88 Iskemi i abdomen, tarm iskemi

Øyvind Palm

ICD-10

K 55.1 Kronisk iskemi i tarm

K55.0 Akutt iskemi i tarm

Definisjon

Biopsi-verifisert polyarteritis nodosa (PAN) hos 57 år gammel mann med akutt abdomen. Iskemi i a mesenteria med sekundær tarm-iskemi og ødem i distale tynntarm. Han hadde også purpura på legger, Høye inflammasjonsparametere, leukocytose og proteiner og erytrocytter i urin.

Iskemi omfatter mangel på blod og dermed oksygen til cellene i ekstremiteter, abdominale organer og hjernen. Illustrasjon: Asti E, Pogliani L, Tritella S, Bonavina L – International journal of surgery case reports (2015). CC BY-NC-ND 4.0

Patogenese

Redusert blodsirkulasjon kan skyldes stenoser og okklusjoner utgående fra arterieveggene (vaskulitt, aterosklerose), men også økt koagulering i blodet med tromboser og embolier. Andre årsaker er kolesterolemboli, endokarditt, hyperviskositet ved blodsykdommer eller alvorlig kardial svikt.

Symptomer

Alle abdominale organer kan angripes av ved at afferente arterier stenoserer, okkluderer, tromboserer eller obstrueres av emboli. Tilstanden kan være asymptomatisk eller medføre ekstrem sterke abdominale smerter, avhengig av innervering av organet. Forløpet kan være forbigående uten å etterlate funksjonsnedsettelse eller utløse en livstruende tilstand. Dette er avhengig av om organet som angripes har annen blodtilførsel, hvor raskt iskemi utvikles (kollateraler ved kronisk iskemi) og utbredelsen av skaden.

Iskemi i lever, milt og nyrer

Lever-iskemi er ekstremt sjelden fordi leveren har god blodtilførsel. Redusert sirkulasjon kan forekomme i  a. hepatica, a. coeliaca og i portvenen.

Milt-iskemi / miltinfarkt kan foreligge ved smerter i venstre side av øvre del av abdomen hos pasient med disponerende faktorer. Slike disposisjoner omfatter vaskulitt, blodsykdommer, hyperkoagulopati, genetiske sykdommer (sigdcelle anemi), malign sykdom, traume eller tromboembolier (vennligst se trombose nedenfor) (Chapman J, 2021). Trombose i miltvenen forekommer også.

Nyre-iskemi: Kliniske funn inkluderer hypertoni og tegn på pre-renal nyresvikt. Ultralyd Doppler kan vise økt sirkulasjonshastighet i stenoserte områder eller okklusjoner. Bilateral affeksjon ses akutt hos ca. en av fem (Eren N, 2018).

Disponerende faktorer for iskemi i nyrer

  • Strukturforandringer i arterioler og små arterier: diabetes, høy alder, aterosklerose, kronisk hypertensjon, kronisk nyresykdom, malign hypertensjon/hypertensiv nyrekrise (systemisk sklerose)
  • Medikamenter (hemmer prostaglandin-mediert prostaglandiner): NSAIDs, COX-2 hemmere
  • Vasokonstriksjon i afferente arterioler: Sepsis, hyperkalsemi, hepato-renalt syndrom, medikamenter (ciclosporin, takrolimus) og røntgenkontrastmidler
  • Manglende motstand i efferente arterioler: ACE-hemmere, AT II blokkere
  • Nyrearterie stenoser: vaskulitt i store kar, aterosklerose, fibromuskulær dysplasi)
  • Annet

Tarm-iskemi

Definisjon. Vaskulitt med inflammasjon i tarmens små blodårer kan forårsake intestinal iskemi, ulcerasjoner, nekrose/tarminfarkt eller perforasjon. Trombose i mesenteriale vener (vena mesenterica sup og inf) kan også medføre iskemi. Ventrikkelen og duodenum forsørges av et omfattende kollateralkretsløp som forhindrer iskemi.

Sykdomsårsakene er flere.  Arterielle embolier utgjør ca. 50%, hypoperfusjon blant annet ved vaskulitt 20-30%, mesenterial-arterie trombose 15-25% og venøse tromboser ca. 5% (Reinus JF, 1990; Capell MS, 1998). Ved volvulus (tarm-torsjon) kan både arteriell og venøs sirkulasjon stranguleres.  I revmatologisk sammenheng må spesielt vaskulitt,  tromboembolier i store og mellom-store arterier og tromboserte aneurismer vurderes. Økt trombose ved enkelte tilstander. De enkelte sykdommer er listet nedenfor.

Manifestasjoner. Iskemi oppstår ikke før blodforsyningen er redusert med over 50%. Tidlige symptomer er ofte uspesifikke. Utbredelsen er avhengig av hvilke kar som står for blodforsyningen. Tarmiskemi utvikles ved insuffisient blodtilførsel i tilførende arterier eller stuvning i vener. 

Blodforsyningen til mage/tarm besørges hovedsakelig av tre arterier

  1. Arteria coeliacus forsørger ventrikkelen, første og andre del av duodenum, deler av pankreas, lever og milt.
  2. Arteria mesenterica superior er ansvarlig for blod til nederste del av jejunum, ileum, kolon ascendens og den proksimale tredelen av transversum.
  3. Arteria mesenterica inferior forsørger distale kolon fra distale del av transversum, inklusiv descendens, sigmoid og rektum.

Arteria mesenterica superior angripes oftest, men vaskulitt eller trombose i a. mesenterica inferior ses også. Dette medfører at ileum og jejunum er vanligste affiserte tarmavsnitt (80-85%) (Kim JK, 2001). Rektum angripes sjeldnere.

Redusert arteriell forsyning via mesenterial arteriene er ofte årsak til sterke smerter. Ved gradvis sykdomsutvikling kan postprandial angina abdominalis kan være en del av sykdomsbildet med smerter i fordøyelsen etter matinntak.

Diagnostikk

Anamnese kan avdekke familiær disposisjon, disponerende faktorer og tidligere tilfeller med lignende symptomer.

Klinisk undersøkelse av abdomen kan avdekke om kirurgisk intervensjon haster.

Koloskopi kan avdekke iskemisk kolitt

Bildediagnostikk

  • Røntgen oversikt abdomen kan avdekke ileus, men er uspesifikk og viser normale forhold hos ca. 25%.
  • Ultralyd Doppler kan avdekke okklusjoner og markerte stenoser blant annet ved tromboemboli eller vaskulitt i store kar.
  • CT og CT-angiografi (intravenøs kontrast) er ofte mest nyttig blant bildediagnostikken (Menke J, 2010).
  • MR er sjelden tilgjengelig på kort varsel

Biomarkører. Generelle markører i blod for tarmiskemi er uspesifikke (laktat forhøyet, leukocytose, amylase). Procalcitonin, D-dimer kan være nyttige og α-glutation S-transferase (α-GST) kan gjenspeile koaguleringsaktivitet og intestinal fatty acid binding protein (I-FABP) mukosa skade (Derikx JP, 2017).

Sykdommer med tarm-iskemi

Aortaaneurisme (abdominalt) eller disseksjon

  • Aterosklerose
  • Inflammasjon
  • Mykotisk (bakterielt)

Antifosfolipid syndrom

Behcets syndrom

  • Sår i slimhinner kan omfatte tarmen (vanskelig å skille fra Crohns sykdom)
  • Både tarmblødning og perforasjon forekommer
  • Økt risiko for tromboemboli

Dialyse (redusert intestinal perfusjon)

EGPA (eosinophil granulomatose med polyangiitt / Churg-Strauss vaskulitt)

Fibromuskulær dysplasi (ikke-inflammatorisk)

  • Vekslende stenoser og aneurismer
  • Hyppigst i a. renalis, men sees også i karotidene, a. mesenterica og a. iliaca

Henoch Schönlein Purpura/IgA vaskulitt

  • IgA-vaskulitt i små kar kan medføre petekkiale defekter, smerter og blødninger i tarm.
  • Transmural inflammasjon og perforasjon av tarm er uvanlig.

Infeksjon (venøse tromboser)

Inflammasjon (venøse tromboser, aneurisme-utvikling)

GPA (granulomatose med polyangiitt/ Wegeners granulomatose)

  • Abdominale smerter på grunn av vaskulitt I tarmen /tarmarterier

Hemolytisk uremisk syndrom (HUS)

  • Små mesenteriale arterier og intramurale vener

Hyperkoagulasjon (vennligst se trombose nedenfor)

Idiopatisk mesenterial vaskulitt

Perivaskulitt

Polyarteritis Nodosum (PAN)

  • Forårsaker ofte mesenterial vaskulitt med risiko for nekrose i tarmen, nyrene og andre abdominale organer.
  • Ofte dramatisk sykdomsbilde som hyppig medfører behov for akutt kirurgisk behandling.
  • Angiografisk (CT) kan både stenoser, okklusjoner og små aneurismer være karakteristiske funn.

Medikamenter (vasokonstriksjon)

Segmental arteriell mediolyse (SAM)

  • Løsning av media i arterier disponerer for disseksjon og blødning
  • Oftest i abdominalkar, men er også beskrevet i intrakranielle og koronare kar.
  • Immunsuppressiva har ingen dokumentert effekt.

Systemisk lupus (SLE)

  • Vaskulitt i tarmen forekommer ved aktiv SLE, såkalt lupus-enteritt og er svært uvanlig ved inaktiv sykdom. Kan være umulig å skille fra andre typer vaskulitt. Tilstanden kan medføre akutt abdomen og behov for kirurgisk behandling
  • Tromboser ved sekundært antifosfolipid syndrom

Takayasus arteritt

  • Mesenterial arterier og tilførende større grener

Temporalis arteritt og non-kranial storkarsvaskulitt

  • Uvanlig: Mesenterial arterier og tilførende større grener

Trombangitis obliterans (Buerger disease)

Trombose (akutt)

  • Arteria mesenterica superior er mest utsatt for akutt okklusjon på grunn av tromboemboli på grunn av arteriens relativt store diameter og vinkelen ved avgangen fra aorta.
  • Aterosklerose (kolesterolemboli)
  • Vanligste kilde til tromboemboli er kardiale arytmier (blant annet ved myokarditt og andre revmatiske hjertesykdommer), atrieflimmer av ulike årsaker inklusiv endokarditt (blant annet ved SLE) (Karthik Gnanapandithan, 2020).
  • Sykdom i hjerteklaffer og ventrikulære aneurismer
  • Behcets sykdom (særlig risiko etter skader eller kirurgi)
  • Kirurgi i aorta hos eldre personer (kolesterol-emboli)
  • Leiden mutasjon
  • Lupus erythematosus
  • Polycytemia vera
  • Protein S- eller protein C mangel
  • Svangerskap og post-partum periode
  • Østrogenholdige p-piller

Volvulus (tarm-torsjon)

Differensialdiagnoser

Andre årsaker til abdominal smerte  er listet nedenfor (Cartwright SL, 2008)

Høyre øvre kvadrant

  • Divertikulitt
  • Hepatitt
  • Kolecystitt, gallesten, kolangitt
  • Kolitt
  • Leverabscess,
  • Lungeemboli
  • Nefrolitiasis
  • Pneumoni
  • Pyelonefritt

Epigastriet

  • Aortadisseksjon
  • Gastritt
  • Kolecystitt, gallesten, kolangitt
  • Myokardinfarkt
  • Magesår
  • Pankreatitt
  • Pankreastumor
  • Perikarditt
  • Øsofagitt

Venstre øvre kvadrant

  • Myokardinfarkt
  • Perikarditt
  • Øsofagitt
  • Gastritt
  • Magesår
  • Pankreatitt
  • Pankreastumor
  • Nefrolithiasis
  • Pyelonefritt
  • Aortadisseksjon

Periumbilikalt

  • Aortadisseksjon
  • Appendisitt (tidlig fase)
  • Gastritt
  • Magesår
  • Tynntarm-tumor eller obstruksjon
  • Øsofagitt

Høyre nedre kvadrant

  • Appendisitt
  • Divertikulitt
  • Ekstrauterint svangerskap
  • IBD (Crohns, ulcerøs kolitt)
  • Irritable tarm syndrom (IBS)
  • Nefrolitiasis
  • Ovarialtumor eller torsjon
  • Pyelonefritt

Alle lokaliseringer

Litteratur

Debus ES, 2011

Di Grezia G, 2017

Passam FH, 2004 (trombose)

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book