27 Kondrokalsinose (Pyrofosfat artritt, Pseudogikt) (REV 08)

Pyrofosfat-artritt og kondrokalcinose (pseudogikt)

Øyvind Palm

Kjennetegn

Eldre personer

Akutt pyrofosfat-artritt (Pseudogout): akutt artritt i ett eller få ledd..

Radiologisk kondrokalsinose (små kalk-innlagringer i menisker og brusk).

Synovial-væske med typiske krystaller.

Infeksiøs / septisk artritt må utelukkes. Urinsyregikt er også en differensialdiagnose. Kronisk kondrokalsinose: Påfallende rask artrose-utvikling, MCP-ledd kan involveres (til forskjell fra klassisk artrose), krystaller i leddvæske, typisk radiologisk bilde. Akutte eksaserbasjoner.

Røntgen av kneledd viser innlagring av pyrofosfatkrystaller i leddbrusk (pilhodet) og i menisker (piler). Krystallene lagres typisk i hyalin brusk og fibro-kondralt vev.

Læringsmål REV 08

ICD-10: M11.2

Definisjon

Kondrokalsinose er forårsaket av utfelling av kalsiumpyrofosfatkrystaller intra-artikulært og kan medføre akutt artritt (pyrofosfat-artritt). Krystallene kommer oftest fra leddbrusken ved artrose. Kondrokalsinose er vanlig i høy alder. Illustrasjon: Gheno R, Cepparo JM, Rosca CE, Cotten A – Journal of clinical imaging science (2012). CC BY-NC-SA 3,0

Nomenklatur (EULAR: Zhang W, 2011)

Akutt pyrofosfat krystall-artritt er den akutte formen som tidligere ble kalt pseudogikt på grunn av likheten med urinsyregikt-anfall.

Kronisk pyrofosfat krystall-artritt  er en form som også kan relateres til pyrofosfatkrystaller i ledd.

Kondrokalsinose tilsvarer radiografiske tegn til nedfelling av pyrofosfat i leddbrusken og ikke nødvendigvis artritt.

Pyrofosfat-artritt inkluderer kliniske symptomer ved radiografisk kondrokalsinose.

Symptomer

Akutt form

Akutt pyrofosfat-artritt kjennetegnes ved akutt raskt innsettende smerter, hevelse, økt varme og noe rødhet i ett ledd, sjelden 2-3 ledd.

Hyppigst angripes kneleddet, dernest håndledd.

Noen får lett feber, svettetokter med påvirket allmenntilstand. Under slike kraftige anfall kan uvelhet og lett feber forekomme. Blodprøver viser da vanligvis forhøyet CRP og senkningsreaksjon (SR). Sykdomsbildet kan i utgangspunktet være umulig å skille fra akutt urinsyregikt og infeksiøs artritt.

Distribusjonen av ledd-manifestasjoner og påvisbare pyrofosfat-krystaller i brusk og leddvæske er nyttige holdepunkter.

Varigheten av akutte anfall er lengre, ofte flere uker, enn ved urinsyregikt (dager-1 uke)

Masuda I,  Clinical features

Kronisk form

Kronisk pyrofosfat-artritt kan ha ulike uttrykksformer. Vanligst er en form som ligner artrose, men medfører inflammatorisk residiv og raskere utvikling av leddskade. Glenohumoral-ledd i skulder, håndledd og MCP-ledd i hender angripes.

En sjeldnere type er mer lik revmatoid artritt (RA), men uten CCP-antistoff i blodprøver.

Andre former som er mer sjeldne kan ligne polymyalgia revmatika (PMR) med muskelstivhet og muskelsmerter særlig om morgenen. Kroniske skalder over tid kan ligne nevropatisk leddskade / Charcot ledd.

Akutt pseudogout i nakken med pyrofosfatkrystaller rundt virvel C2 kan medføre inflammasjon, smerter og nakke-stivhet, evt. feber og høye inflammasjonsparametere (“crowded dens syndrome”). Denne kan feiltolkes som meningitt.

Forekomst

Forekomsten av kondrokalsinose øker med alderen og er sjelden før 40 års alder. Kondrokalsinose kan påvises hos 9% av alle mellom 75 og 84 år og 21 % i aldersgruppen > 85 år. Det finnes imidlertid en sjelden, arvelig form som angriper personer allerede i 30-40 års alder. Kvinner og menn får kondrokalsinose omtrent like hyppig (Richette P, 2009). Kondrokalsinose er hyppig hos mennesker som har artrose og kan utløses av skader, operasjoner og akutte sykdommer.

Sykdomsårsaker

Sykdommen skyldes nedslag av kalsiumpyrofosfatdihydrat og forkalkninger, til forskjell fra urinsyregikt der urinsyrekrystaller utfelles. Begge tilstandene kalles krystallartitt eller  krystallgikt.

Pyrofosfatkrystallene har en egen affinitet for bruskvev og påvises sjelden andre steder. Når først krystallene er dannet, begynner nedbrytning og skade på brusken gjennom flere mekanismer. Initialt aktiveres inflammasjonen via NLRP3 inflammasom og ved neutrofile ekstracellulære traps (NETS) (Pang L, 2013). Pyrofosfatkrystallene virker direkte katabolsk på brusk og synovia ved produksjon av matriks metalloproteinaser og prostaglandiner.  Krystallene medfører også mekanisk skade som akselererer leddskaden (Muehleman C, 2008).

Akutte anfall pyrofosfat-artritt ses ofte i relasjon til annen akutt sykdom, leddskade eller postoperativt, særlig etter paratyreoidektomi (Bilezikian JP, 1973). Det er ikke kjent at kosthold er av betydning, men enkelte medikamenter kan være av betydning, slik som injeksjon av hyaluronsyre, diuretika, granulocytt-makrofag-koloni stimulerende faktor (GMCF) og pamidronat (Malnick SD, 1997).

Ultralyd av femurkondyler. Pyrofosfat i brusk bilateralt ved ekstrem magnesiummangel. 60 år gammel mann med hypomagnesiemi ved malabsorpsjon.

Illustrasjon: Hahn M, Raithel M, Hagel A, Biermann T, Manger B – BMC gastroenterology (2012). CC BY 2.0

Blodprøver ved kondrokalsinose

Ved akutte anfall av kondrokalsinose stiger CRP og senkningsreaksjonen (SR) minst like markert som ved et urinsyregiktanfall.

Antall hvite blodlegemer kan være forhøyet, men oftest lavere enn ved infeksjon

Urinsyre forventes ikke å være spesielt høyt

Bildediagnostikk

Røntgenbilder viser innlagring av pyrofosfatkrystaller som et tett bånd langs ledd- brusken. Tilsvarende fremstilles ved CT-undersøkelse. Også ultralyd (bildet ovenfor) kan vise forandringer, mens MR er mindre spesifikk.

Diagnosen

Diagnosen kondrokalsinose stilles på bakgrunn av typiske symptomer, bildediagnostikk og ved å påvise de typiske rombe-formede krystallene av kalsiumpyrofosfatdihydrat i leddvæsken (ved mikroskopi i polarisert lys).

Differensialdiagnoser

Det er viktig å utelukke assosiert sykdom som hyperparatyreoidisme, hypfosfatasemi, hemokromatose og magnesium-mangel, særlig når pyrofosfat-artritt oppstår før 60-års alder.

Behandling

Før behandlingen er det viktig å informere pasienten om hensikten med behandlingen og hvorledes medikamenter virker. Pasientinformasjon fra legeforeningen/Norsk Revmatologisk Forening kan gjerne brukes. Retningslinjer for behandling er et godt utgangspunkt for medikamentvalg. I tillegg gjøres individuell vurdering (tilpasset legemiddelbehandling)  i forhold til alder og vekt, medikament-anamnese og komorbiditet og vaksinasjoner. Velger en behandling utenfor godkjent indikasjon / utprøvende behandling tas også spesielle hensyn.

Ved anfall er det vanligvis nødvendig med avlastning og nedkjøling av varme ledd. Betennelseshemmende medikamenter kan brukes og lindrer ofte godt. Tapping av leddvæske og injeksjon med kortikosteroider kan være effektiv behandling. NSAIDs har lindrende virkning, men hos eldre personer må en spesielt være oppmerksom risikoen for bivirkninger. Kolkisin eller prednisolon-kur er alternativer, hvorav kolkisin også kan forebygge anfall. I vanskelige tilfeller er biologisk legemiddel i form av anakinra en mulighet som utprøvende behandling (Ottaviani S, 2013)

Kronisk pyrofosfat-artritt er vanskeligere å behandle. Ingen spesifikke medikament-regimer foreligger. Gjentatte ledd-injeksjoner med kortikosteroider kan gjøres ved anfall og daglig kolkisin tabletter 0,5mg x 1-2 eller NSAIDs kan virke forebyggende.

Innsetting av ledd-proteser kan være nødvendig i senere stadium.

Prognose

De akutte anfallene er svært plagsomme, men ikke farlige. Den kroniske formen  medfører store leddskader.

Retningslinjer, anbefalinger og prosedyrer

EULAR del 1, Zhang W, 2010 (Nomenklatur)

EULAR del 2. Zhang W, 2010 (management)

Vennligst les mer om behandlingsretningslinjer i eget kapittel

Litteratur

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book