VASKULITT (REV 034-052)

93 Iskemi i abdomen, tarm iskemi (REV 045, REV 046)

Øyvind Palm

Læringsmål REV 045. Revmatologen skal selvstendig kunne gjenkjenne kliniske faresignaler og raskt prioritere riktig utredning og behandling ved akutte og livstruende tilstander hos pasienter med systemisk vaskulitt-sykdom.
Læringsmål REV 046. Revmatologen skal ha god kunnskap om organmanifestasjoner i systemiske vaskulittsykdommer som har betydning for prognose, valg av behandling og samhandling med andre spesialiteter.

Diagnosekoder ICD-10:K 55.1 Kronisk iskemi i tarm. K55.0 Akutt iskemi i tarm

Definisjon

Biopsi-verifisert polyarteritis nodosa (PAN) hos 57 år gammel mann med akutt abdomen. Iskemi i a mesenteria med sekundær tarm-iskemi og ødem i distale tynntarm. Han hadde også purpura på legger, Høye inflammasjonsparametere, leukocytose og proteiner og erytrocytter i urin. Illustrasjon: Asti E, Pogliani L, Tritella S, Bonavina L – International journal of surgery case reports (2015). CC BY-NC-ND 4.0

Abdominal iskemi skyldes mangel på blod og dermed oksygen til cellene i abdominale organer som tarmen, nyrer, milt og lever. Vaskulitt sykdommer som IgA vaskulitt/Henoch-Schönlein, polyarteritis nodosa (PAN), ANCA-vaskulitt og Behcets sykdom kan angripe abdominale kar og forårsake abdominal iskemi. Iskemi oppstår når blodtilførselen blir for sterkt redusert ved stenoser, okklusjoner og embolier. Symptomene er ulike, avhengig av hvilket organ som rammes, men er alltid en alvorlig tilstand som kan være livstruende (Coros O, 2013).

Patogenese

Redusert blodsirkulasjon kan skyldes stenoser og okklusjoner utgående fra arterieveggene (vaskulitt, aterosklerose), men også økt koagulering i blodet med tromboser og embolier. Andre årsaker er kolesterolemboli, endokarditt, hyperviskositet ved blodsykdommer eller alvorlig kardial svikt.

Symptomer

Alle abdominale organer kan angripes av ved at afferente arterier stenoserer, okkluderer, tromboserer eller obstrueres av emboli. Tilstanden kan være asymptomatisk eller medføre ekstrem sterke abdominale smerter, avhengig av innervering av organet, og om tilstanden progredierer langsomt (utvikling av kollateraler) eller akutt. Forløpet kan være forbigående uten å etterlate funksjonsnedsettelse eller utløse en livstruende tilstand.

Tarm-iskemi

Definisjon. Vaskulitt med inflammasjon i tarmens små blodårer kan forårsake intestinal iskemi, ulcerasjoner, nekrose/tarminfarkt eller perforasjon. Trombose i mesenteriale vener (vena mesenterica sup og inf) kan også medføre iskemi. Ventrikkelen og duodenum forsørges av et omfattende kollateralkretsløp som forhindrer iskemi.

Sykdomsårsakene er flere. Arterielle embolier utgjør ca. 50%, hypoperfusjon blant annet ved vaskulitt 20-30%, mesenterial-arterie trombose 15-25% og venøse tromboser ca. 5% (Reinus JF, 1990; Capell MS, 1998). Ved volvulus (tarm-torsjon) kan både arteriell og venøs sirkulasjon stranguleres.  I revmatologisk sammenheng må spesielt vaskulitt, tromboembolier i store og mellom-store arterier og tromboserte aneurismer vurderes. Økt trombose ved enkelte tilstander. De enkelte sykdommer er listet nedenfor. Iskemi oppstår ikke før blodforsyningen er redusert med over 50%. Tidlige symptomer er ofte uspesifikke. Utbredelsen er avhengig av hvilke kar som står for blodforsyningen. Tarmiskemi utvikles ved insuffisient blodtilførsel i tilførende arterier eller stuvning i vener. 

Blodforsyningen til mage/tarm besørges hovedsakelig av tre arterier

  1. Arteria coeliacus forsørger ventrikkelen, første og andre del av duodenum, deler av pankreas, lever og milt.
  2. Arteria mesenterica superior er ansvarlig for blod til nederste del av jejunum, ileum, kolon ascendens og den proksimale tredelen av transversum.
  3. Arteria mesenterica inferior forsørger distale kolon fra distale del av transversum, inklusiv descendens, sigmoid og rektum.

Arteria mesenterica superior angripes oftest, men vaskulitt eller trombose i a. mesenterica inferior ses også. Dette medfører at ileum og jejunum er vanligste affiserte tarmavsnitt (80-85%) (Kim JK, 2001). Rektum angripes sjeldnere.

Symptomer på akutt intestinal iskemi er plutselig abdominale, milde-, moderate- eller sterke smerter. Avføringstrang, oppblåsthet, blod i avføringen, kvalme og oppkast. Eldre pasienter kan bli mentalt forvirret.

Symptomer på kronisk intestinal iskemi omfatter abdominale kramper, stramhet over abdomen, vanligvis innen 30 minutter postprandialt. Symptomene øker gradvis over uker-måneder. Pasientene kan få angst for å spise på grunn av symptomene og vekten faller. Diare, oppblåsthet, kvalme og oppkast (mayoclinic.org).

Utredning av tarmiskemi

Anamnese kan avdekke familiær disposisjon, disponerende faktorer og tidligere tilfeller med lignende symptomer. Spesielt kan en etterspør tegn på kardial sykdom (arytmi), perifer arteriell insuffisiens (aterosklerose), aortakirurgi (kolesterolemboli), dialyse, arvelige eller ervervede thromboemboli sykdommer, vasokonstriktive medikamenter og rusmidler, hypovolemi, inflammasjon og infeksjoner. Nikotin og rusmidler.

Klinisk undersøkelse av abdomen kan indikere om kirurgisk intervensjon haster. Undersøkelse av halskar og distale ekstremiteter kan gi indikasjoner på aterosklerose eller annen kar-sykdom.

Koloskopi kan vise iskemisk kolitt.

Laboratorieprøver tas rutinemessig og omfatter CRP, SR, celletellinger (Hb, leukocytter med diff.telling, trombocytter), lever- LD- amylase/lipase (pankreatitt), nyrefunksjonsprøver (nyreinfarkt), kolesterol og urin-stiks. En kan forvente leukocytose med venstreforskyvning, noen har uspesifikt forhøyet amylase/lipase og LDH. Procalcitonin, D-dimer kan være nyttige i evalueringen og α-glutation S-transferase (α-GST) kan gjenspeile koaguleringsaktivitet og intestinal fatty acid binding protein (I-FABP) mukosa skade (Derikx JP, 2017). Protein C og S, antithrombin III mangel, lupus antikoagulant, kardiolipin-, beta2-glykoprotein (antifosfolipid syndrom) og Faktor V Leiden kan suppleres.

Bildediagnostikk

-Røntgen oversikt abdomen kan avdekke ileus, men er uspesifikk og viser normale forhold hos ca. 25%.

-Ultralyd Doppler kan avdekke okklusjoner og markerte stenoser blant annet ved tromboemboli eller vaskulitt i store kar.

-CT og CT-angiografi (intravenøs kontrast) er ofte mest nyttig blant bildediagnostikken (Menke J, 2010).

-MR er sjelden tilgjengelig på kort varsel.

 

Sykdommer med tarm-iskemi

Aortaaneurisme (abdominalt) eller disseksjon: Aterosklerose, inflammasjon, mykotisk (bakterielt)

Antifosfolipid syndrom; Lupus antikoagulant, kardiolipin- beta2 glykprotein antistoff

Behcets syndrom; Sår i slimhinner kan omfatte tarmen (vanskelig å skille fra Crohns sykdom). Både tarmblødning og perforasjon forekommer. Økt risiko for tromboemboli.

Dialyse (redusert intestinal perfusjon)

EGPA (eosinofil granulomatose med polyangiitt / Churg-Strauss vaskulitt)

Fibromuskulær dysplasi (ikke-inflammatorisk); Vekslende stenoser og aneurismer. Hyppigst i a. renalis, men sees også i karotidene, a. mesenterica og a. iliaca

Henoch-Schönlein Purpura/IgA vaskulitt; IgA-vaskulitt i små kar kan medføre petekkie defekter, smerter og blødninger i tarm. Transmural inflammasjon og perforasjon av tarm er uvanlig.

Infeksjon (venøse tromboser)

Inflammasjon (venøse tromboser, aneurisme-utvikling)

GPA (granulomatose med polyangiitt/ Wegeners granulomatose): Abdominale smerter på grunn av vaskulitt I tarmen /tarmarterier.

Hemolytisk uremisk syndrom (HUS): Små mesenteriale arterier og intramurale vener.

Hyperkoagulasjon (vennligst se trombose nedenfor)

Idiopatisk mesenterial vaskulitt

Perivaskulitt; Kan være del av IgG4 relatert sykdom eller paramalignt.

Polyarteritis Nodosa (PAN): Forårsaker ofte mesenterial vaskulitt med risiko for nekrose i tarmen, nyrene og andre abdominale organer. Ofte dramatisk sykdomsbilde som hyppig medfører behov for akutt kirurgisk behandling. Angiografisk (CT) kan både stenoser, okklusjoner og små aneurismer være karakteristiske funn.

Medikamenter (vasokonstriksjon)

Segmental arteriell mediolyse (SAM): Løsning av media i arterier disponerer for disseksjon og blødning. Oftest i abdominalkar, men er også beskrevet i intrakranielle og koronare kar. Immunsuppressive medikamenter har ingen dokumentert effekt.

Systemisk lupus (SLE): Vaskulitt i tarmen forekommer ved aktiv SLE, såkalt lupus-enteritt og er svært uvanlig ved inaktiv sykdom. Kan være umulig å skille fra andre typer vaskulitt. Tilstanden kan medføre akutt abdomen og behov for kirurgisk behandling. Tromboser ved sekundært antifosfolipid syndrom.

Takayasus arteritt: Mesenterial arterier og tilførende større grener. Ofte hindrer en utvikling av kollateral-kretsløp at det blir akutt iskemi.

Temporalis arteritt og non-kranial storkarsvaskulitt; Uvanlig: Mesenterial arterier og tilførende større grener.

Trombangitis obliterans (Buerger disease)

Volvulus (tarm-torsjon)

Iskemi i lever, milt og nyrer

Lever-iskemi er ekstremt sjelden fordi leveren har god blodtilførsel. Redusert sirkulasjon kan forekomme i  a. hepatica, a. coeliaca og i portvenen.

Milt-iskemi / miltinfarkt kan foreligge ved smerter i venstre side av øvre del av abdomen hos pasient med disponerende faktorer. Slike disposisjoner omfatter vaskulitt, blodsykdommer, hyperkoagulopati, genetiske sykdommer (sigdcelle anemi), malign sykdom, traume eller tromboembolier (vennligst se trombose nedenfor) (Chapman J, 2023). Trombose i miltvenen forekommer også.

Nyre-iskemi: Kliniske funn inkluderer hypertoni og tegn på pre-renal nyresvikt. Ultralyd Doppler kan vise økt sirkulasjonshastighet i stenoserte områder eller okklusjoner. Bilateral affeksjon ses akutt hos ca. en av fem (Eren N, 2018).

Disponerende faktorer for iskemi i nyrer

Trombose (akutt), årsaker:

Differensialdiagnoser

Akutt abdomen

Høyre øvre kvadrant: Divertikulitt. Hepatitt. Kolecystitt, gallesten, kolangitt. Kolitt. Leverabscess. Lungeemboli. Nefrolitiasis. Pneumoni. Pyelonefritt

Epigastriet: Aortadisseksjon. Gastritt. Kolecystitt, gallesten, kolangitt. Myokardinfarkt. Magesår. Pankreatitt. Pankreastumor. Perikarditt. Øsofagitt

Venstre øvre kvadrant: Myokardinfarkt. Perikarditt. Øsofagitt. Gastritt. Magesår. Pankreatitt. Pankreastumor. Nefrolithiasis. Pyelonefritt. Aortadisseksjon

Periumbilikalt: Aortadisseksjon. Appendisitt (tidlig fase). Gastritt. Magesår. Tynntarm-tumor eller obstruksjon. Øsofagitt

Høyre nedre kvadrant: Appendisitt. Divertikulitt. Ekstrauterint svangerskap. IBD (Crohns, ulcerøs kolitt). Irritable tarm syndrom (IBS). Nefrolitiasis..  Ovarialtumor eller torsjon. Pyelonefritt

Alle lokaliseringer: Abstinens (narkotika). Forgiftning med tungmetall. IBD (Crohns, ulcerøs kolitt). Peritonitt (Familiær middelhavsfeber, FMF). Porfyri. Sigdcelle-anemi krise. Tarmobstruksjon/ileus

(Cartwright SL, 2008)

Behandling

Revmatologen samarbeider med aktuell annen spesialist/spesialavdeling i hvert enkelt tilfelle. Det er ofte kirurgisk/gastrokirurgisk avdeling, medisinsk avdeling/gastroenterologi og akuttmedisinsk overvåkning/intensivavdeling ved behov.

Initiale tiltak kan omfatte oksygentilskudd, hemodynamisk stabilisering og elektrolytt-substitusjon ved behov. Blodprodukter (2-4 enheter) kan med fordel reserveres. Bredspektret antibiotika er aktuelt ved tarmiskemi og risiko for perforasjon for å hindre sepsis. Urinblærekateter, nasogastrisk sonde og parenterale opioider kan også være aktuelt.

I neste omgang vurderes om endovaskulær intervensjon eller kirurgisk behandling skal utføres (Amini A, 2023).

Litteratur

Amini A, 2023 (tarmiskemi)

Debus ES, 2011

Di Grezia G, 2017

Passam FH, 2004 (trombose)

License

Share This Book