250 Ernæring, vekttap, kosthold (REV 109)

Øyvind Palm

Læringsmål REV 109. Revmatologen skal ha god kunnskap om vanlige ernæringsmessige problemer, herunder hos eldre. Selvstendig kunne identifisere ernæringssvikt ved hjelp av gjeldende screeningverktøy og ha god kunnskap om problemer knyttet til re-ernæring.

Ernæringssvikt og vekttap

Mange revmatiske sykdommer kjennetegns ved inflammasjon i ledd, mage-tarm, muskler, lunger, nyrer og annet bindevev. Inflammasjonen forbruker energi (se tabell nedenfor). Sammen med nedsatt appetitt på grunn av smerter og bruk av analgetika kan sykdommen føre til vekttap og alvorlig underernæring over tid. Også mangel på vitaminer og sporstoffer kan oppstå (Motta F, 2020). Ernæringstilstanden kartlegges ved anamnese, klinisk undersøkelse, måling av høyde og vekt (for BMI) og laboratorieprøver. I tillegg kan man bruke måleverktøy for ernæringsstatus som “MUST“. Ernæringssvikt er imidlertid potensielt reversibel, forutsatt at grunnsykdommen behandles optimalt og re-ernæring gjøres skånsomt.

Vekten kan klassifiseres etter body mass indeks (BMI, vekt i kg delt på høyde i meter opphøyd i annen)

  • Undervekt BMI < 18,5 kg/m2
  • Normal vekt BMI 18,5 kg/m2 – 24,9 kg/m2
  • Overvekt BMI 25 kg/m2 – 29,9 kg/m2
    • klasse I:  BMI 30 kg/m2 – 34,9 kg/m2
    • Klasse II: BMI 35 kg/m2 – 39,9 kg/m2
    • Klasse III: BMI > 40 kg/m2

Utredning ved vekttap 

Anamnesen bør være systematisk og dekke generell sykehistorie inklusiv tidligere sykdommer som tuberkulose, metabolske sykdommer, kreft og spiseforstyrrelser, aktuelle symptomer, pasientens vanlige vekt og menstruasjonsforstyrrelser. Spisevaner, svelgevansker, bruk av medikamenter som thyreoidea-hormon, diuretika, avføringsmidler, kostholdstilskudd og rusmidler kartlegges også.

Klinisk undersøkelse kan omfatte måling av høyde og vekt og en fullstendig medisinsk status med vurdering av hals med glandler og thyreoidea, lunger, hjerte,  puls, blodtrykk og abdomen. En vurdering av mental og orienterende nevrologisk status kan også være aktuelt.
Laboratorieprøver kan dekke CRP, SR, hgb, leukocytter med differensialtellinger, trombocytter, elektrolytter med kalium, kalsium, magnesium og fosfat, lever-, nyre- og thyreoidea funksjonsprøver, kreatin kinase (CK), albumin, elektroforese, IgG, amylase, glukose, HbA1c, lipider med total-kolesterol og LDL- og HDL. Ved utredning av infeksjon suppleres med IGRA-test og ved revmatiske symptomer kan anti-CCP, ANA og ANCA være aktuelle. Urin-stiks. Ved spørsmål om kortisol-mangel (Addisons sykdom) kan morgen-verdi (kl 08.00) av kortisol være aktuell, forutsatt at pasienten ikke bruker prednisolon eller andre kortikosteroider. Avføringsprøver kan undersøkes for blod, calprotektin og patogene bakterier, virus eller parasitter.
Bildediagnostikk: CT thoraks og abdomen vurderes.
Annet: EKG.
Energibehov (metabolske rate) hos mennesker i ulike situasjoner (Straub RH, 2010)
System / organ  Energiforbruk pr døgn i kJ/d og kcal/d (parentes
Hele kroppen: basale metabolske rate 8.000 (1.910)
Hele kroppen: ved vanlig, sedat aktivitet 10.000 (2.388)
Hele kroppen: hos en Tour de France syklist 30.000 (7.164)
Hele kroppen: ved sepsis 15.000 (3.582)
Hele kroppens daglige opptak (absorptiv kapasitet i tarmen) 20.000 (4.776)
Immunsystemet: basale metabolske rate 1.600 (382)
Immunsystemet: moderat aktivert 2.100 (501)
Sentralnervesystemet (CNS): metabolske basale rate 2.000 (478)
Muskulatur: basale metabolske rate 2.000 (478)
Lever: basale metabolske rate 1.600 (143)
Nyrer, basale metabolske rate 600 (143)
Gastrointestinal takt: basale metabolske rate 1.000 (239)
Hjerte: basale metabolske rate 1.100 (263)

Re-ernæringssyndrom. En bør være oppmerksom på risiko for re-ernæringssyndrom som skyldes metabolske forstyrrelser ved oppstart av ernæring hos alvorlig under- eller feilernærte pasienter. Økt insulinsekresjon, endret metabolisme av fett, proteiner og karbohydrater kan medføre væske og elektrolytt forstyrrelser (Persuad-Sharma D, 2021).

Høy risiko for re-ernæringssyndrom når minst ett av følgende er oppfylt:

  • BMI <16 kg/m2
  • Utilsiktet vekttap >15% siste 3-6 måneder
  • Lite eller manglende næringsinntak >10 dager
  • Lave serumverdier for kalium, fosfat eller magnesium før re-ernæring

Høy risiko hvis minst to av følgende foreligger:

  • BMI <18,5 kg/m2
  • Utilsiktet vekttap > 10% siste 3-6 måneder
  • Lite eller manglende næringsinntak > 5 dager
  • Misbruk av alkohol og/eller narkotika, diuretika, antacida, insulin eller behandling med cytostatika

NICE kriterier

Differensialdiagnoser ved vekttap er kroniske infeksjoner, malabsorpsjon ved gastro-intestinal sykdom, inklusiv IBD, Whipples sykdom og amyloidose, immundefekt, endokrine sykdommer som diabetes mellitus, hypertyreose, Addisons sykdom og anorexia nervosa med andre spiseforstyrrelser (Balasundaram P, 2021).

Overvekt

Smerter og redusert funksjon i muskelskjelettsystemet medfører redusert fysisk aktivitet med risiko for påfølgende vektøkning. Bruk av kortikosteroider øker appetitten og kan forverre situasjonen. Hypertoni og økt lipidnivå er sammen med inflammasjonen risikofaktorer for aterosklerose.

Anamnesen kan kartlegge familie-disposisjon, vekt i barndom/oppvekst, tidligere tiltak for vektreduksjon, komplett oversikt over ernæring, søvnmønster, fysisk aktivitet, assosierte sykdommer som kardiovaskulær sykdom, diabetes, stoffskifte/thyreoidea og depresjon, kirurgiske inngrep, tobakk, snus, alkohol.

Klinisk undersøkelse bør være generell og grundig med gangfunksjon og bevegelsesmønster, måling av høyde og vekt (BMI), habitus og vitale funksjoner (hjerte, lunger, lever, milt, blodtrykk med bred mansjett), ekstremiteter.  En kan også vurdere mer spesifikt: akne, hirsutisme, pigmentforandringer, striae, fordeling av fett (nakke, truncus, ekstremiteter, lipomer, fot-ødemer, andre ansamlinger), gynekomasti, hernier,

Laboratorieprøver i utredning kan omfatte CRP, SR, hgb, leukocytter. trombocytter, elektrolytter, lever, nyre- og thyreoidea funksjonsprøver, glukose, HbA1c, total-kolesterol. LDL, HDL, triglycerider, vitamin-D. Ved Curshingoid habitus kan kortisol (morgen-verdi kl 8.00) vurderes.

Differensialdiagnostisk kan en blant barn og unge vurdere muligheten for genetiske sykdommer. Hos yngre personer og barn med uforklarlig fedme kan genetiske defekter foreligge. Det er viktig å utelukke syndromer som Prader Willi syndrom, MC4R syndromer, fragile X, Bardet-Beidl syndrom, Wilson Turner kongenital leptin mangel og Alstrøm syndrom (Panuganti KK, 2021). Andre differensialdiagnoser omfatter akromegali (veksthormon), ascites (abdomen, leversykdom), Cushing syndrom (cortisol), hypothyreose, insulinom, hypogonadisme, lipodystrofi, lipødem (legger og lår), polycystisk ovarie-sykdom (Panuganti KK, 2021).


Kosthold

Faste

Pasienter er opptatt av hva de selv kan gjøre for å redusere konsekvenser av revmatisk sykdom og råd om kosthold er etterspurt. Forskning på friske personer viser at faste har en effekt på immunsystemet slik at interleukiner og celler (IL -2, IL-4, CD4+ lymfocytter) blir gunstig påvirket. Studier viser at å faste over 7-10 dager bedrer både symptomer og den revmatiske betennelsen ved revmatoid artritt (RA) (Kjeldsen-Kragh J, 1999; Sköldstam L, 1979). Imidlertid forsvinner denne effekten straks vanlige måltider gjeninnføres. Forsøk med pasienter som faster og deretter inntar streng vegetarisk diett har vist at noen får mindre aktiv sykdom over lengre tid, men det er svært få som i praksis klarer holde seg til et slikt strengt kosthold. For mange personer med revmatisk sykdom er regelmessig inntak av næringsrik kost viktig, noe som ikke er forenelig med å faste. Å faste er således ikke generelt anbefalt ved alvorlig revmatisk sykdom, inklusiv systemiske bindevevssykdommer og vaskulitt-sykdommer.

Vegetar- og vegankost

Det er kjent at inntak av matvarer påvirker de vanligste livsstilsykdommene. Riktig plantebasert kost og lavt inntak av rødt kjøtt og bearbeidede kjøttprodukter kan redusere risikoen for hjerte- og karsykdommer, diabetes 2 overvekt og kreftsykdom. Vegetarkost inneholder ikke kjøtt eller fisk. Vegetarianere som inkluderer fisk kalles ofte pescetarianere. Vegetarkost inneholder vanligvis meieriprodukter og egg. Vegankost derimot  inneholder bare platebaserte matvarer. Vegetar- og vegankost er ofte rikt på gunstige umettede fettsyrer, men mangler imidlertid noen næringsstoffer. Det er derfor viktig med god veiledning og oppfølging av lege eller annet helsepersonell. Jernmangelanemi er ikke vanligere enn ved annet kosthold, men mangel på vitamin B12  og vitamin D bør utelukkes. jodmangel kan forekomme, men lar seg ikke måle i vanlige blodprøver. Over tid vil mange trenge tilskudd av vitaminer og mineraler (Fadnes LT, 2022); (Helsedirektoratet, 2022). Ved alvorlig systemisk revmatisk sykdom er det viktig å unngå for lav kroppsvekt med tap av muskelmasse og økt forekomst av osteoporose. Ofte vil animalske proteiner som avviker fra vegetar- og vegankost eller tilpassede proteintilskudd da være nødvendig.

Matvarer, kostholdstilskudd og nytelsesmidler

Enkelte matvarer rapporteres nesten umiddelbart å gi ubehagelig effekt på den revmatiske sykdommen. Mer enn en av tre pasienter med revmatiske sykdommer mener symptomene øker med inntaket av spesielle næringsstoffer. Det synes å være likt mellom de enkelte diagnosene. Slik virkning forklares ikke ut i fra påvirkning av immunsystemet. Det er mer sannsynlig at matvarene inneholder stoffer som enten virker direkte på inflammasjonen eller setter fri tilsvarende stoffer fra kroppen (se nedenfor).

Svinekjøtt, tomater, spinat og sitrusfrukter. Noen matvarer frigjør stoffer som forbigående påvirker blodårer, gir hevelse og økt varme. Slike stoffer er vasoaktive aminer som inkluderer histamin og serotonin. Innholdet av histaminer er høyt i svinekjøtt, kjøttsaus, tomater og spinat. Dette er matvarer som personer med revmatisk sykdom (og andre) kan reagere på. Andre vasoaktive aminer (octopamin og fenylefrin) finnes i sitrusfrukter som appelsin, klementin og sitron (Haugen M, 1999).

Sukker. Det er funnet holdepunkter for at sukkerholdige drikker, inklusiv fruktdrikker og juice kan forverre leddbetennelser. En årsak kan være at sukkeret via tarmen medfører dannelse av stoffer som tas opp i blodet og øker inflammasjonen (DeChristopher, 2016).

Omega-3, fiske- og planteoljer. Flerumettet fett fra fisk og planter kan i teorien redusere revmatisk betennelse (via lavere IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α og IFN-ү). I praksis har tilskudd av omega-3 i kosten likevel ikke hatt sikker målbar effekt. Olivenolje i for eksempel middelhavsdiett inneholder også andre stoffer som kan redusere betennelse (via lymfocyttproliferasjon, «natural killer cells» aktivitet, proinflammatoriske cytokiner). Muligens er forholdet mellom et lavt innhold av mettede fettsyrer og mye flerumettet fett gunstig, men dette gjenstår å vise i praksis (Peterson S, 2018).

Vitaminer og antioksydanter. Definisjonen er på kostholdstilskudd er næringsmidler som er beregnet til å supplere et vanlig kosthold. Produktene skal være konsentrerte kilder av vitaminer og mineraler eller andre stoffer med ernæringsmessig eller fysiologisk effekt. De skal omsettes i ferdigpakket og dosert form og inntas i små, oppmålte mengder (Forskrift om kosthold). Antioksidanter som Vitamin A, E, C, sink og selen kan i teorien redusere “frie oksygenradikaler”. Dette er stoffer som teoretisk kan skade kroppen via immunsystemet. Imidlertid har noen personer med revmatiske sykdommer lave verdier av antioksidanter. Årsaken ser ikke ut til å være lavt inntak, men sannsynlig blir antioksidantene forbrukt i inflammasjonsprosessen. Det kan derfor virke logisk å øke inntaket gjennom kostholdstilskudd. Imidlertid har ikke studier vist en klar sammenheng mellom kostholdstilskudd og lavere sykdomsaktivitet, snarere tvert imot. Det har faktisk vært diskutert om økt dødelighet forekommer blant dem som inntar tilskudd med beta-karoten, vitamin A og vitamin E eller vitamin C (Bjelakovic G et al JAMA 2007).Andre studier tyder imidlertid på at en vitaminrik kost ikke er skadelig for helsen (Paganini-Hill, A 2015). Antioksidanter som inntas via matvarer som frukt, fruktjuice, poteter, bær og grønnsaker (grønnkål topper listen) antas å være sunne og muligens gunstige mot sykdomsutvikling. Nyper, blåbær, krekling, tyttebær, valnøtter og solsikkefrø er rike på antioksidanter. Også kaffe inneholder antioksidanter.

Andre kosttilskudd.  Mange idrettsfolk bruker kostholdtilskudd for å bedre prestasjonene. Mange føler kosttilskuddene gjør dem kvikkere og sterkere. Et problem er at en del av kosttilskuddene som selges er «forurenset» med midler som omfattes av dopingreglene. En norsk undersøkelse viste at hele 21 av 93 (23%) undersøkte produkter inneholdt dopingmidler, legemidler eller ulovlige mengder koffein (Helle C, 2019). En må regne med at slike midler kan ha uheldige bivirkninger.

Kaffe og rødvin. Inntak av kaffe og alkohol kan frigjøre ”stresshormonene” adrenalin og/eller noradrenalin i kroppen (Prineas RJ, 1980). Alkohol kan i tillegg øke histamin-nivået. Noen røde viner inneholder spesielt høye konsentrasjoner av histamin som utløser allergilignende symptomer. Kaffe inneholder imidlertid anti-oksidanter som kan være gunstige når de er en del av kostholdet. Ved metotreksat-behandling med kvalme som bivirkning, kan kaffe lindre ubehag (Malaviya AN, 2017). Noen mener uvanlig store mengder kaffe må til for å oppnå slik virkning. I den nevnte studien var dosen koffein moderat. Det ble gitt 1-1,4 teskjeer frysetørret pulverkaffe på morgenen og ved middagstider metotreksat-dagen og en tilsvarende dose neste morgen (30-45mg koffein i hver dose). Kaffe kan teoretisk redusere effekten av metotreksat, men en studie på revmatoid artritt bekreftet ikke dette i praksis (Benito-Garcia E, 2006).

Tilsetningsstoffer. Matvarer tilsettes konsistens-midler (emulgatorer, fortyknings-midler og stabilisatorer) for å bevare konsistensen. Dyre-studier tyder på at enkelte tilsetningsstoffer påvirker tarmens bakterie-sammensetning (mikrobiota) og kan bidra til tarm-betennelser og fedme. Om det også gjelder for mennesker gjenstår å se. Karboksymetyl-cellulose (E466) og mono- og diglycerider av fettsyrer (E471) kan gi betennelse i tamen, og polysorbat (E433) kan medføre fedme i dyreforsøk. Ikke alle tilsetningsstoffer antas å være ugunstige. Lecitin (E322) kan være gunstig for tarmen (Zinöcker MK, 2019).

Legemidler og kosthold

Medikamenter kan påvirke opptak av næring og næringsstoffer (interaksjoner). Eksempler er at kolesterolsenkende tabletter (statiner), medikamenter mot fedme (Xenical) og syrenøytraliserende medisin som Link og Novaluzid kan medføre lavt opptak av fettløselige vitaminer (A-, D- E- og K-vitaminer). Diuretika som Burinex, Esidrex og Centyl skiller også ut kalium og magnesium som bør måles i blodprøver og eventuell suppleres.

Litteratur

Helsedirektoratet: Kosthold ved diagnoser og sykdommer

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book