248 Kortikosteroider systemisk og leddinjeksjoner. Glukokortikosteroider (REV 015, REV 033, REV 050, REV 055, REV 078, REV 079)

Jan Tore Gran

Læringsmål: REV 015, REV 033, REV 050, REV 055, REV 078, REV 079

Systemisk behandling

Definisjon

Med kortikosteroider mener vi i revmatologisk praksis vanligvis glukokortikosteroider, selv om kortikosteroider også omfatter mineral-kortikosteroider. Naturlige kortikosteroider produseres i binyrebarken (korteks), mens prednisolon og hydrokortison er syntetiske kortikosteroider. Av disse er prednisolon det mest brukte legemiddel innen revmatologi.

Historie

Kortison ble syntetisert på Mayo klinikken og tatt i bruk ved revmatoid artritt (RA) i 1948/49.

Virkning

Kortikosteroider virker antiinflammatorisk og immunsuppressivt ved å bide seg til glukokortikoid reseptor og dermed utløse anti-inflammatoriske cytokiner. Med effekt på T-lymfocytter og monocytter.

• Kortidsvirkende: Hydrokortison (cortisol) og kortison.
  • Biologisk virkningstid er 8-12 timer.
  • Antiinflammatorisk effekt: faktor 0,8 (kortison) – 1 (hydrokortison).
  • Moderat mineralkortikoid virkning.
• Middelsvirkende: Prednisolon, prednison, metylprednisolon (Depot Medrol), triamcinolon (Ledercort, Lederspan, Kenacort).
  • Biologisk virkningstid 15-48 timer.
  • Antiinflammatorisk effekt: faktor 4 (prednisolon)- 5 (metyl-prednisolon og triamcinolon).
  • Lav mineralkortikoid virkning.
• Langtidsvirkende: Betametason, Deksametason (Decadron)
  • Biologisk virkningstid på 36-72 timer.
  • Antiinflammatorisk effekt: faktor 25-30.
  • Ingen mineralkortikoid virkning

(Norsk Legemiddelhåndbok, 2021)

Indikasjoner

Revmatoid artritt (RA), systemisk lupus erythematosus (SLE), Vaskulitt-sykdommer, Polymyalgia revmatika (PMR).

Dosering

Varierer med indikasjonsstillingen. Lavest mulig start- og vedlikeholdsdose. Seponering når mulig. Dessverre medfører også lave doser bivirkninger når de brukes over måneder og år.

En lav dose prednisolon kan defineres som < 7,5 mg/døgn, høy dose > 30 mg/dag og puls-behandling mer enn 250mg prednisolon-ekvivalent gitt en eller flere dager (Buttgereit F, 2002) . Metylprednisolon/Solu-Medrol er ca. 20% mer potent enn prednisolon (se virkning ovenfor).

Bivirkninger

• Addisons syndrom, sekundær
  • Kortisolmangel forårsaket av binyrebarksuppresjon
  • Utredning hos voksne: Gradvis reduksjon av dosen til prednisolon 5mg/dag eller lavere. Etter to måneder på lav dose måles serum-kortisol minst 24 timer etter siste prednisolon-inntak. Morgen-kortisol-verdier under referanseområdet tyder på kortisolmangel.
• Benvev: Caput-nekrose, osteoporose, osteoporotisk fraktur
• Hjerte-kar: Hjertesvikt, ødemtendens, hypertensjon
• Hud: Blødninger (ekkymoser), purpura, forverring av psoriasis etter seponering, hirsuitisme, atrofi, striae, acne.
• Infeksjoner: Sepsis, leverabscess, cholecystitt, infeksiøs bursitt, mamma-abscess, septisk artritt og herpes zoster, pneumocystis, cytomegali og andre opportunistiske infeksjoner
  • Særlig ved prednisolon > 15-20mg/d eller tilsvarende
• Muskler og sener: Muskelatrofi, seneruptur.
• Mage-tarm: Ulcus ventriculi/duodeni, dyspepsi, divertikulitt
• Metabolsk: Vektøkning, diabetes mellitus, osteoporose
• Nyrekrise: Ved systemisk sklerose
• Osteoporose
• Sirkulasjon/blod: Leukocytose (økt frisetting av modne  granulocytter fra benmarg)
• Øye: Katarakt, glaukom
• Diverse: Psykiske (søvnforandringer, euforisme, psykose). Steroidmyopati. Diabetes mellitus. Cushingoid. Vektøkning.

Deflazacort (Calcort) er et methylprednisolon-derivat av prednisolon. Dens effekt er omkring 80 % av prednisolon slik at for eks. 6 mg deflazacort tilsvarer 5 mg prednisolon. Substansen kan ha mindre negative effekter på benmineralisme og glukosemetabolisme. Kan vurderes ved langvarig prednisolon-behandling når slike bivirkninger kan forventes. Kan forskrives som tabletter på registreringsfritak.

Intravenøs behandling

Kortikosteroider gitt i store doser intravenøst (metylprednisolon pulsbehandling) brukes ved alvorlig systemisk affeksjon, som ved RA-vaskulitt med større nekroser eller sår. Forsiktighet bør utvises ved pulsbehandling med metyl-prednisolon hos pasienter med hjerte-arytmi (spesifikk anamnese i forkant og ev. behov for EKG / annen utredning vurderes i hvert tilfelle).

Intra-artikulære injeksjoner

Det anbefales en liberal holdning til intra-artikulære injeksjoner med kortikosteroid (triamcinolon, Lederspan). Teknikken læres under tjenestetiden som LIS-lege. En del mulige inngangsporter og metoder for noen av de vanligste leddene som egner seg for injeksjonsbehandling er vist i eget kapittel om Leddvæske og prøvetakning. Injeksjonene kan med fordel styres ultralydveiledet for best treffsikkerhet (Norberg LB, 2018).

Injeksjon i seneskjeder og bursa er beskrevet i eget kapittel.

Behandling av barn

• Vennligst se eget kapittel

Svangerskap

• Vennligst se info fra NKSR