235 Laboratorieprøver: Tolkning, diagnostisk betydning og oppfølging (REV 013, REV 025)

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Læringsmål REV 013. Revmatologen skal ha god kunnskap om diagnostiske undersøkelser for revmatologiske sykdommer, herunder immunologiske undersøkelser relevant for artrittsykdommer. Selvstendig kunne tolke svar på relevante laboratorieundersøkelser.
Læringsmål REV 025. Revmatologen skal ha god kunnskap om metodene og tolkning av blodprøver, urinprøver, bildediagnostikk og organspesifikke vevsprøver relatert til inflammatoriske systemiske bindevevssykdommer.

I dette kapitlet omtales hensikten med en del aktuelle blodprøver (første del) og prøver som tas ved oppfølging av revmatiske sykdommer (siste del)

Laboratorieprøver

Akutt fase parametere (SR, CRP, trombocytter m flere)

Akutt fase respons kan oppfattes som en uspesifikk, begrenset og gunstig vertsreaksjon overfor infeksjon og vevsskade. Reaksjonen omfatter endring i konsentrasjonen av en lang rekke plasmaproteiner, hvorav de fleste produseres av hepatocytter. De fleste av disse stiger slik som C-reaktivt protein (CRP), serum amyloid-A (SAA), fibronectin, ferritin, procalcitonin, calprotectin, mens noen få synker (albumin, transferrin, transtyretin og prealbumin). Forhøyet senkningsreaksjon (SR) og CRP, trombocytose og i blant leverenzym-økning sees ved nesten alle inflammatoriske revmatiske sykdommer. Normal CRP og høy SR ses ved  SLE og Sjøgren hvis ikke samtidig infeksjon, serositt (pleuritt, perikarditt) eller perifer artritt foreligger.

Albumin lavt (hypoalbuminemi)

Årsaker: Inflammasjon, syntesedefekt (leverskade), økt tap: infeksjoner, nefroser, proteintapende tarm (Menetriers sykdom), hudskader, økt katabolisme: hypertyreose

Utredning: Anamnese: Alkohol, diare. Laboratorium: SR, CRP, perifert blodutstryk, hvite blodlegemer, trombocytter, ASAT, ALAT, GT, ALP, kreatinin, eGFR, TSH, T4, urin stiks og mikro, urin elektroforese.

Alkalisk fosfatase (ALP)

ALP gjenspeiler aktivitet i lever eller benvev (ben-spesifikk ALP). Økt serumkonsentrasjon:

Redusert serumkonsentrasjon

  • Hypotyreose
  • Magnesiummangel
  • Proteinmangel
  • Vit C-mangel
  • Wilsons sykdom

Amylase

Økt serumkonsentrasjon sees ved pankreatitt (inklusiv IgG4 relatert sykdom og Sjøgrens syndrom), spyttkjertelsykdom, alkoholisme, behandling med opiater.

ANA Positivitet

Blant friske personer har  1-5 % ANA I lave titere, økende insidens med stigende alder.
Årsaker til ANA:

Utredning med andre lab. prøver ved høy ANA: SR, CRP: hvite, differensialtelling, trombocytter, leverenzymer, kreatinin, TSH, anti-thyromikrosom/ thyreoglobulin, anti-mitokondrie -antistoff/IgM, anti-HBsAg, HAV, anti-HBC total, RF, anti-CCP, kryoglobuliner, urin stiks og mikro.

Subklasser av ANA

-Anti-double stranded (nativt) DNA: SLE, Glomerulonefritt, mononukleose, Sarkoidose (sjelden). Friske (0.3 %)

-ENA antistoffer

Andre: Vennligst se utredning ved bindevevssykdommer

ANCA (anti-neutrofile cytoplasmatisk antistoff)

Definisjon: Antistoffer rettet mot innholdet i nøytrofile granulocytters granula. Typer:

  • Cytoplasmatisk ANCA (cANCA) rettet mot proteinase 3 (PR3-ANCA) / myeloblastin i azurofile granula.
  • MPO-ANCA rettet mot myeloperoksydase
  • Perinukleært ANCA (pANCA) rettet mot andre enzymer som myeloperoksidase (MPO-ANCA), lactoferrin, elastase eller Catepsin G.

Sykdomsspesifisitet:

Utredning ved ANCA: GPA / Wegener: Rtg thoraks, CT bihuler, urin tiks og mikro, biopsi nyre, neseslimhinne el. lunge. Definitiv diagnose krever ofte flere representative biopsier. Ved (anti-MPO); Som GPA, men oftere glomerulonefritt (urin, nyrebiopsi). Ved Eosinofil granulomatøs polyangiitt (Churg Strauss vaskulitt) påvises anti-MPO oftere enn anti-PR3. Utred med urin, biopsi nyrer, nevrografi dersom nevropati-tegn. ANCA er generelt ikke assosiert med cancer.

Anemi

Utredningen kan være vanskelig og ofte trengs bistand fra hematolog. Fra revmatologisk hold er det viktig undersøke på inflammasjonsanemi, medikamentindusert anemi og gastrointestinal blødning. Det kan rekvireres: Hb, Retikulocytter, Vitamin B12, folinsyre, MCV, ferritin, transferrin metning, bestemmelse av transferrin reseptor og hemofec.

En enkel utredning av lav Hb kan omfatte

  • Hemofec (okkult/spor av blod i avføring)
  • Urin stiks (hematuri)
  • MCV (for klassifikasjon)
    • Mikrocytær: blødningsanemi, hemoglobinopatier (talassemi med flere), anemi ved kronisk sykdom
    • Makrocytær: B12, folsyre, benmargssykdom, legemiddelutløst
    • Normocytær: hemolytisk anemi, anemi ved kronisk sykdom, benmargssykdom
    • Inflammasjonsanemi gir lett redusert MCHC, normal MCV, redusert jern (Fe) og økt TIBC, normal transferrinreseptor
  • Jernmangelanemi gir betydelig redusert MCHC, redusert MCV, redusert jern og økt TIBC, samt økt oppløselig transferrinreseptor
  • LD og haptoglobin (LD høy, haptoglobin lav ved hemolyse)
  • Leukocytter (benmargsaffeksjon som leukemi, myelomatose, lymfom) og inflammasjon
  • Trombocytter (trombocytose ved inflammasjon, ave verdier ved benmargsaffeksjon og ITP / TTP)

CCP antistoffer

Påvises hos de fleste med revmatoid artritt. Se kapittel om Revmatoid artritt (RA)

Celletellinger 

Leukopeni og trombocytopeni kan sees ved de fleste systemiske bindevevssykdommene bortsett fra adult Stills sykdom og polyarteritis nodosa (PAN) som kjennetegnes av leukocytose.

CK (Kreatin kinase)

Kreatin kinase (CK) katalyserer reaksjonen mellom kreatin og fosfokreatin hvor energi som er nødvendig for muskelmetabolismen enten lagres eller frigjøres ved adenosintrifosfat (ATP). Stigning av serum CK sees ved en lang rekke tilstander, bl.a. toksiske myopatier, metabolske myopatier, muskeldystrofier, medikamentindusert myopati og inflammatoriske myopatier. Etter betydelig fysisk aktivitet/ trening, skade (rhabdomyolyse) eller muskulær injeksjon øker serumkonsentrasjonen de første 12-48 timene. Etter at utløsende agens er fjernet, reduseres CK med en halveringstid på 24-36 timer.

Årsaker til forhøyet CK-nivå i blodet

D-Dimer

Fibrinolyttiske degraderingsprodukter. Økte verdier ved: venetrombose, DIC, myokardinfarkt, karsinomer

Elektrolytter

Kalium. Hypokalemi: Lett hypokalemi: 3,0-3,5 mml/L (uspesifikke eller ingen symptomer), moderat 2,5-2,9 (slitenhet) , alvorlig <2,5 mm/L (risiko for hjertearytmi og pareser). Hyperkalemi: Lett hyperkalemi: 5,1-5,9 mm/L, moderat: 6,0-6,9, alvorlig >7,0 mm/L (nevromuskulære symptomer, arefleksi, pareser)

Magnesium. Hypomagnesemi: lett: 0,66-0,70 mm/L, moderat 0,5-0,65, alvorlig <0,5 mm/L (nevromuskulære symptomer, kramper, ataksi, nystagmus, kvalme)

Fosfat. Hypofosfatemi; alvorlig <0,30 mm/L (muskelsvakhet, skjelettsmerter, rabdomyolyse, irritabilitet)

Kalsium. Hypokalsemi: lett: 1,0-1,13 mm/L, moderat: 0,8-0,99mm/L, alvorlig: <0,80mm/L (parestesier, kramper, bronkospasme, dysfagi). Hyperkalsemi: lett; 1,2-1,50 mm/L, moderat: 1,51-1,70, alvorlig: 1,71-2,0, hyperkalsemisk krise: >2,0 mm/L. Symptomer: muskelsvakhet, smerter i ledd og muskler, utmattelse, depresjon, obstipasjon, polydipsi, nyrestein.

Ferritin

Ferritin fins primært i lever, men også i makrofager og erytrocytter. Ferritin stiger ved leversykdom, men også ved revmatisk inflammasjon. Høyre verdier ses ved systemisk juvenil artritt (sJIA), adult Stills sykdom og svært høye verdier (kan bli over 100.000, normalt 30-400) ved makrofag aktiveringssyndrom (MAS/HLH).

Gammaglobulin

Hyper-gammaglobulinemi

-Polyklonal

  • Kroniske: inflammatoriske sykdommer (Sjøgrens, SLE med flere)
  • Akutte: mononukleose og malaria
  • Høy IgM: Virusinfeksjon initialt (parotitt/rubella), hyper-IgM syndrom, Primær biliær cirrhose
  • Svært høy IgM: Trypanosomiasis, malaria, hepatitt
  • Høy IgG og IgA:  Levercirrhose
  • Høy IgA: Alkoholmisbruk uten cirrhose, Bekhterevs sykdom
  • Utredning: Polyklonal Hypergammaglobulinemi SKAL ikke utredes med mindre klinikken tilsier noe annet.

-Monoklonal (elektroforese av serum og urin)

Hypogammaglobulinemi-årsaker: Immunsvikt (sekundær eller primær): Cytomegalovirus, Epstein Barr, HIV. Hyper-adrenokortisonisme, medikamenter (steroider, antimalaria, captopril, carbamazepin, kloramfenikol, MTX, sulfasalazin, cyklofosfamid, fenytoin, penicillamin, rituksimab og azathioprin). Brannskade, lymfom, myelomatose, kronisk lymfatisk leukemi, nefrose, proteintapende tarm, diabetes, graviditet, idiopatisk.

Hematuri

Årsaker: Betydelig hematuri: nyretumorer, cystenyrer, blæretumor, tbc i blære, prostatalidelser, anti-koagulasjonsbehandling. Middels hematuri: nefritt, hydronefrose, hemoragisk cystitt, blære-sten, bilharziose. Mikroskopisk hematuri: glomerulonefritt, sten i nyrebekken og uretere, nyreinfarkt, nyrevenetrombose, systemsykdommer, prostatitt, nyreemboli, malign hypertensjon, traume, medikamenter

Utredning av hematuri

-Anamnese: Medikamenter, systemsykdom, prostatisme, nyresten

-Laboratorieprøver: Urin stiks og mikro, kreatinin, eGFR

-Bildediagnostikk: Ultralyd nyrer, renal angiografi (CT)

-Cystoskopi

-Nyrebiopsi: histologi, immunhistokjemi og elektronmikroskopi

Glomerulær sykdom: IgA nefropati (inklusiv Henoch-Schönleins purpura), SLE, GPA / Wegeners granulomatose, Mikroskopisk polyangiitt (MPA). Renalt vaskulært syndrom: Polyarteritis nodosa (PAN), trombose, hypertensjon Interstitiell el. medullar sykdom: polycystisk sykdom, diabetes og analgetika-indusert.

Tumorer: nyre-karsinom, Wilms tumor, blære- og prostatacancer

Infeksjoner: pyelonefritt, cystitt, prostatitt, uretritt, tbc og bakteriell endokarditt

Sten og krystaller: uratkrystaller, kalsium oksalat, hyperkalsiuri

Andre: skader, endometriose, cyklofosfamid, fremmedlegeme

Hyper- og hypokalsemi

Hyperkalsemi: De viktigste årsakene til hyperkalsemi er maligne lidelser og hyperparathyreoidisme. Stort inntak av Vitamin D og også kalsiumkarbonat (Titralac) kan gi kalsiumoverskudd. Symptomene på hyperkalsemi er kvalme, obstipasjon, myalgi, artralgi, konsentrasjonsvansker, forvirring, asteni, nedsatt bevissthet og en sjelden gang koma. Ved hyperkalsemi bør kalsiumkonsentrasjonen i urin måles for ikke å overse Familiær hypokalsiurisk hyperkalsemi. Parathormon (PTH) er nesten alltid lav ved hyperkalsemi forårsaket av malign lidelse. Serumkonsentrasjoner av kalsium over 3,5 er alvorlige. Start behandling med fysiologisk saltvann intravenøst til indremedisiner overtar. -Endokrin sykdom: Hyperparathyreoidisme, hypertyreose og binyrebarksvikt. -Malign lidelse: Hypernefrom, ca. bronkiale, myelomatose og skjelettmetastaser. -Medikamenter: Tiazider og Vitamin D overdosering. -Diverse: Sarkoidose, Pagets sykdom, svær immobilitet, melk-alkali-syndromet (ulcuspasienter), kronisk leversykdom, infantil idiopatisk

Hypokalsemi: Årsaker: HypoparathyroidismeSteatoré / malabsorpsjon. Uremi/nyresvikt. Akutt pankreatitt.

Utredning av Kalsium-avvik: Ca, P, PTH, albumin, TSH, f-T4, Kreatinin, eGFR, ASAT/ALAT/ GT/ALP, elektroforese av serum og urin, amylase, rtg thoraks, evt. cancer-screening. Korreksjon av kalsiumnivå for albuminavvik: Ved albuminverdier over eller under 40 g/I: 0,1mmol/l Ca per 6 g albumin/I.

Komplement-faktorer lave (hypokomplementemi)

Redusert C3 og C4: SLE, kryoglobulinemi, sepsis, akutt pankreatitt, malaria, autoimmun thyreoiditt, AIDS

Redusert C3: membran-proliferativ glomerulonefritt, hereditær C3-mangel, hemolytisk uremisk syndrom (HUS), trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP)

Redusert C4: myelomatose, hereditær C4-mangel, hereditær IgA-mangel

Leverenzymer

Alanin AminoTransferase (ALAT)(SGPT): Lett økning: gravide, P-pille, fysisk aktivitet, stor muskel- og fettmasse. Økning: leverskade (Obs! lipidemi og hemolyse)

ASpartat AminoTransferase (ASAT)(SGOT): Økning: leverskade, hjerteinfarkt, muskeldystrofi, myositt og lungeemboli. ASAT/ALAT > 1: Alkoholisk leverskade. ASAT/ALAT < 1: Viral leversykdom. ALAT > ASAT: Leversykdom. ASAT > ALAT: Muskel- eller hjertesykdom

Gammaglutamyl-transpeptidase (GT): Økning: leverskade, pankreatitt

Bilirubin: Ukonjugert, konjugert. Økning av konjugert: Galleveisaffeksjon. Økning av ukonjugert: Leverskade, hemolyse, kongenital sykdom

Utredning: Som for hepatomegali, men i tillegg vurderes PET/CT, og det tas CK bestemmelse.

Primære Ieversykdommer som hyppig gir revmatiske symptomer: Primær biliær kolangitt (PCB). Kronisk aktiv hepatitt. Hemokromatose. Viral hepatitt, spes. hepatitt B og C. Autoimmun hepatitt.

Revmatologiske sykdommer og medikamenter som hyppig gir forhøyde leverenzymer eller leverskade:

Leukocytose

Neutrofili

Eosinofili

  • Angiolymfoid hyperplasi med eosinofili: artritt, noduli, lymfadenitt og eosinofili.
  • Eosinofil fasciitt
  • Eosinofili – Myalgi Syndrom: Neuropati og encefalopati etter inntak av tryptofan.
  • Idiopatisk Hypereosinofilt syndrom:  Evt. “RA-liknende” bilde med høy aldolase og LD. Evt. blodig diare og stomatitt. Hovedsakelig menn.
  • Infeksjoner: Parasitter, sopp, scarlatina, pneumokokk pneumoni, brucellose
  • Hudsykdommer: Psoriasis, exfoliativ dermatitt, pityriasis rosea, erythema nodosum, erythema multiforme
  • Medikamenter
  • Maligne lidelser: Lymfom, leukemi, enkelte solide tumorer.
  • NERDS: Noduli, eosinofili, revmatiske plager, dermatitt og hevelse.
  • Respiratoriske: Astma, allergi, systemsykdom med lungeaffeksjon, Løfflers syndrom (eosinofil pneumoni).
  • Diverse: Eosinofil gastroenteritt, dialyse, PAN, EGPA/Churg Strauss vaskulitt, binyresvikt. Kimuras sykdom (oftest asiater, lymfeknutesvulst i hode og nakkeregion, små kløende blemmer, evt. med nefrotisk syndrom og astma).

Basofili:

  • Oftest myeloproliferative sykdommer som polycytemia vera, kronisk myelogen leukemi og myelofibrose.
  • Andre: urticaria pigmentosa, levercirrhose, tbc, thyreotoksikose.

Lymfocytose:

  • Lymfogene leukemier, Waldenström makroglobulinemi, mononukleose og cytomegalo-virus infeksjon.
  • Monocytose
  • Mononukleose, monocytogen leukemi, reticulumsarcom, Hodgkins, Sarkoidose.

Leukocytopeni

Årsaker

  • Anafylaksi
  • Bestråling
  • Hyper-IgM syndrom
  • Infeksjoner (spesifikke): Bakterielle: febris typhoidea og paratyphoidea. Sjelden: brucellose, tularemi.  Virale: influensa, morbilli, hepatitt, varicella, rubella.  Protozoer: malaria.  Sekvele etter EBV, parvovirus, hepatitter. Klinisk alvorlige infeksjoner: Miliær tuberkulose. Sepsis.
  • Infiltrative sykdommer: Myelomatose, lymfosarkom, leukemi (Stor-cellet granulær lymfocyttleukemi. LGL gir granulocytopeni og ofte splenomegali. Kan sees ved RA), myelodysplasi.
  • Kakeksi og langt-kommet alkoholisme
  • Kikuchis sykdom
  • Kjemisk indusert: medikamenter (DMARDs med flere).
  • Kongenitale sykdommer (Kostmanns syndrom, Shwachman-Diamond syndrom, Chediak-Higashis syndrom)
  • Sykdommer med ineffektiv produksjon: Pernisiøs anemi, aplastisk anemi, kronisk hypokrom anemi. Økt perifer destruksjon: Levercirrhose med splenomegali, SLE,  Feltys syndrom,  Pseudo-Feltys syndrom, Primært Sjøgrens syndrom, Bantis syndrom (portal hypertensjon m/ splenomegali), Gauchers sykdom (hudpigmentering), Primær splenisk neutropeni,

Utredning av leukopeni: Anamnese: medikamenter, utenlandsreiser, alkoholmisbruk, mavetarm, operasjoner, familiære hematologiske sykdommer. Klinisk undersøkelseLymfeknutesvulst, hepatosplenomegali, temperaturregistrering. Laboratorieundersøkelse: Perifert blodutstryk, Hb, røde blodceller, vit B12, folinsyre, trombocytter, Leverenzymer, serum- og urinelektroforese, benmargsaspirasjon, ultralyd, . Schirmer og sialometri. ANA. Bildediagnostikk: evt. scan av milt.

PRO-BNP (N-Terminal PRO-Brain Natriuretisk Peptid 

Natriuretiske peptider frigjøres normalt i små mengder fra hjertemuskulaturen. En slik frigjøring øker ved økt veggstrekk i hjertemuskulaturen. Plasmakonsentrasjonen av proBNP kan derfor sees på som et mål for ventrikkelfunksjonen. Nyttig blant annet ved mistanke om pulmonal hypertensjon eller annen årsak til hjertesvikt.

Procalcitonin

Høye verdier ved bakteriell infeksjon, men dette kan også sees ved svært aktiv vaskulitt.

Proteinuri

Årsaker: 

  • Primær nyrelidelse: Glomerulonefritt,  pyelonefritt, nefrosklerose med hypertensjon, Nyre tbc,  Nefrotisk syndrom, Nyrevenetrombose,  Nyrecyster
  • Systemsykdommer med nyreaffeksjon: SLE, MCTD,  Polyarteritis nodosa (PAN), Goodpastures syndrom, GPA / Wegener granulomatose,  Mikroskopisk polyangiitt (MPA),  IgA vaskulitt / Henoch-Schönleins purpura (mest erytrocyturi),  RA med amyloidose,  Systemisk sklerose: skleroderma nyrekrise, Kryoglobulinemi, EGPA / Churg Strauss vaskulitt.
  • Diverse tilstander: diabetes, ortostatisk proteinuri, proteinuri etter fysisk belastning, høyresidig hjertesvikt, myelomatose, nefropatia epidemica (hanta-virus).

Utredning av proteinuri. Laboratorium: Urin stiks og mikro, kvantitering av proteinuri, protein/kreatinin ratio, elektroforese av serum og urin, eGFR, K, Na, CI, Ca, Kreatinin, kolesterol og triglyserider. Fastende blodsukker, albumin og perifert blodutstryk. Avhengig av klinikk: Antistoffer mot glomerulus basalmembran (aGBM), Nefropatia epidemica antigen, HbsAg, CK, kryoglobuliner, C3 og C4, ANA, ANCA, anti-centromer/CENP og Scl 70. Evt. screening for systemsykdom, amyloidose-utredning, røntgen thoraks, EKG. NB! Blodtrykket måles to ganger liggende og stående. Bence-Jones proteinuri sees ved: myelomatose, Waldenström sykdom, AL amyloidose, Light-chain deposition disease, lymfom og Fanconis syndrom.

Revmatoide faktorer (RF) i serum 

Definisjon: lmmunglobuliner (antistoffer) rettet mot IgG.
Årsaker: Infeksjoner: kronisk pyelonefritt, osteomyelitt, bakteriell endokarditt og hepatitt. Virus: EBV, cytomegalo, kronisk lungetuberkulose. –      Inflammatoriske: RA, SLE, Sjøgrens, Dermatomyositt (sjelden), PAN (0-5 %), Kryoglobulinemi, thyreoiditt. Sarkoidose, Ulcerøs kolitt (UC). Indremedisinske: trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP), paraproteinemier, malignitet. Idiopatisk: eldre, lavt titer, 1-5 % av friske individer.

Utredning: Anamnese: Systemsykdommer, tromboser, malignitet, infeksjoner. Laboratorium: SR, CRP, ASAT, ALAT, ALP, GT, Hvite, diff.telling, trombocytter, elektroforese av serum, TSH, anti-HBsAg, anti-EBV, cytomegalo (CMV), thyreoiditt antistoffer,  hemofec x 2. Bildediagnostikk: røntgen thoraks,

Senkningsreaksjon (SR) økt  (hypersedimentasjon)

Hovedfaktorer som påvirker SR: Fibrinogen, (immunglobuliner, lipider og erytrocytter)
Årsaker: Infeksjonssykdommer: Endokarditt, tbc, hepatitt, borreliose. Organer: Luftveier, urinveier, cor, pulm, gynekologisk. Inflammatoriske tilstander: Alle revmatologiske; Sarkoidose,  Crohn og ulcerøs kolitt. Malignitet: Hypernefrom,  Ca. pulm, Myelomatose, leukemi, Lymfom.

UtredningAnamnese: “Drug addict”, utenlandsopphold, lokaliserte symptomer. Undersøkelse: Mamma, prostata, lymfeknutesvulst. Laboratorium: CRP, perifert blodutstryk, hvite, sternalmarg, ASAT, ALAT, gamma GT, ALP, TSH, kreatinin, urin stiks og mikro, blodkultur, IGRA-test, ekspektorat til tbc, hemofec, serum kalsium, elektroforese av serum og urin, Borrelia antistoffer, ANA, thyreoiditt antistoffer, anti-mitokondrie antistoff og IgM. Bildediagnostikk: Rtg thoraks, EKKO, Ultralyd abdomen, PET/CT. EKG.

Trombocytose

Årsaker: Infeksjoner (22 %): akutt infeksjon, osteomyelitt. Rebound fenomen (19 %): etter blødning, splenektomi. Vevsskade (18 %). Kronisk inflammasjon (13 %): Sarkoidose, tbc, Crohn, ulcerøs kolitt, revmatisk inflammatorisk sykdom. Malignitet (6 %): Myeloproliferative. Diverse: Jernmangel, Hemolytisk anemi, Polycytemia vera, etter fysisk belastning. Medikamenter (vincristin). Sigarettrøking, Prematuritet, Osteoporose. Idiopatisk (Essensiell trombocytose).

Trombocytopeni

Årsaker: Nedsatt benmargsfunksjon/dannelse. Medikamenter. Benmargsinfiltrasjon: leukemi, lymfom, myelodysplasi. Idiopatisk aplastisk anemi o.l. (Fanconi m.m.).  Virale infeksjoner. Vitamin B12 mangel, folinsyre, paroksymal nocturnal hemoglobinuri. Akselerert perifert forbruk eller destruksjon:  Medikamenter. Autoantistoffer (SLE, Sjøgrens, hypertyreose, Sirkulerende immunkomplekser (CIC), Hemolytiske anemier. Infeksjoner, bl.a. DIC.   Trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP): hemolyse, feber, CNS affeksjon, mangel på ADAMTs-13. Idiopatisk trombocytopenisk purpura (ITP): anti-trombocytt antistoffer forårsaker nedsatt overlevelse for platene. Blødninger Transfusjoner, Kasabach-Merritt syndrom (hemangio-endoteliomer) Abnorm distribusjon eller pooling:  Milt-sykdommer (neoplastiske, stuvning, infeksjon). Hypotermi

Utredning: Anamnese: Medikamenter, utslett, systemsykdom, allmenntilstand, residiverende feber, utenlandsopphold, mage-tarm operasjon, nattlig hematuri og transfusjoner. Klinisk undersøkelse: Utslett, spes. purpura, hudblødninger, hemangiomer, struma, splenomegali og lymfeknute-svulst. Laboratorieundersøkelse: Leukocytter, perifert blodutstryk, benmargsaspirasjon, hb, røde blodceller, Vit B12, folsyre, parietalcelle ab, ANA, komplement C3 og C4, TCC, C3d, haptoglobin (hemolyse)

Troponin

Troponin-komplekser lokaliseres til myofibrillene i tverrstripet muskulatur. Består av tre ulike former: Troponin C (Ca-bindende), Troponin T (Tropomyosin-bindende) og Troponin I (Inhiberende). De kardiale formene cTnl og cTnT stiger i løpet av timer etter myokardinfarkt. Troponin T stiger også ved myositt, rabdomyolyse, systemisk sklerose, sarkoidose, nyresvikt, sepsis, lungeemboli og pulmonal hypertensjon.

Urinsyre økt (hyperurikemi)

Årsaker: 

1. Overproduksjon av urinsyre: Myelo- og lymfoproliferative sykdommer, hemolytisk anemi, cytostatika, polycytemi, psoriasis

2. Nedsatt nyreekskresjon av urinsyre: Kroniske nyrelidelser (glomerulus-funksjon redusert), etanol, melkesyre-acidose, eklampsi, lavt kaloriinntak, ketoacidose, medikamenter: diuretika, Salisylater < 2g/24t

3. Ukjent patogenese: Hyper- og Hypoparathyroidisme. Downs syndrom. Cystinuri. Primær hyperoksaluri. Paget sykdom

4. Svangerskap (7.-28. uke)

Utredning: Først avgjøres om pasienten er overprodusent eller under-ekskretor: Døgnurin samles, blandes med 25 ml 10 % HCI. Mer enn 800 mg indikerer overproduksjon. Anamnese: Medikamenter, kost, bensykdom, alkohol og diabetes. Undersøkelse: Psoriasis, lymfeknutesvulst, lever/milt. Screening for cancer vurderes. Laboratorium: leukocytter, perifert blodutstryk, sternalmarg, Hgb, trombocytter, kreatinin, kreatinin, eGFR, urin mikro, Ca, P, PTH, kalium, haptoglobin, fastende blodsukker. Bildediagnostikk: røntgen thoraks.

Vennligst se også:


Laboratorieprøver i oppfølging av revmatisk sykdom

Læringsmål REV 025.

De inflammatoriske revmatiske sykdommene variere betydelig i alvorlighetsgrad mellom diagnoser og det er åpenbare individuelle forskjeller mellom personer med samme diagnose. Persontilpasset behandling skal ta høyde for at medikamenter og forventet risiko for bivirkninger er ulik.

Før behandlingen begynner

Pasientene informeres muntlig og skriftlig for eksempel med NRFs pasientinformasjonsark om legemiddelet.

Før oppstart av immundempende behandling med konvensjonelle sykdomsdempende medikamenter (DMARDs), JAK-hemmere og biologiske legemidler gjøres en rekke laboratorieprøver i tillegg til anamnese, kliniske undersøkelser og supplerende utredning. Det er ulike behov for prøver. Nedenfor er et utvalg som kan vurderes: Celletellinger (hemoglobin, leukocytter med differensial-telling, trombocytter). Lever-enzymer (ALAT, ASAT, ALP, LD, g-GT), Nyrefunksjon (kreatinin, eGFR), albumin. Elektrolytter (Na, K, Ca). Glukose.  IgG, proteinelektroforese. IgG4, lipider (kolesterol total, LDL- og HDL-kolesterol). CRP, SR.

Tuberkulose (IGRA test, urin-undersøkelse)

Immunsvikt: Immunglobulin G (IgG) (primær eller sekundær f eks. etter rituksimab)

HIV test, CD4 celler (T-celle lymfocytt subpopulasjon), Mindre enn 200μ/L CD4+ celler /L øker infeksjons risiko betydelig (Referanseområde 500-1400)

Azathioprin (Imurel): Sjekk TPMT genotype

Urin stiks

Kontroll-prøver i behandlingsforløpet

Blodprøver  tas i forløpet ved bruk av Immunsuppressive legemidler (DMARDs: metotreksat, leflunomid, sulfasalazin, azathioprin, mykofenolat, takrolimus).

De publisere anbefalingene varier noe (Rigby WFC, 2017), her er et aktuelt utvalg prøver og forslag til prøvetakningsintervaller:

  • Blodsenkningsreaksjon (SR), hemoglobin (Hb), hvite blodlegemer (leukocytter) med differensial-telling, trombocytter, Leverenzymer (ALAT, ASAT) og nyrefunksjon (kreatinin).
    • For oppfølging av sykdomsaktivitet er CRP aktuell
    • Urin stiks hvis nyreaffeksjon
  • Målinger hver 1-2 uker i de første 3 måneder etter behandlings-start, deretter minst hver 4. uke i ett år, avhengig av sykdommens forløp og toleranse av behandlingen. Deretter er prøver hver 2-3 måned tilstrekkelig dersom uproblematisk forløp.
  • Leverenzymer (ALAT, ASAT) over 2 ganger øvre referanseområdet tilsier å stanse medikamentet inntil normalisering. Ved metotreksat vil ca. 4% seponere på grunn av  leverpåvirkning, ved leflunomid er tilsvarende ca. 3%, sjeldnere ved andre DMARDS og uvanlig ved biologiske legemidler.
  • Etter påbegynt kortikosteroid-behandling kontrolleres glukose.
  • Azathioprin-dosen kan vurderes ved måling av 6-TGN i forløpet
  • Mykofenolat-dosen kan beregnes etter målinger før dose og etter 30 og 120 minutter ved AUC (https://anx.no/)

Biologiske medikamenter uten samtidig metotreksat eller tilsvarende sykdomsdempende legemidler (monoterapi) kan kontrolleres sjeldnere, men de brukes ofte i kombinasjon med ovenfor nevnte medikamenter som  kontrolleres regelmessig.

  • Ved tocilizumab kontrolleres ofte lipider etter 1-3 måneder.
  • Ved rituksimab kontrolleres gjerne immunglobulin G (IgG) før hver infusjon og ved påfallende infeksjonstendens.
    • Måling av antall CD19-celler (B-celler) har sjelden betydning og gjøres ikke rutinemessig.
    • Vær uansett oppmerksom på økt fare for infeksjoner.
  • Biologiske legemidler kan hemmes av antistoffer.

Det vanligste er at pasienten selv kontakter fastlegekontoret for å få tatt rutine-prøvene, og at fastlegen kontrollerer at disse resultatene er tilfredsstillende. Hvis problemer oppstår, blir revmatolog kontaktet.

Vennligst se også:

Litteratur

Rigby WFC, 2017 (Revmatoid artritt)

Saag KG, 2008 (ACR anbefalinger ved RA)

Ledingham J, 2017 (Britiske anbefalinger)

Avd for Klinisk Farmakologi, Oslo Universitetssykehus (anx.no)

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book