255 Nyresykdom og legemiddelbehandling (REV 082, REV 142, REV 149)

Øyvind Palm

Læringsmål REV 082Beherske individuelt tilpasset legemiddelbehandling med hensyn til alder, kjønn, organfunksjon og komorbiditet og ha god kunnskap om legemiddelrelaterte problemer. Ha god kunnskap om virkningsmekanismer, dosering, indikasjoner, kontraindikasjoner, monitorering og legemiddelsikkerhet/bivirkninger av legemidler brukt i behandling av revmatiske sykdommer.
Læringsmål REV 142. Læringsmål REV 149. Revmatologen skal god kunnskap om hvordan farmakokinetiske og farmakodynamiske forhold endres ved nyresykdom. Selvstendig kunne foreta medisinjustering ut fra kjennskap til nyrefunksjon og legemiddelets elimineringsprofil/nefrotoksisitet.

Persontilpasset legemiddel behandling er beskrevet i eget kapittel

Nyresvikt kan opptre akutt og dramatisk med ødeleggelse av nyrevevet i løpet av få dager. Hvis nyrefunksjonen faller til under 5% (og eGFR<15), blir dialyse nødvendig. Kronisk nyresvikt er derimot vanskelig å oppdage tidlig uten forutgående mistanke om nyresykdom. Mange tilfeller påvises i forbindelse med helseundersøkelser der hypertoni eller proteinuri kan gi mistanke om nyrelidelse. Årsaker til nyresvikt, symptomer, aktuell utredning og tiltak er beskrevet i eget kapittel om nyresykdommer.

Nyrefunksjon

Serum-kreatinin er et relativt grovt mål på nyrefunksjon og gjenspeiler ved normal nyrefunksjon balansen mellom endogen produksjon (muskelmasse) og renal utskillelse, hovedsakelig ved glomerulær filtrasjon (GFR). Det mest nøyaktige målet på nyrefunksjon er glomerulær filtrasjonsrate (GFR). Å måle denne direkte er tidkrevende og vanskelig, så vanligvis estimeres GFR ut fra serum-kreatinin. For å gjøre tolkningen av kreatinin-verdier lettere er det laget ulike formler der en estimerer GFR (eGFR) for ulike kreatinin-verdier hos pasienter med ulik alder og kjønn. Det fins flere formler for å beregne eGFR basert på kreatinin-konsentrasjonen. I Norge benyttes primært kreatinin-basert estimat av GFR. For unge, friske personer er normalt GFR i området 120-130 ml/min. Lave verdier av eGFR øker risikoen for raskere fall i nyrefunksjon, og kan også påvirkes av interkurrente ikke-renale tilstander. Derfor bør eGFR <60 ml/min/1.73 m2 kontrolleres innen 3 måneder.

Stadium Gradering Glomerulær filtrasjonsrate (ml/min/1,73 m2)
1 Nyreskade >90 + skade
2 Lett redusert nyrefunksjon 60-90 + skade
3 Moderat nedsatt nyrefunksjon 30-60 ± skade
4 Alvorlig nedsatt nyrefunksjon 15-30 ± skade
5 Terminal nyresvikt <15 ± skade Behov for dialyse / transplantasjon
 

 

Eliminasjon av medikamenter begynner med metabolisme i leveren og ender med utskillelse via nyrer eller galle/tarm. Nyrefunksjonen som fysiologisk avtar med alderen eller ved sykdom kan medføre behov for dosejustering. Utenom direkte nyresykdom, vil nedsatt sirkulasjon i nyrearterier kunne påvirke urinproduksjon og ekskresjonen, slik som ved hjertesvikt, leversykdom, samt sykdom påvirker sekresjon av anti-diuretisk hormon. .

NSAIDs, analgetika og nyrefunksjonen

NSAIDs på det norske markedet har oppgitt nyresvikt (GFR<30 ml/min) som kontra-indikasjon. Merk at denne definisjonen på nyresvikt inkluderer alvorlig nedsatt nyrefunksjon i den vanlige graderingen. NSAIDs bør så langt det er mulig unngås til pasienter med moderat eller alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Dersom det ikke er mulig å unngå bruk av NSAIDs til denne pasientgruppen, kan det være grunnlag for å velge ibuprofen eller naproksen. Dosen bør være så lav som mulig, og gis over et kort tidsrom. Nyrefunksjonen bør følges opp under behandlingen. COX-2 hemmere påvirker blodtrykket sammenlignbart med NSAIDs og skal i likhet med non-selektive NSAIDs brukes med forsiktighet ved en hver nyresykdom (Curtis E, 2019). Vennligst les om NSAIDs også i eget kapittel.

Paracetamol kan brukes som normalt ved lett til moderat nedsatt nyrefunksjon. Ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon eller nyresvikt bør dosen reduseres, men lavere doser kan benyttes dersom forhåndsregler tas.

Opioider kan brukes hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon, men dosen må reduseres avhengig av nyrefunksjon og pasienten følges tett opp. Nedsatt nyrefunksjon gir økt risiko for akkumulering og overdosering for alle opioider. Når det gjelder valg av opioid til denne pasientgruppen er ikke litteraturen entydig i sine anbefalinger. Morfin angis vanligvis å være førstevalg ved akutte, sterke smerter, men er samtidig det opioidet som påvirkes mest av nyrefunksjon. Fentanyl, oksykodon, buprenorfin eller hydromorfon kan derfor være rasjonelle valg ved behov for sterke opioider til pasienter med nedsatt nyrefunksjon. De svake opioidene kodein og tramadol kan også brukes, men også disse må brukes med forsiktighet og i reduserte doser ved nedsatt nyrefunksjon. Litteratur: Hartmann A, Holdaas H et al.  Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126 (9): 1198-1200.

Analgetika er også omtalt i eget kapittel

Økt medikament-serumkonsentrasjon 

Blant medikamenter som får økt serumkonsentrasjon er metotreksat, morfin, metformin, dabigatran, rivaroksaban, digoksin, litium, sotalol. Forebyggende mot toksisk effekt gjøres måling av serumkonsentrasjon og en foretar dosereduksjon. En vurderer å bytte til annet medikament.

Forverret nyrefunksjon

NSAIDs inkl. COX-2 hemmere bør ikke brukes ved nedsatt nyrefunksjon og er vanligvis kontraindisert ved nyresvikt med GFR<30 ml/min.

ACE-hemmere og ARB (A2-blokkere): Nyrefunksjon og elektrolytter skal måles regelmessig. Et moderat fall i eGFR er vanlig ved oppstart. Midlertidig seponering ved akutt dehydrering. Redusere nyreblodstrøm og filtrasjonstrykk.

Aminoglykosider: Kan gi toksisk (tubulær) nyreskade.

Ciclosporin A: Er nyretoksisk og kan gi interstitiell betennelse og fibroseutvikling samt nedsatt nyrefunksjon.

Røntgenkontrastmidler: Kan gi forverring av nyreskade. Risikoen er doserelatert og er særlig stor ved diabetes og ved væskeunderskudd.

Litium: Over terapeutisk nivå kan gi polyuri, natrium- og væskeunderskudd og redusert litium-clearance med økende serumnivå og toksisitet.

Andre. En lang rekke legemidler kan gi allergisk betinget nyreskade av glomerulær eller interstitiell type.

Legemidler som har redusert virkning 

Noen medikamenter har redusert effekt ved nyresvikt: Dapagliflozin (diabetes-medikament), empagliflozin (diabetes-medikament) og tiazider. Doseøkning kan være nødvendig ved lav eGFR (15-30). Nyrefunksjon og elektrolytter skal måles regelmessig ved bruk av diuretika. NB! Bruk av diuretika ved nyresvikt bør skje i samråd med nefrolog ved eGFR<30 (Relis.no).

Hyperkaliemi

Kaliumsparende diuretika (amilorid, spironolakton, eplerenon), kaliumpreparater, ACE-hemmere og angiotensin II-antagonister kan utløse eller forverre hyperkalemi. Kombinasjon av flere av de nevnte midlene øker risikoen. Beta-reseptorantagonister og NSAIDs kan også medvirke til økt serum-kalium, særlig i kombinasjon med de forannevnte.

Litteratur

Whiting P, 2016

Aaron Z, 2021

Legemiddelhandboka.no

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book