VASKULITT (REV 034-052)
94 Iskemi i ekstremiteter, nekrose / gangren i fingre eller tær (REV 045, REV 046)
Øyvind Palm
Diagnosekoder ICD-10: I73.9 Uspesifisert perifer iskemi, ICD-10 M31.9 Uspesifiserte vaskulitter; ICD-10 I74.2 emboli og trombose i overekstremiteter
Definisjon. Iskemi omfatter mangel på blod og dermed for lite oksygen til cellene i ekstremiteter, hjernen, abdomen og andre organer. Dette medfører akkumulering av metabolske produkter, skade på cellemembraner og lekkasje av proteolytiske enzymer (den iskemiske kaskade). I ekstremiteter er distale strukturer som fingre og tær mest utsatt. Iskemi der kan utvikle seg til nekroser / gangren (koldbrann). Tilstanden skyldes iskemisk forråtnelse av vev. En skiller mellom tørr nekrose / gangren som er vanligst og fuktig nekrose/gangren som medfører hevelse, væske og illeluktende infeksjon. Fuktig, illeluktende gangren skal raskt vurderes kirurgisk. Iskemisk skade ved vaskulitt, tromboemboli eller aterosklerose kan medføre at åreveggene svekkes. Arterietrykket kan over tid medføre utvikling av aneurismer eller disseksjon i arterieveggen (Simon F, 2018). Akutt iskemi defineres ofte som symptomvarighet mindre enn 14 dager (Fluck F, 2020).
Årsaker. Redusert blodsirkulasjon skyldes oftest en langsom prosess der aterosklerose i arterieveggene langsomt over år reduserer lumen (Fowkes FGR, 2013). Akutt iskemi derimot, skyldes hovedsakelig en av to prosesser: 1) Blant eldre (>65 år) kan mer enn 50% av lumen stenosere før blodsirkulasjon/oksygenering plutselig blir kritisk på grunn av aterosklerose. Disse tilfellene utgjør ca. 85%. 2) Non-aterosklerotiske prosesser er mer sjelden (10-15%), men kan forekomme i alle aldersgrupper. Årsaker er embolier utgående fra hjertet, store arterier eller aneurismer (Simon F, 2018). I tillegg kan stenoser og okklusjoner skyldes annen systemsykdom som vaskulitt eller økt koagulering i blodet med tromboser og embolier. Andre årsaker er kolesterolemboli, endokarditt eller hyperviskositet ved blodsykdommer, væskemangel eller kardial svikt. Raynauds fenomen er en reversibel arteriespasme som forekommer hos ca. 10% av befolkningen og vanligvis ikke medfører sår, ulcerasjoner eller nekrose. Unntak er når Raynauds fenomen er forårsaket av bakenforliggende sykdom som systemisk sklerose, MCTD eller blodsykdom.
Symptomer
Smerter. Iskemi er svært smertefullt, uansett årsak. Initialt øker smertene ved fysisk aktivitet og ved elevasjon av angrepet ekstremitet. Lindring i ro eller ved senket ekstremitet. Ved utvikling av nekroser er smertene konstant sterke.
Klaudikasjon. Typisk klaudikasjon defineres ved iskemiske smerter ved belastning. Det foreligger ubalanse mellom blod/oksygenbehov og tilgang. Symptomene lindres i ro (claudicatio intermittens) (Patel SK, 2023). Årsakene ligger oftest i de store arteriene. Ved kronisk iskemi dannes kollateralårer. Iskemisk smerte i hender eller føtter kan likevel utvikle seg til gangren og tap av fingre eller tær.
Ulcerasjoner over strekksiden av finger- og tå-ledd, samt malleoler er også tegn på iskemi fordi huden med blodårene blir lett avklemt over slike utspring. Ulcerasjoner på fingerpulpa kan etterlate substanstap (pitting scars), slik en ofte ser ves systemisk sklerose.
Kliniske symptomer (de “seks P’er”) ved akutt iskemi i ekstremiteter (Pratt GH, 1954)
| De seks P’er | Symptom | Forklaring |
|---|---|---|
| 1. | Blekhet (Pale) | Blekhet i huden |
| 2. | Smerte (Pain) | Sterk iskemisk smerte |
| 3. | Parestesi | Parestesi i huden som brer seg proksimalt |
| 4. | Pulstap | Fravær av palpabel puls |
| 5. | Paralyse | Økende paralyse av muskler |
| 6. | Utmattelse (Prostration) | Fatigue, sjokk, agitasjon |
Systemisk inflammasjon med forhøyet CRP er ved vaskulitt “alltid” til stede. Utvikling av iskemiske smerter over noen uker er vanlig. Enkelte av sykdommene har typiske biomarkører i blod. Bildediagnostikk og/eller biopsi sikrer diagnosen. Fordi tilstandene ofte utvikler seg langsomt, kan en (angiografisk) typisk se omfattende kollateralkretsløp som overtar mye av blodtilførselen.
Store arterier. Takayasus arteritt medfører systemisk inflammasjon (høy CRP) blant yngre kvinner og symptomer på iskemi i armer, sjeldnere i ben. Dersom en måler forskjell i systolisk blodtrykk mellom høyre og venstre arm på 15 mmHg eller mer, mistenkes stenose eller okklusjon i subclavia-arterier eller arteria brachiocephalicus. I så fall kan puls i radialis-arterier ved håndleddene være fraværende eller svakest i den mest affiserte armen. Ved auskultasjon kan i stenoselyder supraklavikulært og ut mot armen høres i noen tilfeller. Ved stor stenose eller okklusjon proksimalt i venstre subcalvia-arterie kan arteriell tilførsel distalt i armen skje gjennom retrograd sirkulasjon i vertebralis-arterier. Blodtilførselen til hjernen reduseres og svimmelhet eller synkoper oppstå i form av et subclavian steal syndrom. Temporalis arteritt eller non-kranial storkarsvaskulitt (sjelden før 50-60-års alder) angriper store arterier i de fleste tilfeller, men bare langt komne tilfeller medfører tegn på iskemi.
Små- og mellomstore arterier. Utenom proksimal stenose eller okklusjon i subclavia- eller brachialis arterier kan distale, mindre små og mellomstore arterier angripes ved vaskulitt. Typiske sykdommer er granulomatose med polyangiitt (GPA), mikroskopisk polyangiitt (MPA), eosinofil granulomatose med polyangiitt (EGPA) og polyarteritis nodosa (PAN). Disse sykdommene medfører vanligvis gradvis symptomutvikling over noen uker, til forskjell fra akutt iskemi. Imidlertid kan iskemi-skadene bli betydelige, både i fingre og tær. Se også liste over diagnoser nedenfor.
Bindevevssykdommer
Blant systemiske bindevevssykdommer ses digitale ulcera og nekrotiske fingre oftest ved systemisk sklerose, systemisk lupus (SLE), MCTD og antifosfolipid syndrom.
Akutt iskemi med mindre enn 2 ukers sykehistorie kan indikere tromboemboli. Vanligvis unilateral manifestasjon. Distalt i hånd, fingre og i tær, i underarm eller legg ses avblekning og en palperer redusert hudtemperatur. I mangel av kollateraler, oppstår raskt sterke smerter. Sykehistorie med lignende episoder tidligere er ikke uvanlig. Akutt iskemi går ikke over i hvile og bør oppfattes som akutt-situasjon, der fingre og tær kan gå tapt, i noen tilfeller utvikles også livstruende komplikasjoner (Simon F, 2018). Dersom det samtidig ikke foreligger infeksjon (endokarditt, sepsis), malignitet eller myksom forventes CRP i utgangspunktet å være normal eller nær normal. Imidlertid vil iskemi og reperfusjon aktiver inflammatoriske celler, cytokiner og noe stigende CRP. Tromboemboli kan være assosiert med revmatisk sykdom og har da ofte kjent bakenforliggende sykehistorie, inflammasjonstegn i blodprøver og i noen tilfeller foreligger typiske biomarkører som ANA med ENA og subgrupper, lupus antikoagulant, beta-2 GP, kardiolipin antistoff. Andre markører for tromboemboli-risiko kan være genetiske faktorer (slekts-anamnese) som lavt protein C eller protein S, anti-trombin III mangel, faktor V Leiden mutasjon eller protrombin mutasjoner og hyper-homocysteinemi.
Aterosklerose
Aterosklerose den klart vanligste årsaken til iskemi hos eldre. Sykdommen begynner ved at arterienes intima affiseres. Risikofaktorer er høy alder, nikotin, hypertensjon, menn, diabetes, hyperlipidemi, homocysteinemi. I underekstremitetene er klaudikasjon i legger og ikke-palpabel fotpulser karakteristisk, men også iskemiske sår der hunden er komprimer, som over maleoler og MTP-ledd eller nekroser i tær. Smertene kan øke ved elevasjon og lindres nær benet holdes lavt.
Sykdommer med iskemi i ekstremiteter
ANCA-vaskulitt (GPA, MPA, EGPA)
Antifosfolipid syndrom: Primært eller SLE-assosiert
Aterosklerose (se ovenfor): Høy alder, røkere, diabetes, hyperkolesterolemi
Atrieflimmer: Risiko for tromboemboli (dersom ikke adekvat antikoagulert)
Behcets syndrom: Tromboembolier, kan utløses av skade eller kirurgi
Buergers sykdom (Thrombangiitis obliterans): Vennligst se Thrombangiitis obliterans nedenfor på denne listen.
Cannabis: Vasospasme som kan forsterkes av cannabis, men også av snus og tobakk (Goval H, 2017)
Compartment syndrom
Cystisk adventitia sykdom: Cyster i arterieveggen, oftest a. poplitea
Diabetes: Mønkebergs mediasklerose: Affiserer media
Ehlers-Danlos syndrom: Strukturforandringer i arterier som kan lede til distal iskemi.
Ergotamin (migrenemiddel): Misbruk eller overdosering (migrene)
Frostskade
Infeksiøs endokarditt: Ekkokardiografi og blodkulturer
Kalsifylaksi: Deponering av kalsium i karveggen kan gi trombosering og nekrose: Sees ved nyresvikt og forstyrrelser i kalsium-omsetningen.
Kolesterol embolier (Blue toe syndrome): Forhøyet kolesterol, høy alder, oftest menn. Forutgående kirurgisk inngrep eller skade
Kryoglobulinemi: Kryoglobuliner i blodserum, sjekk ANA, hepatitt C- og B, HIV, elektroforese og immunglobuliner. Redusert blodviskositet og immunkomplekser
Kryofibrinogenemi: Kryofibrinogen i plasma. Redusert blodviskositet og immunkomplekser
Kuldeagglutinin syndromet: Redusert blodviskositet
Kokain: Vasospasme med kognitive symptomer, akutt koronararteriesyndrom eller myokardinfarkt, myokarditt, perforasjon av neseskillevegg og rhinitt, abstinenssymptomer, munntørrhet.
Lymfom: Angiotrofisk B-celle lymfom
Malignitet: Malignitet-utredning (andenokarsinom, myelomatose, Waldenstrøms makroglobulinemi). Redusert blodviskositet og immunkomplekser
Marfans syndrom; Strukturforandringer i arterier som kan lede til distal iskemi.
Myelomatose: Redusert blodviskositet og immunkomplekser. Oftest IgG-paraproteinemi, sjeldnere IgA eller IgD
Myksom (atrialt): Kan medføre tromboemboli. Ekkokardiografi, høy SR
Nefrotisk syndrom; Nefritt med betydelig proteintap
Nikotin og snus: Kan medføre vasospasme med redusert gjennomblødning
Ogilvies syndrom: Nekroser relatert til kreft-sykdom (Wright GD, 2019)
Polycytemi (forskjellige årsaker): Redusert blodviskositet
Paroksysmalt finger-hematom: Oftest middelaldrende kvinner, skyldes karruptur. Tilsvarende rupur med blødning kan sees subkonjunktivalt
Post-partum periode
P-piller (østrogenholdige)
Revmatoid artritt: Vaskulitt i små kar medfører små subkutane blødninger og kan være uten behandlingsmessig betydning. Vaskulitt i større kar kan medføre større nekroser og være alvorlig.
Raynauds fenomen; Primær form utgjør 80% av Raynauds og skyldes vasospasme uten bakenforliggende sykdom og disse pasientene utvikler (nesten) aldri digitale ulcerasjoner og nekroser. Neglefold kapillaroskopi forventes å være normal. Sekundær Raynauds (vasospasme og vaskulopati) ved systemisk sklerose, MCTD, SLE og andre sykdommer kan derimot medføre stor skade. Patologiske funn ved neglefold kapillaroskopi forventes.
Systemisk lupus (SLE): Endokarditt (Libman-Sacks). Infeksiøs blant immunsupprimerte. Assosiert med antifosfolipid syndrom. Økt aterosklerose-forekomst i forløpet.
Systemisk sklerose: Sekundært Raynauds fenomen. Iskemiske sår på fingerpulpa (må skilles fra kalsinose/subkutan kalk med sår). Iskemiske nekroser i fingre.
Tibialis anterior syndrom: Nekrose av fremre og laterale legg på grunn av okklusjon av a. tibialis anterior. Gir rødme, hevelse, smerte og drop-foot.
Thrombangiitis obliterans (Burgers sykdom): Unge storrøykere. Distale arterier (bilateral ekstremitetsnekrose, affeksjon av temporal arterien er rapportert, migrerende tromboflebitt.
Thoracic outlet syndrome; kompresjon av brachial pleksus.
Tromboemboli (se ovenfor)
Waldenströms makroglobulinemi; Redusert blodviskositet og immunkomplekser (IgM paraproteinemi).
Differensialdiagnoser
Smerter av andre årsaker kan feiltolkes som iskemi i ekstremiteter. Aktuelle sykdommer omfatter:
Algodystrofi/CRPS, artritt, fibromyalgi, isjas, myositt, nevritt/nevropati, polymyalgia revmatika, spinal stenose, statin-myalgi, Sweets syndrom.
Behandling
Behandlingen er avhengig av grunnsykdommen og utløsende årsak. Behandlings-respons er ofte flere uker. Supplerende smerte-behandling. Ved trombose kan katetertrombektomi være aktuelt, alternativt vurdering på kirurgisk behandling (Fluck F, 2019). Ved vaskulitt og annen bakenforliggende systemsykdom kan behandling av grunnsykdommen være essensielt. Ved aktiv vaskulitt kan således infusjon med metylprednisolon og annen immunsuppresjon være aktuelt (Sanchez-Alamo B, 2023). Støttebehandling med kalsiumblokker, phosphodiesterase 5 hemmer (sildenafil), topisk nitrat (nitroglyserin salve), Ilomedin iv, endotelinreseptor-antagonist (bosentan med flere) vurderes i hvert tilfelle.
