225 Kloke valg

Øyvind Palm

Vi ønsker alle å gjøre kloke valg. Imidlertid kan tidspress, påvirkning fra reklame og innstendige ønsker fra pasienter og pressgrupper påvirke våre avgjørelser. Nasjonalt og internasjonalt har det derfor vært behov for kampanjer og retningslinjer med fokus på kloke valg innen revmatologi og annen medisinsk virksomhet. “Kloke valg” er utledet fra en kampanje som begynte i 2012 (Choosing wisely).

Norsk Revmatologisk Forening / Legeforeningen har oppfordret til kloke valg som omfatter å tenke grundig gjennom indikasjonen før en forskriver moderate (>7,5mg/d) eller høye doser glukokortikoider, unngå MR av rygg eller ledd dersom det ikke forventes å ha diagnostisk eller behandlingsmessig betydning, unngå langvarig (>3-5 år) behandling med bisfosfonater, ikke injisere glukokortikoider uten at det foreligger inflammasjon og unngå å starte biologisk behandling ved aksial spondyloartritt uten sikre tegn på inflammasjon.

Innen andre deler av medisinsk virksomhet er målet med kloke valg å redusere bruk av antibiotika, særlig bredspektret, og unngå medisinsk overaktivitet i utredning og behandling. Det synes å være behov for å minnes på dette også i Norge. En spørreundersøkelse blant norske allmennleger, barneleger og radiologer tydet på at 15-20% av medisinsk praksis i Norge ble oppfattet som overbehandling (Størdal K, 2020).

De-diagnostisering kan være tiltak blant pasienter med multiple diagnoser. En diagnose kan defineres ved noe unormalt som bør behandles. I epikriser og andre pasientrapporter finner vi likevel mange diagnoser som ikke lenger er aktuelle, slik som gjennomgått artritt, tendinitt, myalgi, frozen shoulder eller angst, depresjon osv. Det er vist at mange identifiserer seg med diagnosene som kan være stigmatiserende eller psykisk belastende. Av den grunn gjøres internasjonale tiltak for å redusere antall diagnoser (Lea M, 2021). Et eksempel beregnet på eldre pasienter i allmennpraksis er ERASE : “Evaluate diagnoses to consider Resolved conditions, Ageing normally and Selecting appropriate targets to Eliminate unnecessary diagnoses and their corresponding medicines” (Page A, 2019).

Pasientene skal medvirke i avgjørelser om revmatologisk utredning og behandling (informert samtykke), noe som krever at de får god informasjon. Kloke valg innebærer likevel ikke å la pasienten bestemme alt. Revmatologens kunnskap omfatter indikasjoner for målrettet utredning og behandling av muskel-skjelettsykdommer og risiko for skade eller bivirkninger av anti-revmatika. Revmatologen har også et selvstendig ansvar for å forvalte helsevesenets kostnader.  Spesielt kan forskrivning av biologiske legemidler og JAK-hemmere, samt rekvirering av PET/CT og hyppige MR-undersøkelser medføre store kostnader for helsevesenet. Tilsvarende gjelder for immunologisk og genetisk diagnostikk. Også svært hyppig bruk av ultralydundersøkelser ved tidlig artritt er resurskrevende (Haavardsholm EA, 2016). Revmatologen må dermed fortløpende vurdere sin virksomhet og tilpasse dosering og behandlingsvarighet til sykdommens forløp og pasientens generelle tilstand over tid. Ved bruk av utprøvende behandling skal pasienten informeres og følges spesielt grundig.

Anbefalinger eller forslag om kloke valg finnes nå i over 20 land (Størdal K, 2020). Nedenfor er et utvalg som gjelder revmatologisk praksis:

I 2013 publiserte American College of Rheumatology (ACR) en topp 5 liste for kloke valg I revmatologi: (Yazdany J, 2013):

  1. Når ANA er normal/negativ bør en ikke rekvirere ANA undergrupper (ENA) uten mistanke om immune-mediert sykdom. Unntak er anti-Jo-1 antistoff ved mistanke om antisyntetase syndrom / myositt og SSA antistoff ved Sjøgrens syndrom. Begge kan være positive selv om ANA er negativ.
  2. Ikke rekvirer borrelia test for muskel-skjelett symptomer uten anamnese på eksposisjon og aktuelle kliniske funn. Falsk positive tester utløser unødvendig utredning. Diffuse ledd– eller muskelsmerter er ikke symptomer på borreliose.
  3. Ikke bruk MR-undersøkelser i rutinemessig oppfølging av inflammatorisk artritt. Kliniske undersøkelser og røntgen-undersøkelser er mer kostnadseffektive.
  4. Metotreksat bør forskrives før biologiske legemidler mot revmatoid artritt. Dersom inadekvat respons foreligger etter tre måneder, vurderes biologisk medikasjon.
  5. Ikke gjenta DEXA-målinger oftere enn hvert 2. år. Utvikling av osteoporose eller endringer i benmasse skjer langsomt. Ved hyppigere målinger vil forskjeller i måleverdier ofte være tilfeldige.

I 2015 publiserte den kanadiske revmatologisk foreningen sine forslag. Disse inneholder noen supplerende anbefalinger:

Canada 2015 (Crow S, 2015):

1.       Ikke rekvirer ANA-screening hos pasienter uten spesifikke tegn eller symptomer på SLE eller annen systemisk bindevevssykdom. Årsaken er at falsk positiv ANA ikke er uvanlig og kan medføre unødvendig videre utredning, feil diagnose og behandlingsforsøk.

2.       Ikke rekvirer HLA-B-27 uten mistanke om spondyloartritt basert på spesifikke funn eller symptomer. HLA-B 27 er ingen nyttig test ved ryggsmerter uten inflammatorisk preg.

3.       Ikke forskriv bisfosfonater ved lav risiko for osteoporotisk brudd.

4.       Ikke rekvirer skjelettscintigrafi som diagnostisk screening ved perifer og aksial artritt blant voksne. Undersøkelsen er uspesifikk og medfører stråling.

Britiske revmatologer supplerer med følgende (Sharp CA, 2019):

  1. Pasienter som kan ha revmatoid artritt bør henvises revmatolog umiddelbart. Utredningen baseres ikke utelukkende på Anti-CCP/ACPA som ikke bør brukes som screening.
  2. Alle bør bruke D-vitamin supplement i vinterhalvåret. Hvis en ikke skal være i sollys (hudsykdom, SLE), anbefales D-vitamin året rundt. Måling av D-vitamin i blodprøver begrenses til pasienter som er utsatt for å få D-vitamin mangel.
  3. Bisfosfonater vurderes hvert 3-5 år med tanke på seponering eller en pause.
  4. Ved non-inflammatoriske revmatiske sykdommer bør fordeler og ulemper for kortikosteroid-injeksjoner vurderes nøye og i samråd med pasienten. Alternative tiltak er øvelser og fysioterapi.
  5. Komplement C3, C4 og anti-DNA tester er viktige ved diagnose og oppfølging ved aktiv SLE, men bør begrenses til spesialist-oppfølgning og unngås som screening-tester.

Også Norsk revmatologisk forening har engasjert seg med følgende åtte forslag (juni, 2019):

  1. Unngå å forskrive høyere glukokortikoid-dose enn nødvendig ved behandling av revmatiske sykdommer
  2. Unngå å forskrive moderat til høydose glukokortikoid-behandling ved revmatiske sykdommer uten å gjøre en grundig risiko-nytte vurdering, ha en god plan for oppfølging og iverksette nødvendige forebyggende tiltak
  3. Unngå å rekvirere MR av rygg eller ledd hvis ikke det har en sannsynlig diagnostisk eller behandlingsmessig konsekvens
  4. Unngå DXA kontroller hyppigere enn hvert 2 år
  5. Unngå for lang behandlingslengde med bisfosfonater
  6. Unngå glukokortikoid-injeksjoner i ledd uten sikre holdepunkter for inflammasjon
  7. Unngå gjentatte glukokortikoid-injeksjoner ved skuldersmerter uten inflammatoriske funn
  8. Unngå å starte biologisk behandling ved aksial spondyloartritt uten sikre tegn på inflammasjon
Innen all medisinsk virksomhet, inklusiv revmatologi innebærer kloke valg å følge retningslinjer for utredning og behandling. Disse dekker imidlertid ikke alle tilfeller og situasjoner. Ikke sjelden må persontilpassede avgjørelser komme i første rekke. Uansett, det er klokt å journalføre resonnementer og begrunnelser, særlig når en ikke følger vanlig praksis eller retningslinjer eller behandler utenfor godkjent indikasjon (utprøvende behandling).

Annen litteratur: Legeforeningen 2019

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book