12 Leddvæske: prøvetaking og mikroskopering. Leddvæskediagnostikk (REV 012) leddvæske ved krystallartritt (REV 069)

Leddvæske -Prøvetaking og Mikroskopering

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Læringsmål REV 012. Revmatologen skal beherske aspirasjon og videre diagnostikk av leddvæske, herunder selvstendig kunne mikroskopere og vurdere tilstedeværelse av celler og krystaller. Selvstendig kunne sikre adekvat prøvetaking for mikrobiologisk undersøkelse.
Læringsmål REV 069. Revmatologen skal beherske utførelse av mikroskopi av leddvæske med tanke på undersøkelse for urinsyrekrystaller og kondrokalsinose-krystaller.
Blakket, gul-hvit leddvæske fra et kjeveledd ved septisk artritt

Læringsmål REV 012

Hensikten med leddpunksjon og aspirasjon av leddvæske er diagnostisering, men også avlastning av et ledd som står under trykk. Leddvæskediagnostikk er obligatorisk ved mistanke om infeksiøs/septisk artritt (dyrkning, polymerase chain reaction (PCR) og celletelling) og ikke-diagnostiserte krystall-artritter ved hjelp av dobbeltbrytende krystaller i polarisasjonsmikroskop (se REV 069 nedenfor), men har ellers liten verdi. Diagnostisk vurderes aspirert leddvæsken umiddelbart i forhold til viskositet og farge. Lav viskositet (som vann) er å forvente ved artritt, mens seig væske ses ved artrose. Illustrasjon: Sung-Won Yang, Jin-Yong Cho, Hyeon-Min Kim. CC BY-NC4.0

Inspeksjon av leddvæske

Leddvæskeanalyser (Horowitz DL et al, 2011)
Artritt-diagnose Farge Transparens Viskositet Leukocytter pr mm3 Polymorfonukleære celler, antall (%) Gram-farging Dyrkning PCR-test Krystaller
Normal Klar/strå-gul Transparent Høy <200 <25 Negativ Negativ Negativ Negativ
Non-inflammatorisk Strå-gul Transparent Høy/seig 200-2.000 <25 Negativ Negativ Negativ Negativ
Inflammatorisk krystall-artritt gul Blakket Lav/tynn 2.000-100.000 >50 Negativ Negativ Negativ Positiv
Inflammatorisk non-krystallisk Gul Blakket Lav 3.000-100.000 >50 Negativ Negativ Negativ negativ
Infeksiøs: Borrelia Gul Blaket Lav 3.000-100.000 (gj.snitt 25.000) >50 Negativ Negativ Positiv (85%) Negativ
Infeksiøs: Gonokokker Gul Blakket/ugjennomsiktig Lav 34.000-68.000 >75 Variabel (<50%) Positiv (25-70%) Positiv (>75%) Negativ
Infeksiøs: Non-gonokokk Gul-grønn Ugjennomsiktig Veldig lav >50.000 (>100.000 er mer spesifikk) >75 Positiv (60-80%) Positiv (>90%) Negativ (hvis ikke ko-eksistens)

Leddvæskediagnostikk ved krystallartritt

Urinsyregikt: Nål-formede krystaller fra tofus.

Læringsmål REV 069.

Undersøkelse av krystaller i leddvæske er imidlertid en billig og nyttig metode for diagnostikk av urinsyregikt (urinsyrekrystaller) og pyrofosfat-artritt / kondrokalsinose / pseudogikt (pyrofosfatkrystaller).

Under mikroskop med fasekontrast eller polarisasjons-filter påvises krystaller, urinsyrekrystaller ved urinsyregikt (urica) eller pyrofosfat ved pyrofosfat-artritt (kondrokalsinose (pseudogikt). Illustrasjon: Verma S, Bhargav P, Toprani T, Shah V – Indian journal of dermatology (2014). CC BY-NC-SA 3.0

Leddvæske-mikroskopi med polarisasjonsfilter

Historie. McCarty og kolleger innførte leddvæskeundersøkelse med polarisert lys i 1969, og metoden har holdt seg som “gullstandard” for diagnostisering av urinsyregikt og kondrokalsinose. Imidlertid har mange rapporter vist at resultatene er avhengig av undersøker (variabel inter-rater reliabilitet) og ikke optimal i en klinisk setting (McGill NW, 1991).

Kondrokalsinose.: Pyrofosfatkrystaller

Illustrasjoner urinsyregikt: Verma S, Bhargav P, Toprani T, Shah V – Indian journal of dermatology (2014)CC BY-NC-SA 3.0; Illustrasjon kondrokalsinose: Yavorskyy A, Hernandez-Santana A, McCarthy G, McMahon G – The Analyst (2008)CC BY-NC 20.UK

Oppbevaring av leddvæske. Det beste er å mikroskopere fersk, nylig aspirert leddvæske. Krystallene i seg selv er holdbare 1-3 dager, men fagocyterende celler skades gradvis over noen timer i romtemperatur. Uansett kan krystall-mikroskopi være nyttig i leddvæske som initialt var undersøkt for infeksjon, selv etter flere dager. Det er ingen fordel å tilsette antikoagulantia. Derom leddvæsken inneholder få leukocytter, kan den sentrifugeres for å øke konsentrasjonen av eventuelle fagocyterende celler (Zell M, John FitzGerald, 2019).

Ultralyd

Urinsyregikt. Ultralyd av kne (suprapatellart) viser dobbeltkonturer. Pilhoder viser urinsyrekrystaller over brusken (HC), Piler mot skjelettoverflate

Ultralyd-undersøkelse er nyttig I diagnostisering av både urinsyre- og kondrokalsinose-krystaller og inngår i ACR/EULAR anbefalinger for diagnostikk (Neogi T, 2015). Krystallene reflekterer ultralydbølger slik at det oppstår en karakteristisk dobbeltkontur i leddet. Metodens sensitivitet sammenlignet med mikroskopi i polarisert lys er over 90%, men sensitiviteten er lavere, spesielt ved kort sykdomsforløp. Blant pasienter med sykdom i mindre enn to år er sensitiviteten under 50% (Ogdie A, 2017). Illustrasjon: Girish G, Melville DM, Kaeley GS, Brandon CJ, Goyal JR, Jacobson JA, Jamadar DA – Arthritis (2013). CC BY 3.0.

Dual Energy CT (DECT)

DECT benytter to ulike energier (80 eller 100 kV og 140 kV) med forskjellig vinkling, noe som fremstiller materialer med ulik tetthet. Både urinsyre og pyrofosfatkrystaller kan påvises og fremstilles tredimensjonalt i ulike farger, på alle lokalisasjoner og med mulighet for kvantifisering av mengden krystaller. Metoden begrenses av redusert tilgjengelighet og mulige falsk positive funn, blant annet ved gonartrose (Bongartz T, 2015).

Illustrasjon nedenfor: Bongartz T, Glazebrook KN, Kavros SJ, Murthy NS, Merry SP, Franz WB, Michet CJ, Veetil BM, Davis JM, Mason TG, Warrington KJ, Ytterberg SR, Matteson EL, Crowson CS, Leng S, McCollough CH – Annals of the rheumatic diseases (2014)CC BY-NC 3.0

DECT som viser små urinsyredepoter (piler).

Andre metoder

Raman spektroskopi (RS) er en metode som kan måle kjemisk sammensetning med 100% nøyaktighet. Metoden kan anvendes også til å påvise krystaller I leddvæske. En ulempe er at den ikke skiller mellom intra- og ekstracellulære krystaller (Rosenthal AG, 2016).

Linse-løse mikroskop kan lage hologrammer og med et polarisasjonsfilter fremstilles også urinsyre- og kondrokalsinose-krystaller. Linse-løse mikroskop er rimelige og kan få en større rolle I fremtidens leddvæske diagnostikk. (Zgang , 2016).

Litteratur

Zell M, John FitzGerald J, 2019)

Lund-Iversen, 2014

Uhlig T, 2016

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book