253 Kortikosteroider systemisk og leddinjeksjoner. Glukokortikosteroider. Prednisolon (REV 015, REV 031, REV 050)

Jan Tore Gran

Læringsmål: REV 015. Revmatologen skal ha god kunnskap om og selvstendig kunne igangsette og følge opp behandling av inflammatorisk revmatiske artrittsykdommer. Ha god kunnskap om aktuelle lokale, nasjonale og internasjonale behandlingsretningslinjer for revmatoid artritt, psoriasisartritt og aksial spondylartritt.
Læringsmål REV 031. Selvstendig kunne igangsette og følge opp behandling for inflammatorisk revmatiske bindevevssykdommer.
Læringsmål REV 050, Revmatologen skal beherske planlegging, gjennomføring og oppfølging av behandling ved vaskulittsykdommer.

ATC koder (for legemiddelstatistikk): Prednisolon: H02A B06. Lederspan: H02A B08

Systemisk behandling

Definisjon. Med kortikosteroider mener vi i revmatologisk praksis vanligvis glukokortikosteroider, selv om kortikosteroider også omfatter mineral-kortikosteroider. Naturlige kortikosteroider produseres i binyrebarken (korteks), mens prednisolon og hydrokortison er syntetiske kortikosteroider. Av disse er prednisolon mest brukt innen revmatologi.

Historie. Kortison ble syntetisert på Mayo klinikken og tatt i bruk ved revmatoid artritt (RA) i 1948/49.

Virkning. Kortikosteroider virker antiinflammatorisk og immunsuppressivt ved å bide seg til glukokortikoid reseptor og dermed utløse anti-inflammatoriske cytokiner. Med effekt på T-lymfocytter og monocytter (Norsk Legemiddelhåndbok, 2021).

  • Kortidsvirkende: Hydrokortison (cortisol) og kortison. Biologisk virkningstid er 8-12 timer. Antiinflammatorisk effekt: faktor 0,8 (kortison) – 1 (hydrokortison). Moderat mineralkortikoid virkning.
  • Middelsvirkende: Prednisolon, prednison, metylprednisolon (Depot Medrol), triamcinolon (Ledercort, Lederspan, Kenacort). Biologisk virkningstid 15-48 timer. Antiinflammatorisk effekt: faktor 4 (prednisolon)- 5 (metyl-prednisolon og triamcinolon). Lav mineralkortikoid virkning.
  • Langtidsvirkende: Betametason, Deksametason (Decadron). Biologisk virkningstid på 36-72 timer. Antiinflammatorisk effekt: faktor 25-30. Ingen mineralkortikoid virkning.

Indikasjoner. Revmatoid artritt (RA), systemisk lupus erythematosus (SLE), vaskulitt-sykdommer, polymyalgia revmatika (PMR).

Dosering. Varierer med indikasjonsstillingen. Lavest mulig start- og vedlikeholdsdose. Seponering når mulig. Dessverre medfører også lave doser bivirkninger når de brukes over måneder og år. En lav dose prednisolon kan defineres som < 7,5 mg/døgn, høy dose > 30 mg/dag og puls-behandling mer enn 250mg prednisolon-ekvivalent gitt en eller flere dager (Buttgereit F, 2002) . Metylprednisolon/Solu-Medrol er ca. 20% mer potent enn prednisolon (se virkning ovenfor).

Bivirkninger

  • Addisons syndrom, sekundær: Kortisolmangel forårsaket av binyrebarksuppresjon. Utredning hos voksne: Gradvis reduksjon av dosen til prednisolon 5mg/dag eller lavere. Etter to måneder på lav dose måles serum-kortisol minst 24 timer etter siste prednisolon-inntak. Morgen-kortisol-verdier under referanseområdet tyder på kortisolmangel.
  • Benvev: Caput-nekrose, osteoporose, osteoporotisk fraktur
  • Hjerte-kar: Hjertesvikt, ødemtendens, hypertensjon
  • Hud: Blødninger (ekkymoser), purpura, forverring av psoriasis etter seponering, hirsutisme, atrofi, striae, akne.
  • Infeksjoner: Sepsis, leverabscess, cholecystitt, infeksiøs bursitt, mamma-abscess, septisk artritt og herpes zoster, pneumocystis, cytomegali og andre opportunistiske infeksjoner. Særlig ved prednisolon > 15-20mg/d eller tilsvarende
  • Muskler og sener: Muskelatrofi, seneruptur.
  • Mage-tarm: Ulcus ventriculi/duodeni, dyspepsi, divertikulitt
  • Metabolsk: Vektøkning, diabetes mellitus, osteoporose
  • Nyrekrise: Ved systemisk sklerose
  • Osteoporose
  • Sirkulasjon/blod: Leukocytose (økt frisetting av modne  granulocytter fra benmarg)
  • Øye: Katarakt, glaukom
  • Diverse: Psykiske (søvnforandringer, euforisme, psykose). Steroid-myopati. Diabetes mellitus. Cushingoid. Vektøkning.

Deflazacort (Calcort) er et methylprednisolon-derivat av prednisolon. Deflazacorts effekt er omkring 80 % av prednisolon slik at for eks. 6 mg deflazacort tilsvarer 5 mg prednisolon. Substansen kan ha mindre negative effekter på benmineralisme (osteoporose) og glukosemetabolisme (diabetes). Kan vurderes ved langvarig prednisolon-behandling når slike bivirkninger kan forventes. Kan forskrives som tabletter på registreringsfritak.

Intravenøs behandling. Kortikosteroider gitt i store doser intravenøst (metylprednisolon pulsbehandling) brukes ved alvorlig systemisk affeksjon, som ved RA-vaskulitt med større nekroser eller sår. Forsiktighet bør utvises ved pulsbehandling med metyl-prednisolon hos pasienter med hjerte-arytmi (spesifikk anamnese i forkant og ev. behov for EKG / annen utredning vurderes i hvert tilfelle).

Intraartikulære injeksjoner. Det anbefales en liberal holdning til intra-artikulære injeksjoner med kortikosteroid (triamcinolon, Lederspan). Teknikken læres under tjenestetiden som LIS-lege. En del mulige inngangsporter og metoder for noen av de vanligste leddene som egner seg for injeksjonsbehandling er vist i eget kapittel om Leddvæske og prøvetakning. Injeksjonene kan med fordel styres ultralydveiledet for best treffsikkerhet (Norberg LB, 2018).

Injeksjon i seneskjeder og bursa er beskrevet i eget kapittel.

Behandling av barn. Vennligst se eget kapittel

Svangerskap. Vennligst se info fra NKSR

Retningslinjer

Norsk Revmatologisk Forenings prosedyre for intraartikulære injeksjoner (i pdf-format)

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran. All Rights Reserved.

Share This Book