251 Nyresykdom og Legemiddelbehandling (REV 082, REV 142, REV 149)

Øyvind Palm

Glomerulonefritt med halvmåne-celleformasjon ved ANCA-vaskulitt.

Læringsmål REV 082, REV 142, REV 149

Nyresvikt

Nyresvikt har mange årsaker og forskjellige forløp. Den kan opptre akutt med ødeleggelse av nyrevevet i løpet av få dager. Hvis nyrefunksjonen faller til under 5% (og eGFR<15), er dialyse nødvendig. Kronisk nyresvikt oppdages ofte sent i forløpet, uten forutgående mistanke om nyresykdom, eller i forbindelse med helseundersøkelse, hvor forhøyet blodtrykk eller protein i urinen gir mistanke om nyrelidelse. Illustrasjon: Syed R, Rehman A, Valecha G, El-Sayegh S – BioMed research international (2015). CC BY-3.0

Nyresvikt har mange forskjellige årsaker. Det kan bl.a. være:

  • Glomerulonefritt og andre sykdom i selve nyren som påvises ved nyrebiopsi.
  • Sviktende blodtilførsel ved alvorlig væskemangel, alvorlig blodtrykksfall, blodpropp eller anafylaktisk sjokk
  • Manglende avløp fra nyren, for eks. pga. retroperitoneal fibrose (IgG4 relatert sykdom), nyresten eller kreft
  • Legemiddelbehandling (se nedenfor)

 Symptomer

Ødem skyldes forstyrrelser i væske-, salt- og syre-basebalansen med unormal væskeopphopning. Vanligvis er utskillelsen av protein i urinen høy og albumin/protein i serum derfor lavt.

  • Anemi utvikles fordi utskillelsen av erythropoietin (EPO – et bloddannende hormon som dannes i nyrene) faller.
  • Hjerte-karsykdommer ved langvarig kronisk nyresvikt
  • Hudkløe
  • Kvalme, dårlig appetitt og brekninger
  • Osteoporose pga. forstyrrelser i omsetningen av vitamin D.
  • Tretthet

Undersøkelser

  • Urinprøve og blodprøver
  • Ultralyd-skanning og røntgenundersøkelser av nyrene (postrenal svikt).
  • Vevsprøve (biopsi) fra nyren (glomerulonefritt, nefrosklerose, annet.

Litteratur: Felleskatalogen 2020 

Farmako-kinetiske og farmako-dynamiske forhold ved nyresykdom

Mange legemidler kan gi varig eller midlertidig nedsettelse av nyrefunksjonen. Dette gjelder NSAIDs, ACE- og A2-blokkere.

Nyrene spiller en viktig rolle i eliminasjonen av mange legemidler. Nedsatt nyrefunksjon kan medføre nedsatt utskillelse av for eksempel metotreksat og opioider med fare for overdose som resultat. Valg av smertestillende middel og fastsetting av dose kan derfor være en utfordring hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon.

Legemidler som får økt serumkonsentrasjon ved nedsatt nyrefunksjoner er metformin, dabigatran (Pradaxa), rivaroksaban (Xaraelto), digoksin, litium og sotalol

Nyrefunksjon

Serum-kreatinin er et relativt grovt mål på nyrefunksjon og gjenspeiler ved normal nyrefunksjon balansen mellom endogen produksjon (muskelmasse) og renal utskillelse, hovedsakelig ved glomerulær filtrasjon (GFR). Det mest nøyaktige målet på nyrefunksjon er glomerulær filtrasjonsrate (GFR). Å måle denne direkte er tidkrevende og vanskelig, så vanligvis estimeres GFR ut fra serum-kreatinin. For å gjøre tolkningen av kreatinin-verdier lettere er det laget ulike formler der en estimerer GFR (eGFR) for ulike kreatinin-verdier hos pasienter med ulik alder og kjønn. Det fins flere formler for å beregne eGFR basert på kreatinin-konsentrasjonen. I Norge benyttes primært kreatinin-basert estimat av GFR. For unge, friske personer er normalt GFR i området 120-130 ml/min. Lave verdier av eGFR øker risikoen for raskere fall i nyrefunksjon, og kan også påvirkes av interkurrente ikke-renale tilstander. Derfor bør eGFR <60 ml/min/1.73 m2 kontrolleres innen 3 måneder.

Stadium Gradering Glomerulær filtrasjonsrate (ml/min/1,73 m2)
1 Nyreskade >90 + skade
2 Lett redusert nyrefunksjon 60-90 + skade
3 Moderat nedsatt nyrefunksjon 30-60 ± skade
4 Alvorlig nedsatt nyrefunksjon 15-30 ± skade
5 Terminal nyresvikt <15 ± skade Behov for dialyse / transplantasjon
 

 

NSAIDs, analgetika og nyrefunksjonen

Alle NSAIDs på det norske markedet har oppgitt nyresvikt (GFR<30 ml/min) som kontra-indikasjon. Merk at denne definisjonen på nyresvikt inkluderer alvorlig nedsatt nyrefunksjon i den vanlige graderingen. NSAIDs bør så langt det er mulig unngås til pasienter med moderat eller alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Dersom det ikke er mulig å unngå bruk av NSAIDs til denne pasientgruppen, kan det være grunnlag for å velge ibuprofen eller naproksen. Dosen bør være så lav som mulig, og gis over et kort tidsrom. Nyrefunksjonen bør følges opp under behandlingen. COX-2 hemmere påvirker blodtrykket sammenlignbart med NSAIDs og skal, om nødvendig, brukes med forsiktighet ved nyresykdom (Curtis E, 2019).

Paracetamol kan brukes som normalt til de med lett til moderat nedsatt nyrefunksjon. Ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon eller nyresvikt bør dosen reduseres, men paracetamol kan benyttes dersom forhåndsregler tas.

Opioider kan brukes hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon, men dosen må reduseres avhengig av nyrefunksjon og pasienten følges tett opp. Nedsatt nyrefunksjon gir økt risiko for akkumulering og overdosering for alle opioider. Når det gjelder valg av opioid til denne pasientgruppen er ikke litteraturen entydig i sine anbefalinger. Morfin angis vanligvis å være førstevalg ved sterke smerter, men er samtidig det opioidet som påvirkes mest av nyrefunksjon. Fentanyl, oksykodon, buprenorfin eller hydromorfon kan derfor være rasjonelle valg ved behov for sterke opioider til pasienter med nedsatt nyrefunksjon. De svake opioidene kodein og tramadol kan også brukes, men også disse må brukes med forsiktighet og i reduserte doser ved nedsatt nyrefunksjon.

Litteratur: Hartmann A, Holdaas H et al.  Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126 (9): 1198-1200

Noen legemidler som krever tiltak ved nedsatt nyrefunksjon 

Legemidler som får økt serumkonsentrasjon ved nedsatt nyrefunksjon

Metotreksat, morfin, metformin, dabigatran, rivaroksaban, digoksin, Litium, sotalol

Tiltak:1) Måling av serumkonsentrasjon, dosereduksjon. 2) Dosereduksjon eller bytte til annet medikament

Legemidler som ytterligere kan forverre nyrefunksjonen

NSAID inkl. COXIB: NSAID bør ikke brukes ved nedsatt nyrefunksjon.

ACE-hemmere og ARB (A2-blokkere): Nyrefunksjon og elektrolytter skal måles regelmessig. Et moderat fall i eGFR er vanlig ved oppstart. Midlertidig seponering ved akutt dehydrering. Redusere nyreblodstrøm og filtrasjonstrykk.

Aminoglykosider : Kan gi toksisk (tubulær) nyreskade.

Ciclosporin A: Er nyretoksisk og kan gi interstitiell betennelse og fibroseutvikling samt nedsatt nyrefunksjon.

Røntgenkontrastmidler: Kan gi forverring av nyreskade. Risikoen er doserelatert og er særlig stor ved diabetes og ved væskeunderskudd

Litium: Over terapeutisk nivå kan gi polyuri, natrium- og væskeunderskudd og redusert litium-clearance med økende serumnivå og toksisitet.

En lang rekke legemidler kan gi allergisk betinget nyreskade av glomerulær eller interstitiell type

Legemidler som har redusert virkning ved nedsatt nyrefunksjon

Dapagliflozin, empagliflozin, tiazider.

Tiltak 1) Seponering ved anbefalt nedre grense. 2) Doseøkning nødvendig ved lav eGFR (15-30). 4) Nyrefunksjon og elektrolytter skal måles regelmessig ved bruk av vanndrivende legemidler. NB! Bruk av vanndrivende legemidler bør skje i samråd med nefrolog ved eGFR<30.

Litteratur: Relis.no

Hyperkalemi

Kaliumsparende diuretika (amilorid, spironolakton, eplerenon), kaliumpreparater, ACE-hemmere og angiotensin II-antagonister kan utløse eller forverre hyperkalemi. Kombinasjon av flere av de nevnte midlene øker risikoen. Beta-reseptorantagonister og NSAID/koksiber kan også medvirke til økt serum-kalium, særlig i kombinasjon med de forannevnte.

Litteratur

Whiting P, 2016

Legemiddelhandboka.no

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book