rene mattglass fortetninger er vanligvis benigne, men vurder oppfølging hos utvalgte pasienter med høy risiko etter 2 og 4 år.
* Gjennomsnitt av lange og korta akse. **Pasienter uten røke-anamnese eller andre risikofaktorer
***Røke-anamnese eller andre risikofaktorer

Subkutant emfysem kan påvises med røntgen eller CT. Kliniske foreligger krepitasjoner (“kram snø”) ved palpasjon. Årsaker kan være komplikasjon til respiratorbehandling, spontan pneumotoraks eller etter skader, inklusiv dykkerulykke.

Lungeemboli

Årsaker: Mangel på antitrombin, Protein C eller Protein S. Stase. Traume. Antifosfolipid syndrom (ApLS)

Hovedsymptomer: Dyspne 58-84 %, Brystsmerter 58-88 %, Tachypne 70-85 %, Tachykardi 30-58 %

Utredning: Pulmonary embolism severity index (PESI) (Kalkulator). Laboratorium: D- Dimer (fibrinolytisk nedbrytningsprodukt av fibrin, FDP) økt hos 20-96 %, ikke tolkbart i svangerskap. PaO2 redusert hos 80-90 %

Bildediagnostikk: Røntgenologisk pleuravæske hos 30-69 %. CT etter lungeemboli-protokoll: sensitivitet 64-100 %, spesifisitet 89-100 % (likevel ikke for helt perifere tromber). Scintigrafi av lunger: hvis normal = ingen lungeemboli. Pulmonal angiografi (gullstandard): sensitivitet 98 %, spesifisitet 96 %.

Behandling: Massiv emboli — trombolyse heparin direkte i blodet, supplere med oksygen og morfin. Mindre emboli — Fragmin 200 IE/kg s.c x 1 + start warfarin eller DOAC (ikke DOAC ved ApLs).

Ikke-revmatologiske lunge-infiltrater

Maligne sykdommer: Ca. pulm. Hodgkins lymfom. Lymfomatoid granulomatose (lungelymfom). Metastaser. Myelomatose

Kardiovaskulære: Lungeødem. Emboli. Oksygen-indusert

Infeksjoner: Pneumocystis jiroveci. Mycoplasma pneumonie. Tbc. aspergillose og andre fungale infeksjoner. Chlamydia psittaci pneumoni. Virus

Hypersensitivitet: Medikamenter. Astma

Corpus alieni: Dust lung, farmers lung, aspirasjon

Avleiringer: Hemosiderose. Amyloidose.

Infiltrater med eosinofili: EGPA / Churg Strauss. Løfflers. Astma. Kronisk eosinofil pneumonitt.

Andre: Uremi. Proteinose (Pulmonary alveolar proteinosis, PAP). Stråleskade. Hamman-Rich syndrom (akutt interstitiell pneumoni med høy dødelighet). Hand Schüller Christian sykdom (en histiocytose). Eosinofilt granulom.

Hilusadenitt

Årsaker: Forstørrede lungehili kan skyldes sykdom i lymfeknute, blodkar eller i bronkiene: Sarkoidose. Tuberkulose. Hodgkins lymfom. Ca. pulm. GPA/Wegeners. Hjertesvikt. Pulmonal arteriell hypertensjon (PAH). Eisenmengers syndrom (kongenital kardial septumdefekt med venstre-høyre shunt øker pulmonalarterietrykket og kan gå over til høyre-venstre shunt). Pulmonalarterie aneurisme. Mononukleose. Meslinger.

Laboratorieprøver, bildediagnostikk, vevsprøver

Lungefunksjonsundersøkelser

Behandling

Ved pågående inflammasjon i lungevev (NSIP) er behandlingsmålet at mattglass-forandringer går tilbake og progresjon av ev etablerte forandringer (UIO / fibrose) stanser.

  • Kortikosteroider (unngå ved systemisk sklerose), dosert etter alvorlighetsgrad
  • DMARDs: Mykofenolat, azathioprin, takrolimus, rituksimab, cyclofosfamid

Utprøvende behandling

Prognose

Avhengig av om omfanget av lungeforandringene om de er progredierende eller responderer godt på behandlingen.

Litteratur

Truong MT, 2014

Holle JU, 2011

MacMahon H, 2017

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book