ARTRITT (REV 006-REV 020)

27 Kondrokalsinose / Pyrofosfat artritt (pseudogikt) (REV 008)

Pyrofosfat-artritt og kondrokalcinose (pseudogikt)

Øyvind Palm

Kjennetegn

Eldre personer angripes oftest i form av akutt artritt, oftest i ett kne.

Symptomene ligner urinsyregikt (“pseudogikt”).

Kronisk form koeksisterer med artrose.

Radiologisk påvises kalk i menisker og brusk.

Synovial-væske med typiske rombeformede pyrofosfatkrystaller.

Diagnosekoder ICD-10: M11.2

Prosedyrekoder: Leddpunksjon/artrocentese (klikk for å spesifisere ledd:) TN_10. UL veiledet leddpunksjon: NXA10K. Mikroskopi av leddvæske: NXFT05. Leddvæskeundersøkelse i polarisert lys: NXFT05

Læringsmål REV 008. Revmatologen skal ha god kunnskap om differensialdiagnostikk og differensialdiagnoser ved artrittsykdommene, herunder de inflammatoriske revmatiske artrittsykdommene, infeksiøs artritt, krystallartritt, paramalign artritt, artritter sekundært til infeksjon, artritter ved systemiske bindevevssykdom mv. Ha god kunnskap om typisk klinisk bilde for de enkelte sykdommene og gjeldende klassifisering.

Definisjon

Røntgen av kneledd viser innlagring av pyrofosfatkrystaller i leddbrusk (pilhodet) og i menisker (piler). Krystallene lagres typisk i hyalin brusk og fibro-kondralt vev. Illustrasjon: Gheno R, Cepparo JM, Rosca CE, Cotten A – Journal of clinical imaging science (2012). CC BY-NC-SA 3,0

Artritt ved kondrokalsinose er forårsaket av kalsiumpyrofosfatkrystaller som utfelles intraartikulært og medfører akutt artritt (pyrofosfat-artritt). Krystallene kommer oftest fra leddbrusken ved artrose. Asymptomatiske tilfeller er ikke uvanlig og påvises tilfeldig ved røntgenundersøkelse. Artritt ved kondrokalsinose, også kalt pyrofosfatartritt, er således en krystallartritt.

Nomenklatur (EULAR: Zhang W, 2011)

Akutt pyrofosfat krystall-artritt er den akutte formen som tidligere ble kalt pseudogikt på grunn av likheten med urinsyregikt-anfall.

Kronisk pyrofosfat krystall-artritt kan også relateres til pyrofosfatkrystaller i ledd, ligamenter perifert eller i columna.

Kondrokalsinose tilsvarer radiografiske tegn til nedfelling av pyrofosfat i leddbrusken og ikke nødvendigvis artritt.

Pyrofosfat-artritt inkluderer kliniske symptomer ved radiografisk kondrokalsinose.

Forekomst

Forekomsten av kondrokalsinose øker med alderen og er sjelden før 40 års alder. Kondrokalsinose (oftest asymptomatisk) kan påvises hos 9% av alle personer mellom 75 og 84 år og 21 % i aldersgruppen > 85 år. Det finnes imidlertid en sjelden, arvelig form som angriper personer allerede i 30-40 års alder. Kvinner og menn får kondrokalsinose omtrent like hyppig (Richette P, 2009). Kondrokalsinose er hyppig hos mennesker som har artrose og kan utløses av skader, operasjoner og akutte sykdommer.

Sykdomsårsaker

Det foreligger ubalanse mellom produksjon av pyrofosfat og nivået av pyrofosfataser i affisert brusk. Pyrofosfat-deponier i synovium og tilgrensende strukturer binder dermed til seg kalsium og danner kalsiumpyrofosfat (Higgins PA, 2016). Anfall av pyrofosfatartritt skyldes nedslag av kalsiumpyrofosfatdihydrat og forkalkninger, til forskjell fra urinsyregikt der urinsyrekrystaller utfelles. Initialt aktiveres inflammasjonen via NLRP3 inflammasom og ved neutrofile ekstracellulære traps (NETS) (Pang L, 2013). Pyrofosfatkrystallene virker direkte katabolsk på brusk og synovia ved produksjon av matriks metalloproteinaser og prostaglandiner.

Pyrofosfatkrystallene har en egen affinitet for bruskvev og påvises sjelden andre steder. Når først krystallene er dannet, begynner nedbrytning og skade på brusken gjennom flere mekanismer. Krystallene medfører også mekanisk skade som akselererer leddskaden (Muehleman C, 2008).

Kondrokalsinose.: Pyrofosfatkrystaller. Illustrasjon: Yavorskyy A, Hernandez-Santana A, McCarthy G, McMahon G – The Analyst (2008)CC BY-NC 20.UK

Pyrofosfat-artritt ses også ofte i relasjon til annen akutt sykdom, leddskade eller postoperativt, særlig etter parathyreoidektomi ved hyperparathyreoidisme (Bilezikian JP, 1973). Akutte anfall kan, som ved urinsyregikt, utløses av høy serumkonsentrasjon og endringer i temperatur og pH. Blant medikamenter er tiazider og protonpumpehemmere disponerende. Det er ikke kjent at kosthold er av betydning, men enkelte medikamenter kan utløse anfall, slik som injeksjon av hyaluronsyre, diuretika, granulocytt-makrofag-koloni stimulerende faktor (GMCF) og pamidronat (Malnick SD, 1997).

Symptomer

Akutt pyrofosfat-artritt kjennetegnes ved akutt raskt innsettende smerter, hevelse, økt varme og rødhet i ett ledd, sjelden 2-3 ledd. Akutt artritt hos en eldre person som nylig er operert er ikke en uvanlig pyrofosfat-utløst situasjon. Hyppigst angripes kneleddet, dernest håndledd. MTP-1 angripes sjelden til forskjell fra urinsyregikt. Noen får lett feber, svettetokter med påvirket allmenntilstand. Under slike kraftige anfall kan uvelhet og lett feber forekomme. Sykdomsbildet kan i utgangspunktet være umulig å skille fra akutt urinsyregikt og infeksiøs artritt. Distribusjonen av ledd-manifestasjoner og påvisbare pyrofosfat-krystaller i brusk og leddvæske er nyttige holdepunkter. Varigheten av akutte anfall varer ofte flere uker, noe som er lengre enn ved urinsyregikt (dager- en uke) (Masuda I,  1988).

Cervikalt. Akutt pseudogikt i nakken med pyrofosfatkrystaller rundt virvel C2 kan medføre inflammasjon, smerter og nakke-stivhet, evt. feber og høye inflammasjonsparametere (“crowned dens syndrome”). Denne kan feiltolkes som meningitt (Igami E, 2022).

Kronisk pyrofosfat-artritt kan ha ulike uttrykksformer og utgjør 50% av tilfellene. Vanligst er en form som ligner artrose, men medfører inflammatoriske residiv og raskere utvikling av leddskade. Glenohumoral-ledd i skulder, håndledd og MCP-ledd i hender angripes. En sjeldnere type er mer lik revmatoid artritt (RA), men uten CCP-antistoff i blodprøver. Andre former som er mer sjeldne kan ligne polymyalgia revmatika (PMR) med muskelstivhet og muskelsmerter særlig om morgenen. Kroniske skalder over tid kan ligne nevropatisk leddskade / Charcot ledd (Rosenthal AK, 2016) eller skade som ved hemartrose/hemofili (Ivory D, 2012). Enkelte pasienter kan ha spinale manifestasjoner med stivhet og ankylose som minner om ankyloserende spondylitt/Bekhterevs eller idiopatisk skjelett hyperostose (DISH) med forkalkninger i det posteriore longitudinale ligamentet med risik for kompresjon av medulla (Zamora EA, 2023).

Andre former som er mer sjeldne kan ligne polymyalgia revmatika (PMR) med muskelstivhet og muskelsmerter særlig om morgenen. Kondrokalsinose kan også foreligge uten symptomer og påvises da tilfeldig ved bildediagnostikk, som røntgenbilder eller ultralydundersøkelse.

Utredning

Anamnesen dekker aktuelle symptomer (se ovenfor), særlig hos disponerte personer i høyere alder eller påfallende artrose-utvikling. En etterspør også tegn til infeksjoner og urinsyregikt som kan ligne kondrokalsinose.

Ved klinisk undersøkelse gjøres generell status med tanke på annen sykdom. Leddene undersøkes spesifikt for artritt, artrose eller infeksjonstegn.

Blodprøver. Rutinemessig kan en måle CRP, SR, Hb, leukocytter med differensialtelling, trombocytter, lever-, nyre- og thyreoidea-funksjonsprøver, urinsyre, blodsukker. anti-CCP. Urin-stiks. Ved akutte anfall av kondrokalsinose stiger CRP og senkningsreaksjonen (SR) minst like markert forhøyet som ved et urinsyregiktanfall. Antall hvite blodlegemer kan også være forhøyet, men oftest lavere enn ved infeksjon. Urinsyre forventes ikke å være spesielt høyt. Immunologiske tester finnes ikke. Dersom infeksjon ikke er utelukket, er blodkulturer aktuelt.

Leddvæske. Undersøkelsen er viktig for diagnosen. Under mikroskop med fasekontrast eller polarisasjonsfilter påvises pyrofosfatkrystaller. Ved uklar tilstand gjøres infeksjonsutredning. Vennligst se kapittel om leddvæskediagnostikk.

Ultralyd av femurkondyler. Pyrofosfat i brusk bilateralt ved ekstrem magnesiummangel. 60 år gammel mann med hypomagnesiemi ved malabsorpsjon. Illustrasjon: Hahn M, Raithel M, Hagel A, Biermann T, Manger B – BMC gastroenterology (2012). CC BY 2.0.

Bildediagnostikk. Røntgenbilder viser innlagring av pyrofosfatkrystaller som et tett bånd langs ledd- brusken (vennligst se røntgenbilde øverst på siden). Tilsvarende kan fremstilles ved CT-undersøkelse. Også ultralyd kan vise forandringer, mens MR-bilder er mindre spesifikke.

Diagnosen

Diagnosen kondrokalsinose stilles på bakgrunn av typiske symptomer, bildediagnostikk og ved å påvise de typiske rombeformede krystallene av kalsiumpyrofosfatdihydrat i leddvæsken (ved mikroskopi i polarisert lys). Ved mistenkt akutt urinsyregikt som ikke responderer på kolkisin bør spesielt pyrofosfatartritt vurderes differensialdiagnostisk.

Differensialdiagnoser

Det er viktig å utelukke assosiert sykdom som hyperparathyreoidisme, hypfosfatasemi, hemokromatose og magnesium-mangel, særlig når pyrofosfat-artritt oppstår før 60-års alder.

Behandling

Før behandlingen er det viktig å informere pasienten om hensikten med behandlingen og hvorledes medikamenter virker. Pasientinformasjon fra legeforeningen/Norsk Revmatologisk Forening kan gjerne brukes. Retningslinjer for behandling er et godt utgangspunkt for medikamentvalg. I tillegg gjøres individuell vurdering (tilpasset legemiddelbehandling)  i forhold til alder og vekt, medikament-anamnese og komorbiditet og vaksinasjoner. Velger en behandling utenfor godkjent indikasjon / utprøvende behandling tas også spesielle hensyn.

NSAIDs. Ved anfall er det vanligvis nødvendig med avlastning og nedkjøling av varme ledd. Betennelseshemmende medikamenter kan brukes og lindrer ofte godt. Tapping av leddvæske og injeksjon med kortikosteroider kan være effektiv behandling. NSAIDs har lindrende virkning, men hos eldre personer må en spesielt være oppmerksom risikoen for bivirkninger. Kolkisin eller prednisolon-kur er alternativer, hvorav kolkisin også kan forebygge anfall.

Biologiske legemidler i form av IL-1 hemmeren anakinra eller IL-6 hemmeren tocilizumab er brukt som utprøvende behandling i ellers behandlingsresistente tilfeller ((Ottaviani S, 2013; Stack J, 2021).

Injeksjoner. Kronisk pyrofosfat-artritt er vanskeligere å behandle. Ingen spesifikke medikament-regimer foreligger. Gjentatte ledd-injeksjoner med kortikosteroider kan gjøres ved anfall, forutsatt at infeksjon er utelukket. Daglig kolkisin tabletter 0,5mg x 1-2 eller NSAIDs kan virke forebyggende.

Protese. Innsetting av ledd-proteser kan være nødvendig i senere stadium.

Prognose

De akutte anfallene er svært plagsomme, men ikke farlige. Den kroniske formen medfører store leddskader.

Retningslinjer, anbefalinger og prosedyrer

EULAR del 1, Zhang W, 2010 (Nomenklatur)

EULAR del 2. Zhang W, 2010 (management)

Vennligst les mer om behandlingsretningslinjer i eget kapittel

Litteratur

License

Share This Book