166 Kalsinose, Calcinose, subkutan kalk (REV 080)

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Kjennetegn på kalsinose

Kalsinose palperes subkutant med hard konsistens eller som tannpasta.

Ofte assosiert med systemisk sklerose (begrenset form/CREST) eller dermatomyositt (oftest juvenil form: JDM).

Behandling har ofte begrenset effekt.

Læringsmål REV 080. Revmatolopgen skal ha kunnskap om diagnostikk og behandling av hudmanifestasjoner ved revmatiske sykdommer, herunder legemiddelreaksjoner, maligne sykdommer, psoriasis og erytema nodosum.

ICD-10: L94.2

Definisjon

Systemisk sklerose med Raynauds fenomen, kalsinose (over PIP 4) og patologisk kapillaroskopi.

Kalsinose i huden kjennetegnes ved depoter av kalsium-salter i huden. En kan dele kalsinose inn i fem hovedgrupper (Le C, 2021):

Dystrofisk kalsinose er den vanligste form og ses i assosiasjon med autoimmune revmatiske sykdommer særlig systemisk sklerose/CREST (25%), dermatomyositt (20%) og Juvenil dermatomyositt (44-70%), sjeldnere  MCTD, lupus (SLE) og lupus-pannikulitt, andre autoimmune sykdommer, Ehlers-Danlos syndrom, traumer, infeksjoner, pankreas pannikulitt). En forventer normalt kalsium og fosfor/fosfat serum. Patogenetisk binder fosfat-bindende protein fosfat som medfører kalkinnlagring. Vevsskade ved kalkinnlagring kan sekundært lede til kronisk inflammasjon og vaskulær hypoksi i vevet. Høyt mitokondrielt kalsium og fosfat frigjøres og medfører krystallformasjoner og ytterligere cellenekroser. Immunologisk bidrar tumor nekrose faktor (TNF), IL-6, IL-1B, til dannelse av kalsium salter. Disse består kjemisk av hydroksyapatitt og amorft kalsiumfosfat. Illustrasjon: Marek Chojnowski, Reumatologia. 2017. CC-BY-NC-SA 4.0

Kalsifylaksi (alvorlig tilstand av uklar årsak. Vaskulær kalk og nekroser i hud. Risikofaktorer kronisk nyresvikt og dialyse. Tilstanden klassifiseres som begrenset dersom en ekstremitet eller ett ledd er angrepet, mens diffus form omfatter spredte subkutane og fibrøse strukturer i muskler og sener (Jimenes-Gallo D, 2015)

Idiopatisk kalsinose har ukjent årsak, ingen tidligere skader eller aktuell sykdom. Laboratorieprøver viser normal kalsium og fosfat. Det finnes tre typer idiopatisk kalsinose: 1. Familiær tumor kalsinose: friske, unge pasienter med økt fosforopptak i proksimale nyretubuli. Kalkinnlagring rundt store ledd, subkutant og intramuskulært. 2. Subepidermale kalsifiserte noduli (Winder nodulære kalsinose) debuterer hos barn, noen ganger fra fødsel av. Lokalisasjon er på hodet og ekstremiteter som begrensede, harde, hvit-gule papler. 3. Scrotal kalsinose har kalk-knuter eller større ansamlinger på scrotum Det er omdiskutert om årsaken er noduli eller epidermale cyster som kalsifiserer. Pasientene har vanligvis ingen symptomer, men kløe og uttømming av små mengder kalk kan forekomme.

Iatrogene årsaker er kalsium- eller fosfatholdige infusjoner, venepunktioner. Også tumor lyse syndrom og calcinosis cutis etter organtransplantasjon tilhører denne kategorien

Metastatisk kalsinose. Den vanligste årsaken er kronisk nyresvikt. Metabols kalsinose ses også ved hyperparathyreoidisme, hypervitaminose-D, sarkoidose, melk-alkali syndrom (eksessive inntak av føde eller antacida som inneholder kalsium) og kreft. En finner forhøyede nivåer av kalsium og fosfor/fosfat i serum. Utfelling i vev skjer når nivået blir for høyt.

Symptomer

Lesjonene kan utvikle seg gradvis og være asymptomatiske eller generaliserte og mer alvorlige. Knutene kan variere i form og størrelse og kan medføre redusert fysisk funksjon. Perforasjon av huden kan være spontan, selvpåført eller iatrogen og medfører risiko for infeksjon. Lesjonenes utbredelse og lokalisering kan indikere noe om bakenforliggende sykdom:

Ved systemisk sklerose angripes hud i underarmer, albuer, fingre og knær

Ved dermatomyositt (oftest barn) ses kalsinose ved albuer og knær og i områder som har vært inflammatorisk angrepet av grunnsykdommen.

Lupus (SLE) kan medføre kalkinnlagring i ekstremiteter, glutealt, under lupus-lesjoner og periartikulært.

Periartikulær kalk ses også ved metastatisk kalsifisering.

Ansiktet hos barn kan fremvise subepidermale kalk-knuter ved idiopatisk kalsifisering.

Kalk på steder for tidligere venepunksjoner ses ved iatrogen kalsinose.

Utredning

Laboratorium. Celletellinger (Hgb, leukocytter med differensialtellinger, trombocytter), lever-, nyre,- thyreoidea-funksjonsprøver, elektrolytter med ioniser kalsium og fosfat, PTH (parathyreoidea-hormon), vitamin D, kalsium, fosfat, albumin/protein, CK, LD og ACE (sarkoidose). Urin stiks. Immunologiske prøver kan omfatte ANA og a-DNA og ved positiv ANA gjøres ENA og subgrupper inklusiv myositt spesifikke antistoff. Ved melk-alkali syndrom bestemmes bikarbonat og arteriell PH.

Bildediagnostikk. Konvensjonell røntgen vil vise utbredelsen av kalsinose. Også CT og ultralyd-undersøkelser kan være nyttige. Kalsinose blir ikke særlig godt fremstilt på MR (Reiter N, 2016).

Differensialdiagnose

-Kutan mycetom ( bacterium actinomycetoma  eller sopp (eumycetoma)
-Genitale vorter: human papillomavirus (HPV)
-Milia (keratin-fylte små punktformede cyster på øyelokk eller i munn)
-Molluscum contagiosum (molluscum contagiosum virus, MCV).
-Osteoma cutis etter skader. Nydannelse av benstruktur i huden.
-Xanthomer (kolesterolholdige knuter, ofte hyperkolesterolemi)

Behandling

Effektiv behandling av kalsinose er en utfordring. En rekke non-farmakologiske og medikamentelle tiltak brukes, men effektene er ikke veldig godt dokumentert. Valg av behandling er avhengig av bakenforliggende årsak.

Forebyggende tiltak: Normalisere fosfat, kalsium, parathyreoid hormon og albumin. Skade-forebygging, unngå røking og redusere kuldeeksponering kan være nyttig.

Ikke-medikamentell behandling: Sjokkbølger, hyperbar i trykkammer, karbondioksy-laser behandling eller kirurgisk fjerning. Residiv er imiderltid hyppig, selv om alt er blitt fjernet.

Legemidler: Kalsiumantagonisten diltiazem  (2 mg/kg/d til  4 mg/kg/d) kan bedre perifer blodsirkulasjon. Bisfosfonater (hemmer utskillelse av proinflammatoriske cytokiner i tillegg til å redusere kalsium omsetning og resorsjon. Natrium thiosulfat er brukt fordi substansen øker løseligheten av kalsium. Lokalbehandling med Natrium thiosulfat tilsatt sinkoksid er rapportert med effekt ved ulcerøs dystrofisk kalkinnlagring og i ett tilfelle av lupus-pannikulitt. Intravenøs natrium thiosulfat er forbundet med flere bivirkninger. Små lesjoner kan respondere på warfarin (Marevan), ceftriaxon (cefalosporin-antibiotikum), iv immunglobuliner (Le C, 2021)

Litteratur

Le C, 2021

Jimenes-gallo D, 2015

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book