172 Karpaltunnel syndrom, Carpal tunnel syndrom, Canalis carpi (REV 063)

Karpaltunnel syndrom, Canalis carpi

Jan Tore Gran

Kjennetegn på karpaltunnel syndrom

Nummenhet eller smerte i hånden med utstråling til finger 1-4, særlig om natten.

Økt forekomst ved håndleddsartritt og i svangerskap.

Anamnese,  kliniske tester og tenar-atrofi indikerer diagnosen, mens nevrografi sikrer den.

Læringsmål: REV 063. Revmatologen skal beherske diagnostisering av ikke-inflammatoriske ledd-, muskel- og skjelettsymptomer, og selvstendig kunne gi innledende behandling, herunder: lumbago, isjias, karpaltunnelsyndrom, Bakers cyste, entesopatier, peritendinitt, kapsulitt i skulder.

ICD10: G56.0

Definisjon

Håndflate og håndledd med nervus medianus. Illustrasjon: Toverud K

Karpal tunnel syndrom er en kompresjons- (entrapment) nevropati de nervus medianus blir komprimert i håndledds-regionen. Tilstanden utgjør hele 90% av alle nevropatier.

Patogenese

Generelt foreligger en kombinasjon av kompresjon og traksjon av nervus medianus i håndledds regionen.  Kompresjon kan skyldes direkte trykk, venøs stase eller økende lokalt ødem. Dermed påvirkes nervens intranevrale mikrosirkulasjon. Gjentatt traksjon og ensidige håndledds bevegelser kan skade nerven ytterligere. I tillegg kan primær inflammasjon i hvilken som helst av de ni fleksor senene som løper gjennom karpal tunnelen komprimere nerven. Nervens sensoriske fibre påvirkes før de motoriske. Også autonome nervefibre kan affiseres (Sevy JO, 2021).

Epidemiologi

Insidensen er (i USA) beregnet til 1 -3 /1000 personer årlig og prevalensen til 50 /1000. Kvinner angripes ti ganger oftere enn menn og hvite 2-3 ganger oftere enn sorte. Den vanligste alderen ved debut er 40-60 år (Hegman K, 2018; Sevy JO, 2021).

Sykdomsårsaker

De vanligste sykdomsårsaker til karpal tunnel syndrom er genetisk disposisjon, yrke eller hobby med repetitiv belastning som tastaturskriving, ensformig maskin-betjening, men også ved svangerskap, overvekt/fedme og artritt-sykdommer som revmatoid artritt (Sevy JO, 2021).

Symptomer

Tilstanden debuterer med parestesier (prikninger), nummenhet og smerter deler av hånden. Smerter kan også stråle noe proksimalt opp i underarmen. Initialt er symptomene intermitterende. Ved progresjon  er symptomene mer konstante med vedvarende parestesier til finger 1-3, samt mediale del av finger 4 (ringfinger). Repeterende aktivitet som tegning, tastaturbruk eller videospill kan øke symptomene. Smerter er ofte verst om natten, mens risting av hånden og elevasjon kan lindre noe. Sent i forløpet reduseres finmotorikk og koordinasjon med hånden.

Undersøkelser

Anamnese omfatter forutgående skade, overbelastning, leddsykdommer, metabolske sykdommer, genetisk disposisjon og svangerskap og symptomer som nevnt ovenfor.

Klinisk vurderes sensibilitet, motorisk funksjon og om det er tegn til tenaratrofi. Sensorisk forventes redusert følelse eller nummenhet i finger 1-3 og mediale halvdel av finger 4. Motorisk er svakhet og muskelatrofi i tommel og pekefinger mulig

-Tinells tegn / test (Hoffmann-Tinell) utløses ved at undersøker banker med sin finger på pasientens karpal tunnel. Testen er positiv dersom symptomer utløses.

-Karpal kompresjonstest regnes for å være den beste av testene og innebærer at undersøker presser forsiktig direkte over karpal tunnelen i 30 sekunder. Positiv test foreligger dersom parestesier, smerte eller andre typiske symptomer rapporteres.

-Phalens tegn / test eller “prayers test” utføres ved at pasienten ekstenderer maksimalt i håndleddene og holder begge håndflatene mot hverandre som i bønn i ett minutt.

-Kvadrat-testen går ut på at disposisjon for karpal tunnel syndrom er økt dersom håndleddets tykkelse delt på bredden er større enn 0,7.

Laboratorieprøver: Det er ingen spesifikke laboratorietester. For å vurdere om en bakenforliggende, assosiert tilstand foreligger, kan følgende prøver være orienterende: CRP, hgb, leukocytter, trombocytter, ASAT, ALAT, kreatinin, kreatin kinase (CK), TSH, fritt T4, HbA1c, revmafaktorer, anti-CCP, ANA og urin-stiks.

Bildediagnostikk

Ultralyd-diagnostikk ved karpal tunnel syndrom. (A) Posisjon av  ultralydhodet på håndleddet i palmar, nøytral posisjon,  fingrene er semi-ekstendert. (B) Tverrsnitt av medianus nerven  i inngangen til karpal tunnelen. Nerven fremstår som en prikket linje og ødematøs. (C) Sagittalplan av medianus-nerven i karpal tunnelen. Hevelse (pil ) og kompresjon (triangel).

Ultralyd kan identifisere oppfyllinger i karpal tunnelen, men også unormal mediannerve med tegn på kompresjon. I tillegg brukes ultralyd ved ev. injeksjon med kortikosteroid (Tai T-w, 2012). Illustrasjon: Zhang L, Rehemutula A, Peng F, Yu C, Wang TB, Chen L – Neural regeneration research (2015). CC BY-NC-SA 3.0

Røntgen av håndledd og fingre gjøres dersom deformitet, fraktur eller usurende artritt mistenkes.

Nevrografi. Elektrofysiologisk undersøkelse av nerveledningen forbi karpal tunellen er vanligvis basis for diagnostisering av karpal tunnel syndrom. Resultatet av nevrografi kan også si noe om alvorlighetsgraden. En kan påvise sensoriske utfall alene eller kombinasjon med motoriske utfall som skiller mildere former for mer alvorlig manifestasjon.

Differensialdiagnoser

Behandling

Non-farmakologisk bør pasienten instrueres i å unngå utløsende årsaker. Det kan innebære tilpasset arbeidssituasjon ved tastatur eller maskin. Enkelte kan ha behov for vektreduksjon og forebyggende trening med øvelser for styrke og utholdenhet i hender. En ergoterapeut kan tilpasse en støtteskinne som avlaster håndleddet om natten over ca. tre uker. Kombinasjon av flere tiltak forventes å ha best effekt.

Medikamenter omfatter en kort kur med NSAIDs eller analgetika. Disse virker symptomatisk lindrende, men påvirker neppe forløpet. Hvis årsaken ikke fjernes, vil disse medikamentene kunne maskere alarmerende symptomer og da virke mot sin hensikt. Steroid-injeksjon kan være nyttig blant annet når kirurgi er helt eller relativt kontraindisert som i svangerskap, men den bør gjøres av trent personell som ofte bruker ultralydveiledede injeksjoner (Marshall S, 2007). Diuretika kan være nyttige dersom det foreligger generell væskeretensjon / ødemer. Gabapentin og pregabalin som brukes ved andre typer nevropati har usikker effekt. Amerikanske ortopediske guidelines peker på at  NSAIDs, diuretika og gabapentin og pregabalin ikke har bedre effekt på forløpet enn placebo (Mooar P, 2018).

Kirurgi. Pasienter som ikke blir bedre av konservativ behandling eller der nevrografi viser alvorlig karpal tunnel syndrom, bør vurderes for kirurgisk behandling. Behandlingen gjøres enten endoskopisk eller åpent. Inngrepet er lite og gjøres vanligvis dagkirurgisk. Det transverse karpale ligamentet eller flexor retinaculum kuttes, og det åpnes for mer plass i karpal kanalen. Mer enn 90% har raskt god effekt. På lengre sikt ses residiv hos ca. en tredjedel av dem som har vært operert (Sevy JO, 2021).

Litteratur

Sevy JO, 2021

Wright AR, 2019

Wippermann J, 2016

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran. All Rights Reserved.

Share This Book