13 Leddvæske: prøvetaking og mikroskopering (REV 012)

Leddvæske -Prøvetaking og Mikroskopering

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Læringsmål REV 006-020

Blakket, gul-hvit leddvæske fra et kjeveledd ved septisk artritt

Hensikten med leddpunksjon er diagnostisering og behandling. Leddvæskediagnostikk er obligatorisk ved mistanke om bakteriell artritt (dyrkning, PCR og celletelling) og krystall-artritter (dobbeltbrytende krystaller i polarisasjonsmikroskop), ellers liten verdi. Diagnostisk vurderes aspirert leddvæsken umiddelbart i forhold til viskositet og farge. Lav viskositet (som vann) er å forvente ved artritt, mens seig væske ses ved artrose. Illustrasjon: Sung-Won Yang, Jin-Yong Cho, Hyeon-Min Kim. CC BY-NC4.0

 

Uvanlig: Septisk artritt. i sternoclavicular-ledd etter sentralt venekateter. Erythem-grenser markert for lettere å kunne følge forløpet.

Illustrasjon: Pradhan C, Watson NF, Jagasia N, Chari R, Patterson JE – Journal of medical case reports (2008). CC BY 2.0

Leddvæskediagnostikk

Urinsyregikt: Nål-formede krystaller fra tofus.

Hvis diagnosen ikke er kjent, skal leddvæsken undersøkes nærmere. Under mikroskop med fasekontrast eller polarisasjons-filter påviser krystaller, urinsyrekrystaller ved urinsyregikt (urica) eller pyrofosfat ved pyrofosfat-artritt (kondrokalsinose (pseudogikt). Obligatorisk ved mistanke om bakteriell artritt (dyrkning, PCR og celletelling) og krystallartritter (dobbeltbrytende krystaller i polarisasjonsmikroskop), ellers liten verdi. Vennligst  se også tabellen nederst i dette kapittelet. Illustrasjon: Verma S, Bhargav P, Toprani T, Shah V – Indian journal of dermatology (2014). CC BY-NC-SA 3.0

Injeksjons-behandling

Historie

Intraartikulær steroidinjeksjon er en anerkjent og effektiv behandling av intraartikulær, ikke-infeksiøs betennelse. Hollander regnes som initiativtaker til leddpunksjon i terapeutisk øyemed (The place of intrasynovialcorticosteroid therapy. Guidelines of 27 years experience. Symposium XII Nordic Congress of Rheum, Elsinore, 1978). Han injiserte tre kneledd i 1951 og oppnådde meget god effekt. (Hartmann H, Tidskr nor legefor, 2000).

En norsk studie (Hartmann H, Tidskr nor legefor, 2000) viste at hver revmatolog setter gjennomsnittlig 1,3 injeksjoner daglig. Forekomsten av bivirkninger rapporteres å være lav.
Ultralyd-veiledet injeksjons-teknikk øker treffsikkerheten ved leddvæske-aspirasjon og injeksjon.

Indikasjon og metode

Leddpunksjon med intraartikulær steroidinjeksjon er indisert ved steril inflammasjon i synovialt kledde ledd. Det kan være inflammasjon ved alle typer artritter og også artrose med sekundær inflammasjon. Leddpunksjon anbefales utført etter steril prosedyre, det vil si vask med sprit som bør fordampe på huden og innstikk gjennom hel hud uten sår eller eksem. Lokalbedøvelse brukes sjelden i store og mellomstore ledd, men er vanlig ved injeksjon i fingrer- og tå-ledd. Hvis mulig bør innstikket være vinklet, det vil si et drag i huden slik at stikk-kanalen lukker seg når kanylen trekkes ut. Leddvæske tappes ut, både for å avlaste leddet og i diagnostisk hensikt. Hvis infeksjon kan utelukkes, injiseres oftest et steroid, aldri mot motstand (Hartmann H, Tidskr nor legefor, 2000).

Ultralyd-veiledet injeksjons-teknikk øker treffsikkerheten ved leddvæske-aspirasjon og injeksjon.

Illustrasjon: Laurell L, Court-Payen M, Nielsen S, Zak M, Boesen M, Fasth A  (2011). CC BY 2.0

Valg av medikament

De fleste revmatologer injiserer et steroid med lav løselighet i vann, slik at man får en langvarig lokal effekt. Eksempler på slike steroider er triamcinolon heksacetonid (Lederspan) og metylprednisolonacetat (Depot-Medrol). Disse har i tillegg til lav løselighet i vann også en kraftigere antiinflammatorisk- og mindre glukokortikoid effekt enn betametasonacetat (Celeston Chronodose).

Ultralyd Doppler viser økt synovial vaskularisering før injeksjon med kortikosteroid (a). En uke senere foreligger tegn til mindre vaskularisering (b) og etter fire uker er det normale forhold (c).

Illustrasjon: Laurell L, Court-Payen M, Nielsen S, Zak M, Boesen M, Fasth A  (2011). CC BY 2.0.

Komplikasjoner

Komplikasjoner til leddpunksjon forekommer sjelden. Vanligst er smerter og lett blødning pga. punksjonen. Ved steroidinjeksjon sees lokal hudatrofi eventuelt med depigmentering hos ca. 1 %. Intraartikulær steroidinjeksjon utført av erfarne leger har en infeksjonsfrekvens (septisk / infeksiøs artritt) på 0,037%-0,01 % (Geirsson AJ; Hartmann H, 2000).

Ved punksjon uten steroidinjeksjon antas faren å være mindre, da man ikke får lokal immunsuppresjon. Infeksjonsfaren er størst i store ledd og hos immunsupprimerte personer.

Leddvæskeanalyser (Tabell)

Leddvæskeanalyser (Horowitz DL et al, 2011)
Artritt-diagnose Farge Transparens Viskositet Leukocytter pr mm3 Polymorfonukleære celler, antall (%) Gram-farging Dyrkning PCR-test Krystaller
Normal Klar/strå-gul Transparent Høy <200 <25 Negativ Negativ Negativ Negativ
Non-inflammatorisk Strå-gul Transparent Høy/seig 200-2.000 <25 Negativ Negativ Negativ Negativ
Inflammatorisk krystall-artritt gul Blakket Lav/tynn 2.000-100.000 >50 Negativ Negativ Negativ Positiv
Inflammatorisk non-krystallisk Gul Blakket Lav 3.000-100.000 >50 Negativ Negativ Negativ negativ
Infeksiøs: Borrelia Gul Blaket Lav 3.000-100.000 (gj.snitt 25.000) >50 Negativ Negativ Positiv (85%) Negativ
Infeksiøs: Gonokokker Gul Blakket/ugjennomsiktig Lav 34.000-68.000 >75 Variabel (<50%) Positiv (25-70%) Positiv (>75%) Negativ
Infeksiøs: Non-gonokokk Gul-grønn Ugjennomsiktig Veldig lav >50.000 (>100.000 er mer spesifikk) >75 Positiv (60-80%) Positiv (>90%) Negativ (hvis ikke ko-eksistens)

Litteratur

Hartmann H, Tidskr nor legefor, 2000

Geirsson AJ, 2008

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book